オバマ政権時代に提案された医療改革

オバマ政権下では、さまざまな医療改革が提案された。主な改革は、費用と補償範囲に関するもので、肥満、慢性疾患の予防と治療、防衛医療または不法行為改革、より良い医療ではなくより多くの医療に報いるインセンティブ、重複した支払いシステム、税制、配給、医師と看護師の不足、介入とホスピス、詐欺、画像技術の使用などが含まれる。

米国議会で可決された最初の改革案は、患者保護および医療費負担適正化法である。この法案は上院で発案され、その後、修正された形で2010年3月21日に下院で可決された（投票結果219対212）。^{[1] [2]}バラク・オバマ大統領は、2010年3月23日にこの改革法案に署名し、法律として成立させた。^[3]ロイターとCNNは、この改革案と施行年をまとめた。^{[4] [5]}

米国の医療制度を改善するために、さまざまな具体的な改革が提案されている。その範囲は、医療技術の利用拡大から、医療保険会社を規制する反トラスト法の改正、医療の配給制への不法行為改革まで多岐にわたる。また、さまざまな総合的な戦略も提案されている。^[9]

医学研究所は2012年9月に、米国の医療費のうち年間約7500億ドルが回避可能または無駄になっていると報告した。これには、不必要なサービス（年間2100億ドル）、非効率的な医療提供（1300億ドル）、過剰な管理コスト（1900億ドル）、高騰した価格（1050億ドル）、予防の失敗（550億ドル）、詐欺（750億ドル）などが含まれる。^[10]

2009年6月の演説で、バラク・オバマ大統領は改革戦略の概要を述べた。彼は、電子記録管理、高額な医療費のかかる病気の予防、肥満の削減、医師のインセンティブを治療の量から質に再焦点を当てること、特定のサービスではなく病気の治療に対する支払いをまとめること、最も費用対効果の高い治療法をより適切に特定して伝えること、そして防衛的医療の削減について言及した。^[11]

オバマ大統領は2009年9月の議会合同会議での演説でさらに自身の計画について説明した。彼の計画には、財政赤字の中立、既存の病状に基づく保険会社の差別禁止、自己負担額の上限設定、個人および中小企業向け保険取引所の創設、個人および中小企業向け税額控除、詐欺、浪費、濫用を特定するための独立委員会、医療過誤改革プロジェクトなどが挙げられている。^{[12] [13]}

2009年11月、当時のOMB長官ピーター・オルザグはインタビューでオバマ政権の戦略の側面について次のように述べた。「[メディケアとメディケイド]のコスト増加を長期的に抑制するためには、情報をデジタル化した新しい医療システムが必要です。その情報を使って何がうまくいっていて何がうまくいっていないのかをより賢く評価し、量よりも質にお金を払いながら予防と健康を奨励するシステムです。」オルザグはまた、医師のチームワークと患者の治療結果に報いる一括支払いとアカウンタブル・ケア・オーガニゼーションを主張した。^[14]

メイヨー・クリニックの社長兼CEOであるデニス・コルテーゼは、改革の取り組みを導くための総合的な戦略を提唱している。彼は、米国には医療制度を再設計する機会があり、改革が必要であるという幅広いコンセンサスがあると主張した。彼は、そのような戦略の4つの「柱」を明確に述べた。^[15]

• 価値に焦点を当てる。価値とは、提供されるサービスの品質とコストの比率であると定義されています。
• インセンティブを価値に合わせて支払い、調整する。
• 全員をカバーする。
• 価値を向上させる主な手段である、長期にわたる医療サービス提供システムの改善のためのメカニズムを確立します。

外科医のアトゥル・ガワンデは、ニューヨーカー誌に寄稿し、医療サービスが患者に提供される方法を指す提供システムと、サービスに対する支払いがどのように処理されるかを指す支払いシステムをさらに区別した。彼は、提供システムの改革はコストを抑制するために重要であるが、支払いシステムの改革（たとえば、支払いを処理するのは政府か民間保険会社か）はそれほど重要ではないにもかかわらず、不釣り合いなほど多くの注目を集めていると主張した。ガワンデは、提供システムの劇的な改善と節約には「少なくとも10年」かかると主張した。彼は、医療の過剰利用に対処する変更、利益ではなく価値へのインセンティブの再焦点化、ベストプラクティスを特定するためのさまざまな医療提供者間の治療費の比較分析を推奨した。彼は、これは反復的で経験的なプロセスであり、「医療提供のための国立研究所」によって管理され、改善の機会を分析して伝えるべきだと主張した。^[16]

2007 年 12 月にCommonwealth Fundが発表した報告書では、15 の連邦政策オプションを検討し、これらを総合すると、今後 10 年間で医療費の増加を 1.5 兆ドル削減できる可能性があると結論付けています。これらのオプションには、医療情報技術の利用拡大、医療上の意思決定を改善するための研究とインセンティブ、喫煙と肥満の削減、効率化を促進するための医療提供者への支払い改革、健康保険料に対する連邦税免除の制限、メディケア アドバンテージ プランのベンチマーク レートの再設定や保健福祉省による薬価交渉の許可など、いくつかの市場変更の改革が含まれています。著者らは、これらの変更とユニバーサル カバレッジの実施を組み合わせた効果に基づいてモデル化を行いました。著者らは、医療費を抑制するための特効薬はなく、意味のある進歩を達成するには多面的なアプローチが必要であると結論付けています。^[17]

2010年2月、オバマ大統領は、その時点で可決されていた法案を修正し、改革案を更新した。^[18]

2010年の米国の医療費はGDPの17.6%を占め、2009年（17.7%）よりわずかに減少したが、OECDの中では圧倒的に高い割合であり、OECD平均の9.5%より8パーセントポイントも高い。米国に続くのはオランダ（GDPの12.0%）、フランスとドイツ（ともにGDPの11.6%）である。米国は2010年に一人当たり8,233ドルを医療費に費やしており、これはOECD平均の3,268ドル（購買力平価調整済み）の2.5倍である。米国に続くのはノルウェーとスイスで、一人当たり5,250ドル以上を費やしている。米国人の支出は、フランス、スウェーデン、英国などの比較的裕福なヨーロッパ諸国の2倍以上である。^{[19] [20]}

2010年と2011年は年間コスト増加率が鈍化した。その原因については、不況による医師の診察の遅れから、保険料の抑制や建物や設備への支出削減といった長期的な傾向まで、さまざまな議論がある。^[21]

メディケア・メディケイドサービスセンターは2013年に、年間医療費の増加率は2002年以降低下していると報告した。しかし、一人当たりのコストは上昇し続けている。一人当たりのコスト増加率は2000年以降、毎年平均5.4%となっている。GDPに対するコストは2000年の13.8%から2009年には17.9%に上昇したが、2010年と2011年もそのレベルにとどまった。^[22]

年間増加率の低下を説明しようとした研究はいくつかある。その理由としては、次のようなものがある。

• 2008年から2012年の不況により失業率が上昇し、消費者の医療サービス購入能力が制限された。
• 自己負担額の増加;
• 自己負担額（保険が請求をカバーする前に支払う金額）が急激に上昇した。労働者は医療費のより大きな部分を自己負担しなければならず、一般的に支出を減らすことを余儀なくされている。
• 雇用主が提供する健康保険に加入している労働者のうち、自己負担額を必要とするプランに加入している労働者の割合は、2006年の約半分から2012年には約4分の3に増加しました。^{[23] [24]}

医療費の増加も賃金停滞の一因となっている。企業は賃金ではなく福利厚生にお金を払っているからだ。ブルームバーグは2013年1月に次のように報じた。「医療経済学者の間で共通認識があるとすれば、それは雇用主が提供する医療給付は賃金から支払われるということだ。医療保険がもっと安ければ、あるいはほとんどの人が仕事で医療保険に加入するのではなく自分で医療保険を購入するように市場が構築されていれば、人々の給与は上がり、昇給も高くなるだろう。」^[25]

オバマ大統領は、メディケアの払い戻し政策やその他の改革について勧告を行う「独立メディケア諮問委員会」（IMAC）の設置を提案した。比較効果研究は、IMACが使用する多くのツールの1つとなる。IMACのコンセプトは、OMB長官ピーター・オルザグが要約したように、数人の著名な医療政策専門家からの書簡で支持された。^[26]

IMAC 提案に対する彼らの支持は、ほとんどの真面目な医療アナリストが以前から認識していたことを強調するものである。つまり、量よりも質を重視する医療システムへの移行には継続的な努力が必要であり、法制化の主要目的は、時間の経過とともにそのような変化を促進する構造 (IMAC など) を導入することであるべきだということである。そして結局のところ、医療市場が進化する中で長期的に医療費を抑制するのに役立つ構造がなければ、財政政策で私たちが行う他のことは何の意味も持たない。なぜなら、最終的には医療費の上昇が連邦予算を圧倒することになるからだ。

メイヨー・クリニックのCEOであるデニス・コルテセ博士と外科医兼作家のアトゥル・ガワンデは、このような委員会が医療提供システムの改革と価値の向上に不可欠であると主張している。ワシントン・ポストのコラムニスト、デビッド・イグナティウスも、オバマ大統領が改革の取り組みを推進する上でコルテセのような人物をより積極的な役割に就かせるよう推奨している。^[27]

過剰利用とは、患者が医師を過剰に利用すること、または医師が特定の症状を効果的に治療するために必要な検査やサービスを過剰に注文することを指します。特定の病状に対して、費用は大きく異なるものの、統計的な結果の違いがない複数の治療法が利用できる場合があります。このようなシナリオでは、比較効果研究を通じて、治療の質を維持または向上させながら、費用を大幅に削減する機会が提供されます。経済学者のピーター A. ダイアモンドと議会予算局(CBO) が引用した研究によると、米国の 1 人あたりの医療費も地域や医療センターによって大きく異なり、結果に統計的な違いはほとんどないかまったくありません。^[28] 比較効果研究により、大幅な費用削減が可能であることが示されています。元OMB長官のピーター オルザグは次のように述べています。「高コストおよび中コスト地域の支出を低コスト地域のレベルまで削減できれば、健康の結果に悪影響を与えることなく、メディケアの費用の約 30% を節約できます。」^[16]

ガワンデ氏は、オバマケアには、長期的にはコストと品質に大きな影響を与える可能性のあるさまざまなパイロット プログラムが含まれているが、これらは CBO のコスト見積もりには考慮されていないと書いている。同氏は、これらのパイロット プログラムは、医療過誤/不法行為改革を除き、医療専門家が提唱するほぼすべてのアイデアを網羅していると述べた。同氏は、米国が農業のコスト問題に直面し、1900 年には世帯可処分所得のほぼ 40% が食品コストに吸収されたと説明した。中央監視委員会 (USDA) と多くのパイロット プログラムにより、米国は食品生産の生産性を大幅に向上させ、時間の経過とともにこれらのコストを削減することができた。同氏は次のように書いている。

メディケアとメディケイドは現在、結果にかかわらず医師に同額を支払っている。しかし、低コストで高品質の医療を提供する医師への支払いを増やし、高コストで低品質の医療を提供する医師への支払いを減らすパイロットプログラムがある。心不全、肺炎、手術後の患者の結果を改善した病院にボーナスを支払うプログラムがある。医療従事者による感染率が高い施設に金銭的な罰則を課すプログラムもある。さらに別のプログラムでは、在宅医療とリハビリテーション医療の質に応じて調整された罰則と報酬のシステムをテストする。他の実験では、医療を出来高払いから完全に移行しようとする。一括支払い条項では、たとえば手術に関連するすべての外来および入院サービスに対して、医療チームに30日分の料金を1つだけ支払う。これにより、医療を円滑にし、合併症を減らすために協力するインセンティブが臨床医に与えられる。あるパイロットでは、さらに踏み込んで、臨床医が「アカウンタブル・ケア組織」に結集し、予防を含む患者のニーズすべてに責任を持つように促し、手術を必要とする患者をそもそも減らす。これらのグループは、品質とサービスの基準を満たしている限り、生み出した節約の一部を保持することが許可される。法案には、システムの他の部分の変更案も盛り込まれている。一部の条項では、たとえば、臨床医の事務負担を軽減するために、保険会社に保険償還用の単一の標準フォームを作成することを義務付けるなど、行政改革を通じて効率性を改善しようとしている。さまざまな種類のコミュニティ・ウェルネス・プログラムのテストもある。この法案では、治療の失敗が減ればコストが下がるはずなので、既存の治療法を互いに比較してテストする比較効果研究に資金を提供する景気刺激策プログラムも継続される。^[29]

予防医療（定期的な医師の診察など）の利用を増やすことは、医療費を削減する方法の 1 つです。ユニバーサル ヘルスケア提案の公式予算スコアでは、その節約の大部分は無保険者への予防医療の提供から得られるとされています。^[30]予防医療を含むユニバーサル ヘルスケアを提供しているカナダの医師は、適切な予防医療措置を増やし、不適切な予防医療措置を減らすだけで、総医療費を 40% 削減できることを発見しました。^[31]ステージ 4で診断された無保険の癌患者 1 人は、数か月で 50 万ドル以上の入院費を負担することになり、これは他のすべての医療消費者が負担しなければなりません。一方、ステージ 1 で予防スクリーニングを受けて同じ診断を受けた場合は、費用ははるかに少なくて済みます。^[32]しかし、予防医療は通常、決して病気にならない多くの人々に提供され、病気になったであろう人々にとっては、余命中の医療費によって部分的に相殺されます。^[33]

肥満や太りすぎの症状を予防することは、コストを削減する大きな機会となります。米国疾病予防管理センターは、1998 年の医療費の約 9% が太りすぎと肥満に起因しており、2002 年のドル換算で 926 億ドルに上ると報告しています。これらの費用のほぼ半分は、メディケアまたはメディケイドを通じて政府によって支払われました。^[34]しかし、2008 年までに CDC はこれらの費用がほぼ 2 倍の 1,470 億ドルに増加したと推定しています。^[35] CDC は、肥満が原因で発生する可能性の高い、一連の高額な症状を特定しました。^[36] CDC は、健康的な食品や飲料をより入手しやすくすること、健康的な食品の選択を支援すること、子供たちにもっと活動的になるように奨励すること、身体活動を支援する安全なコミュニティを作ることなど、肥満と太りすぎを防ぐための一連の戦略を発表しました。^{[37] [38]} 2007年の米国成人の25.6%が肥満と推定され、2005年には23.9%であった。州別肥満率は18.7%から30%の範囲であった。肥満率は男女でほぼ同等であった。^{[39]健康的な行動を促すインセンティブを与えるために、いわゆる「}肥満税」を提案する者もいる。これは、肥満の一因となると考えられる製品（ソフトドリンクなど）に課税するか、^[40]日本のように体格に基づいて個人に課税するかのいずれかである。^[41] 2010年10月に発表された研究でも同様の費用推定が示されており、米国の医療費の約17%に相当する1680億ドルである。これは肥満者1人当たり推定2400ドルである。この研究はコーネル大学とエモリー大学の研究者によって実施された。^[42]

しかし、年間の費用とは対照的に、生涯の費用は、長生きする健康な人々の間で最も高くなる可能性がある。オランダのある研究は、「56歳までは、年間医療費は肥満者のほうが高く、健康な生活を送っている人々では最も低かった。年齢が上がると、年間の費用が最も高くなったのは喫煙者グループだった。しかし、平均寿命の違い（20歳での平均寿命は、健康な生活を送っているグループと比較して、肥満者グループでは5年、喫煙者グループでは8年短い）により、生涯の総医療費は健康な生活を送っている人々で最も高く、喫煙者では最も低く、肥満者では中間であった」と指摘している。^[43]

2012年4月、9つの医師グループが、一般的に使用されているが患者に効果が証明されていない、または実際には有害である可能性のある45の検査を特定しました。これは、2010年にこの勧告を発表したハワード・ブロディ博士の要請により行われました。9つのグループ（医学会）は、専門委員会による医学文献の数か月にわたる分析とレビューを経て、リストを作成しました。ニューヨークタイムズの編集委員会は、「不必要な治療を排除することは配給ではありません。それは健全な医療と健全な経済です」と書いています。^[44]

2012年7月の提案では、医療サービスの消費者は常に「リスクを負う」べきであり、提供されるサービスが増えるほどコストが上昇すると主張した。^[45]

CBO は 2005 年 5 月に次のように報告しています。「メディケアの支出は極めて集中しており、少数の受給者がメディケア プログラムの年間支出の大部分を占めています。2001 年には、メディケアの出来高払い (FFS) 部門に加入した受給者のうち最も費用のかかる 5 % が総支出の 43 % を占め、最も費用のかかる 25 % が支出の 85 % を占めました。これらの費用の高い受給者は、支出額の下位 75 % の受給者と比較して、年齢がやや高く、冠動脈疾患や糖尿病などの慢性疾患を患う可能性が高く、特定の年に死亡する可能性が高くなります。」 ^[46]このような集中により、主要な病気と治療方法に焦点を絞る機会が生まれます。ピーター・オルザグは2011年5月に次のように書いている。「実際のところ、将来の医療費を抑制するにはさまざまなアプローチが必要だが、特に医療提供者が患者やベストプラクティスについて持つ情報の改善、そして医療提供者が特に高額なケースでより良い医療を提供するために与えられるインセンティブの向上を意味するだろう。」^[47]

ポール・ライアン下院議員（共和党）は、一連の予算改革である「アメリカの将来へのロードマップ」を提案した。2010年1月の計画には、メディケアをバウチャー制度に移行することが含まれている。つまり、個人はバウチャーを受け取り、民間市場で健康保険を購入することができる。これは、退職間近の人や現在メディケアに加入している人には影響しない。 ^[48]計画の影響をまとめた一連のグラフや図表が含まれている。^[49]経済学者は、計画の特定の特徴を賞賛するとともに批判している。^{[50] [51]} CBOも法案に部分的に点数を付けた。^[52]

メディケイド受給者には、税額控除や民間保険を購入するための補助金が提供され、プログラムに留まるインセンティブが減少する可能性がある。^[45]

保守派の中には、保険や免許に関する州の独占を解体し、消費者が他の州で認可された健康保険を購入できるようにするなどの自由市場改革を主張する者もいる。^{[53] [54]}

GAOは2002 年に (2000 年のデータを使用して) 州市場における保険競争に関する次の統計を報告しました。「州ごとの小規模グループ市場における認可保険会社の中央値は 28 社で、ハワイの 4 社からインディアナの 77 社までの範囲でした。最大手の保険会社の市場シェアの中央値は約 33 パーセントで、テキサス州の約 14 パーセントからノースダコタの約 89 パーセントまでの範囲でした。5 大保険会社を合わせると、情報を提供した 34 州のうち 19 州で市場の 4 分の 3 以上を占め、7 州では 90 パーセント以上を占めました。情報を提供した 37 州のうち 25 州では、小規模グループ市場で健康保険を提供する最大の保険会社として Blue Cross and Blue Shield (BCBS) 保険会社を特定し、残りの 12 州のうち 1 州を除くすべての州で、BCBS 保険会社が最大 5 社に含まれていました。情報を提供した 34 州におけるすべての BCBS 保険会社の市場シェアの中央値は約 100 社でした。 34％で、バーモント州の約3％からノースダコタ州の約89％までの範囲です。これらの州のうち9州では、BCBSキャリアが市場の半分以上を占めています。」^[55]

GAOは2008 年に (主に 2007 年のデータを使用して) 次の統計を報告しました。「小グループ市場における州ごとの認可保険会社数の中央値は 27 社でした。小グループ市場における最大保険会社の市場シェアの中央値は約 47 パーセントで、アリゾナ州の約 21 パーセントからアラバマ州の約 96 パーセントまでの範囲でした。市場シェア情報を提供している 39 州のうち 31 州では、トップ保険会社の市場シェアは 3 分の 1 以上でした。小グループ市場における最大 5 社の保険会社を合わせると、この情報を提供している 39 州のうち 34 州では市場の 4 分の 3 以上を占め、これらの州のうち 23 州では 90 パーセント以上を占めていました。トップ保険会社に関する情報を提供している 44 州のうち 36 州では、Blue Cross and Blue Shield (BCBS) 保険会社が最大保険会社であると特定され、残りの 8 州のうち 1 州を除くすべての州では、BCBS 保険会社が最大 5 社の保険会社に含まれていました。市場シェアの中央値は38州のBCBSキャリアのうち、この情報を提供したキャリアの割合は約51％で、バーモント州とウィスコンシン州では5％未満、アラバマ州とノースダコタ州では90％を超えています...2008年にこの情報を報告した38州のBCBSキャリア全体の市場シェアの中央値は約51％で、2005年には44％、2002年には34％でした。" ^[56]

経済学者ポール・クルーグマンは、州間の競争を認めれば「底辺への競争」が生まれ、「最も規制の弱い州、例えば、家庭内暴力の被害者への保険適用を拒否する州が、国全体の基準を設定することになる。その結果、苦しむ人々が苦しむことになり、持病を持つアメリカ人の生活はさらに困難になるだろう」と主張した。^[57]

批評家は、医療制度には高額な費用がかかる行動を促すいくつかのインセンティブがあると主張している。そのうちの2つは以下の通りである。^[58]

1. 医師は通常、給与ではなく、提供したサービスに対して報酬を受け取ります。これにより、提供される治療費を増額する経済的インセンティブが生まれます。
2. 完全な保険に加入している患者には、選択肢の中から選択する際にコストを最小限に抑える経済的インセンティブがありません。全体的な影響は、全員の保険料の増加です。

ガワンデ氏は次のように主張した。「患者の治療に関わるすべてのこと、すべての人に対して個別に支払いを行う私たちの出来高払い制度は、間違ったインセンティブを与えている。正しいことよりも多くのことをすることに報酬を与え、書類作業と重複した作業を増やし、臨床医が協力して最善の結果を得ることを妨げている。」^[59]

ガワンデは、ある外科医の言葉を引用した。「医者が医者をやめてビジネスマンになったとき、私たちは間違った方向に進んでしまった」。ガワンデは、医療費の高い地域で医師が使っていたさまざまな収益増加策や利益ベースのインセンティブが、医療費の過剰利用を引き起こした可能性があると指摘した。彼はこれを、給与制の医師やその他の手法を使って価値に報いる低コスト地域と対比し、これを「アメリカ医療の魂をめぐる戦い」と呼んだ。^[16]

選択肢の1つは、医療提供者の統合されたシリーズが、個々のサービスごとに料金を請求するのではなく、ネットワークに参加するために患者にプレミアムまたは定額料金を請求することです。これにより、医師のインセンティブは、より多くのサービスを注文することから、問題を効率的に解決すること（つまり、より多くのケアからより費用効率の高いケア）へと変わります。プロバイダーネットワークは、壊滅的な（非常に高額な）ケースのために保険を購入することもします。^[60]

批評家は、医療過誤のコスト（例えば、保険や訴訟）は大きく、不法行為改革を通じて対処されるべきだと主張している。^[61]

これらの費用がいくらになるかは議論の余地がある。フィリップ・ハワードは、医療過誤訴訟が医療費の大きな要因であると主張した。^[62] 2005年の調査では、費用は約0.2％と推定され、2009年には保険会社ウェルポイント社が「賠償責任が保険料を左右することはない」と述べた。^[63] 2006年の調査では、米国の神経科医はドイツの神経科医よりも、理論的な臨床状況でより多くの検査を命じていることが判明した。米国の臨床医は訴訟を恐れる傾向があり、これは米国の教育プログラムでより頻繁に報告される防御戦略の指導によるものかもしれない。^[64]直接費用と間接費用の両方を数えると、他の調査では、医療過誤の総費用は米国の医療費全体の5％から10％に「関連している」と推定されている。^[63]

2004年の議会予算局の報告書では、医療過誤のコストは米国の医療費の2%を占めており、「大幅な削減」でも医療費の増加を抑えることはほとんどできないとしている。^[63] 2009年の議会予算局の報告書では、医療過誤訴訟を制限することで10年間で約540億ドルを節約できると推定されている。陪審員による懲罰的損害賠償の上限を50万ドル、苦痛と苦しみの損害賠償の上限を25万ドルとする不法行為改革パッケージは、賠償責任保険料を約10%引き下げるだろう。^[65]

2009年8月、医師で元民主党全国委員会委員長のハワード・ディーンは、当時審議中だった議会の医療改革法案から不法行為法改革が除外された理由を次のように説明した。「このような非常に巨大な法案を可決しようとする場合、盛り込む内容が多ければ多いほど、敵を作ることになりますよね？…そして、不法行為法改革が法案に含まれていない理由は、法案を書いた人々が、彼らが引き受けていた他のすべての人に加えて、訴訟弁護士も引き受けたくなかったからです。それが明白で単純な真実です。」^{[66] [67]}

不法行為法の改革が成功しても、総賠償額は下がらないかもしれないと主張する者もいる。例えば、現在の成功報酬制度では、訴訟は高額訴訟に偏り、功績のある小規模訴訟は無視されている。訴訟を功績にもっと近づければ、少額賠償額が増え、高額賠償額の減少を相殺してしまうかもしれない。^[68] ニューヨークの調査では、病院の過失のうち、訴訟に至ったのはわずか1.5%だった。さらに、CBOは「医療従事者は、賠償責任保険に加入しているため、自身の医療過誤リスクの経済的負担に晒されることは少なく、その保険料は個々の医療従事者の記録や診療スタイルではなく、場所や医療の専門分野などのより一般的な要因を反映している」と指摘している。^[69] 総賠償額は医師が支払う医療過誤保険料に比べて小さいことから、医療過誤保険を改革するための代替メカニズムが提案されている。^[70]

2004年、CBOはジョージ・W・ブッシュ政権と議会議員らが提案した医療過誤賠償金の制限について調査し、「現在までに得られた証拠は、医療過誤賠償金の制限が経済効率にプラスまたはマイナスの大きな影響を及ぼすという強い根拠にはならない」と結論付けた。^[69] 経験的データと報告によると、医療費が最も高い州のいくつかは、すでに不法行為法の改革によって医療過誤保険料と訴訟が大幅に減少した州にある。不必要で有害な処置は、むしろ「患者のニーズよりも収益を最大化しようとすることが多い」システムによって引き起こされている。^{[71] [72] [73]}

提案されている選択肢の 1 つに、陪審制度ではなく専門医療裁判所がある。このような裁判所は他の分野に存在する。行政医療裁判所では、専門の裁判官が最善の医療慣行に基づいて事件を裁定し、上訴医療裁判所に上訴できる意見書を作成する。また、病院による完全な情報開示が義務付けられ、すべての事実が医療システムにフィードバックされ、医療従事者がミスから学ぶことになる。^[74]このようなアプローチは、法廷弁護士のロビイストによって反対されている。^[60]

米国は医師と看護師の不足に直面しており、高齢化が進むにつれて状況は悪化すると予想されており、これらのサービスの価格が上昇する可能性がある。ワシントンポスト紙に寄稿した心臓専門医アーサー・フェルドマンは、米国が「深刻な」医師不足に直面しており、2010年までに一般外科医が1,300人不足すると推定されることを示すさまざまな研究を引用した。^[75]

アメリカ家庭医学会は、2020年までにプライマリケア医（家庭医療、内科、小児科、産婦人科を含む）が4万人不足すると予測している。プライマリケア専門医を選択する医学生の数は、1997年以来52％減少している。現在、プライマリケアを職業として選択する医学部卒業生はわずか2％である。上院の医療法案の修正案には、プライマリケア医学と一般外科を対象とした2,000の新しい研修医研修枠を創出するために、10年間で20億ドルの資金が含まれている。フォーブス誌に寄稿したある医師は、これは「せいぜい小さな絆創膏」であり、卒業後のローンの全額返済と職の保証を主張している。^[76]

2011年5月、医師たちはニューヨークタイムズの論説記事で、医師は医学部を卒業する際に平均15万5000ドルの借金を抱えており、80％以上が何らかの借金を抱えていると述べた。このため、一部の医師はプライマリケアではなく、より給与の高い専門医に転向する。専門医として、彼らはより高価な治療を処方する。医学部を無料にするには年間約25億ドルが必要で、執筆者たちはこれを年間医療費の1000分の1と見積もった。彼らの見解では、医学部を無料にすれば、医師不足の解消に役立つだろう。^[77]

2002年のアメリカの人口1000人あたりの医師数は2.3人で、52位だった。ドイツとフランスは約3.4人で、上位25位にランクインした。 ^[78] 2008年のOECD平均は人口1000人あたり3.1人だったが、アメリカは2.4人だった。^[79]

アメリカ看護大学協会は、アメリカの高齢化に伴い、2025年までに正看護師不足が23万人に達すると推定する研究を引用し、2007年には13万5千人以上の空き職があったとしている。需要に応えるには、毎年さらに30％多くの看護師が卒業する必要がある。プライスウォーターハウスの研究では、看護師不足に対処するためのいくつかの戦略が提案されており、官民パートナーシップの強化、看護学生と教育者への連邦および州レベルの助成金、健康的な職場環境の創出、トレーニングツールとしてのテクノロジーの使用、プライマリケア提供者としての利用が増えていることを踏まえた上級実践看護師のより柔軟な役割の設計などが含まれている。^[80]

ニューズウィーク誌は次のように書いている。「最近、政策立案者の中には、かかりつけ医を持つ代わりに、もっと多くの人々、特に単純な医療ニーズを持つ若くて健康な患者は、日常的なケアを提供し、より複雑な問題が生じたときには医師に任せる看護師や医師助手を雇うべきだと主張する者もいる。『血圧を測り、脈を測るだけなら、医師に診てもらう必要はまったくないし、看護師に診てもらう必要もないかもしれない』とマサチューセッツ州バーリントンのレイヒー・クリニックの社長兼最高経営責任者、デビッド・バレット氏は言う。『2年間の学位を持つ軍曹で、優れたかかりつけ医を提供できる者もいる。かかりつけ医全員に医師の資格を強制する理由は絶対にない』」 ^[81]

議会予算局は保険料の課税が行動にどのような影響を与えるかについて次のように述べている。^[82]

医療の非効率性を永続させる要因の 1 つは、健康保険、特に雇用ベースの健康保険の費用と誰がその費用を負担するかについての明確さの欠如です。雇用ベースの健康保険に対する雇用主の支払いと、その保険に対する従業員のほぼすべての支払いは、個人の所得税と給与税から除外されます。理論と証拠の両方から、労働者は最終的に手取り収入の減少によって雇用ベースの保険を賄うことが示唆されていますが、その費用は多くの労働者にとって明らかではありません...透明性が高まり、労働者が雇用主の拠出金のために収入がどれだけ削減され、その拠出金が何に支払われているかがわかれば、コスト意識に幅広い変化が生じ、需要が変化する可能性があります。

ピーター・シンガーはニューヨークタイムズ紙に、保険料を報酬から除外することは民間保険業界にとって2000億ドルの補助金に相当し、それがなければ民間保険業界はおそらく存在し得ないだろうと書いた。^[83] 2009年11月、エコノミスト誌は、雇用主が提供する健康保険（現在は非課税）に課税すると、連邦税収が年間2150億ドル増加すると推定した。^[84]

雇用主が提供する健康保険は、上限のない税制優遇を受ける。OECDによると、それは「より手厚い保険プラン、特に自己負担の少ないプランの購入を促し、モラルハザードを悪化させる」という。^[85]消費者は医療サービスへの自由なアクセスを望んでいる。また、自己負担よりも保険や税金で支払うことを好む。この2つのニーズは、医療のコスト効率の課題を生み出している。^[86]いくつかの研究では、医療の資金調達のタイプとコスト抑制の間には、一貫した体系的な関係は見つかっていない。^[87]

高額な「キャデラック」保険プランに「物品税」を課すことを提案する者もいる。 ^{[88] [89] 2009年12月に}Health Affairs誌 に掲載された調査によると、高額な健康保険プランは加入者に異常に豊富な給付を提供していない。研究者らは、雇用主が後援する健康保険プランの家族保険の費用の変動のうち、給付の保険数理価値の差に起因するのはわずか3.7%であることを発見した。変動のわずか6.1%が給付設計とプランタイプ（PPO、HMOなど）の組み合わせに起因する。雇用主の業界と医療費の地域的変動は変動の一部を説明するが、大部分は説明できない。研究者らは「…アナリストは高額プランをキャデラックプランと同一視すべきではない…適切な調整がなければ、単純な上限は現在の不平等を改善するどころか悪化させる可能性がある」と結論付けている^[90]。

保険料税の補助金で個人が健康保険を購入するのを支援することも、加入率を上げる方法として提案されている。調査では、個人健康保険市場の消費者は価格に敏感であることが確認されている。価格に対する敏感さは人口サブグループによって異なり、一般的に若年層や低所得者層で高いようだ。しかし、調査では補助金だけでは米国の無保険者問題を解決できない可能性も示唆されている^{[91] [92]。}

会計検査院は、メディケアが不適切な支払いを受けやすいことから、同制度を「高リスク」の政府プログラムに挙げている。^{[93] [94] [95]}メディケアの詐欺または「不適切な支払い」の推定値はさまざまである。行政管理予算局は、2009 会計年度中にメディケア (240 億ドル)、メディケイド (180 億ドル)、メディケイド アドバンテージ (120 億ドル) に 540 億ドルの「不適切な支払い」が行われたと報告している。これは、これらのカテゴリに費やされた 5,730 億ドルの 9.4% にあたる。^[96]会計検査院は 2000 年に、「保健福祉省の監察総監室は、1999 会計年度に処理されたメディケアの実費請求支払いのうち 135 億ドルが、不注意による誤りから完全な詐欺や濫用まで、さまざまな理由で不適切に支払われた可能性があると報告した」と報告している。^[97]メディケア請求の 5% 未満が監査されている。^[98] CBOは2014年10月に、政府プログラムに関連する医療詐欺を定量化することは困難であると報告した。CBOは次のように報告した。「HHSによると、2009年以来、HEATメディケアタスクフォースは、メディケアプログラムに55億ドル以上の虚偽請求をした1,700人以上の被告に対して刑事および民事訴訟を起こしている。」しかし、虚偽請求は詐欺の部分的な尺度であり、その多くは検出されない。^[99]

CBS ニュースによると、メディケア詐欺は毎年メディケアの支払いに推定 600 億ドルをもたらし、「アメリカで最も儲かる犯罪の 1 つになっている」とのことです。^[100]犯罪者は偽の会社を設立し、正当なメディケア患者に提供した不正なサービスに対してメディケアに請求書を送りますが、患者はサービスを受けることはありません。これらの費用は、メディケア カード所有者に提供されるメディケア明細書に記載されます。このプログラムは 10 億件を超える請求を通じて年間 4,300 億ドル以上を支払っており、執行が困難になっています。^[100]あるメディケア関係者によると、執行予算は「極めて限られている」とのことです。米国司法長官エリック ホルダーはインタビューで、「明らかに監査をさらに行う必要があり、リアルタイムで行う必要がある」と述べています。^[100] オバマ政権は景気刺激策の一環として、詐欺対策としてメディケアに2億ドルの追加予算を提供し、医療記録の電子化とネットワークのアップグレードに数十億ドルを提供し、メディケアが詐欺請求を特定するのに役立つはずだ。^[100]

2010年7月、オバマ大統領は、メディケアやメディケイドを含むあらゆる種類の不正支払いが約1100億ドルに上るとし、 2010年不正支払い排除・回収法に署名した。オバマ大統領は政権に対し、2012年までにこれらの支払いを年間5000万ドル、1%未満に削減するよう指示した。^[101]

米国では、民間医療保険市場の改革または再編が医療改革の手段としてしばしば提案されている。保険市場改革は保険に加入する米国人の数を増やす可能性があるが、医療費の伸び率を大幅に減らすことはできそうにない。^[102] 保険市場改革を検討する際には、予期せぬ結果を回避し、改革されたシステムの長期的な存続を確保するために、基本的な保険原則を慎重に検討することが重要である。^[103]アーバン研究所 が実施したある調査によると、適切な予防措置を講じて体系的に実施されなければ、市場改革は解決するよりも多くの問題を引き起こす可能性がある。^[102]

民間の保険に加入しているアメリカ人のほとんどは、雇用主が後援するプランを通じて保険に加入しているため、多くの人が、保険加入率を上げる方法として、雇用主に「支払うか、または参加する」という要件を課すことを提案している（つまり、保険を提供しない雇用主は、代わりに税金を支払わなければならない）。しかし、調査によると、現在の「支払うか、または参加する」という提案は、働く貧困層の保険加入率を上げるには限界がある。これらの提案は、一般的に中小企業を除外し、他の保険に加入できる個人とそうでない個人を区別せず、雇用主の全体的な補償コストを増加させる。^[104]

2009年10月、ウォールストリートジャーナルは、健康保険の購入義務が下院と上院の両方で提案の中心となっているが、これらの保険加入義務は「政治的スペクトルの両端から非難されており、一部のリベラル派は拒否者に対する罰則が厳しすぎると述べ、保守派は概念全体を非難している」と報じた。^[105] しかし、記事によると、「[医療]政策の専門家は、義務化には十分な理由があると述べている」。^[105] 提案された改革は、医療保険会社が既往症のある個人への保険加入を拒否することを禁止する。^[105]保険会社は、すべての人の保険料が上昇しないようにするためには、より健康な人々が保険プールに支払い、これらの高額な個人の費用を相殺する必要があると述べた。^[105]

個人に保険加入を義務付けることに反対するケイトー研究所は、すべての人に保険加入を義務付けるマサチューセッツ州の法律がコストを増大させたと主張している。「保険料は全国平均より 21 ～ 46 パーセント速く上昇しているが、これはマサチューセッツ州の個人加入義務により、手頃な健康保険が事実上禁止されたためでもある。」^[106] 同研究所は、「義務化により政治家はすべてのアメリカ人の健康保険の内容を指示する大きな権限を持つ。この権限は必然的に医療提供者が獲得し、必要な保険レベルを上げるために使用する」と述べ、保険加入義務化が施行されてから最初の 3 年間で、医療提供者は立法者を説得して、必要な給付パッケージにさらに 16 の給付義務を含めることに成功したと述べている。^{[106]同研究所はまた、価格設定に健康状態を使用することを禁止することで、マサチューセッツ州の法律は「若くて健康な人の保険料をさらに引き上げ」、}逆選択 の結果として、より包括的な健康保険を市場から追い出すと述べている。^[106] 彼らが導き出した結論は、「最も包括的な規定は、健康保険を義務付ける『個人義務』である。マサチューセッツ州は、そのような義務化により、何百万人もの人々が低コストの健康保険から追い出され、より高い保険料を支払わざるを得なくなることを示している。」というものである。^[106]

ニューヨーク・タイムズのオピニオン・ブログ「Room for Debate」に寄稿した、単一支払者医療の提唱者でニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンの元編集長であるマーシャ・エンジェルは、単一支払者制度では保険加入義務は必要ないだろうと述べ、現在の制度の文脈においてさえ「個人加入義務という概念に困惑している」と述べた。^[107]彼女はマサチューセッツ州の加入義務を「保険業界にとっての思いがけない利益」と表現し、「保険料は収入よりもはるかに速いペースで上昇しており、給付パッケージはますます貧弱になり、控除額と共同支払額は上昇している」と書いた。^[107]

2009年4月、ボストン・グローブ紙は、2006年の義務​​化が施行されてから、救急治療室を求める人の数と救急治療室の受診費用が増加したと報じた（2005年と2007年を比較）。^[108] 受診回数はその期間に7％増加し、費用は17％上昇した。^[108] 州当局は、州の新しい保険適用義務化が救急治療室の利用を減らすことに失敗したかどうかを判断するのは時期尚早であると警告したが、何人かの医師と政策立案者は、保険適用義務化だけでは救急治療室の混雑と過剰利用の問題を解決できる可能性は低いと述べた。^[108] 2009年8月、ボストン・グローブ紙は、マサチューセッツ州の家族向け健康保険料は「国内で最も高額」であると報じた。^[109] マサチューセッツ州の保険料は2003年から2008年にかけて40％上昇したが、全国平均は33％上昇した。^[109]この報告書では2006年以降の増加額は明らかにされていないが、マサチューセッツ州の改革はしばしば国家改革のモデルとみなされているため、「この問題のさまざまな立場の支持者は、この報告書は大規模な連邦または州の改革にコスト管理を含める緊急性を強調していると述べた。」^[109]アメリカ進歩センター の保健政策ディレクター、カレン・ダベンポートは、「保険加入を義務化する前に、医療保険市場を改革し、公的医療保険プログラムを強化し、自力で保険に加入できない人々への保険料補助金を調達する必要がある」と主張している。^[107]

1994年にこの問題が提案されたとき、CBOは次のように書いている。「すべての個人に健康保険の購入を義務付けることは、前例のない連邦政府の措置となるだろう。政府は、米国での合法的な居住の条件として、人々に商品やサービスの購入を義務付けたことは一度もない。」^[110] 連邦政府の義務付けが合憲かどうかについても意見の相違があり、^{[105] [111]}連邦政府の義務付けに反対する州の取り組みは、訴訟や遅延につながる可能性がある。^[112]

2012年6月28日、米国最高裁判所は個人義務規定を合憲と支持した。^[113]

バラク・オバマ大統領は、米国の医療保険は所得、雇用形態、既往症に基づいて配給制になっており、4,600万人近くが無保険であると主張している。彼は、既往症のせいで何百万人ものアメリカ人が保険適用を拒否されたり、高額な保険料を支払わされたりしていると主張している。^[114]

ピーター・シンガーとデイヴィッド・レオンハートはそれぞれ別々に、医療の配給は選択ではなく経済的必要性であると指摘している。すべての医療資源は有限であり、何らかの方法で配分されなければならない。問題は、どの方法が最も賢明な方法であるかである。^{[83] [115]}

元共和党商務長官ピーター・G・ピーターソン氏も、米国の財政状況と数兆ドルに上る未払いのメディケア債務を考慮すると、何らかの形の配給は避けられず望ましいと主張している。同氏は、医療サービスの25～33%が人生の最後の数か月または1年を過ごす人々に提供されていると推定し、生活の質を改善できない場合は制限を主張している。また、支出上限と支出増加分に対する増税を要求する賦課方式のルールを確立することにより、政府の医療費予算を確立することを推奨している。同氏は、増税と支出削減の組み合わせが必要になると示唆している。これらの問題はすべて、財政改革委員会の保護の下で対処されるだろう。^[116]

価格による配給は、必要に応じてトリアージを行わないことを認めることを意味します。したがって、民間部門では、一部の人々が肝臓移植などの高額な手術や美容整形などの命にかかわらない手術を受ける一方で、多くの胎児や新生児の命を救う可能性のある出生前ケアなどのより安価で費用対効果の高いケアを受けられない人々がいることが認められています。たとえばオレゴン州など、一部の地域では、医療の優先順位を使用してメディケイドのリソースを明示的に配給しています。^[117]

右派の政治家は、民主的に選ばれた政府が医療の配給決定に関与することを恐れる傾向がある。元下院議長ニュート・ギングリッチ（ジョージア州共和党）は、オバマ大統領が支持する改革案は医療決定に対する政府の統制を拡大するものであり、彼はこれを一種の医療配給と呼んだ。^[118]チャールズ・グラスリー上院議員（アイオワ州共和党）も同様の主張を展開し、例えば故エドワード・ケネディ上院議員のような人々は、政府が医療を統制する国では拒否されていたであろう医療を米国で受けたと主張している。 [ ^119]この主張はエコノミスト誌で「危険」とされ、「現実には、米国は英国と同様にすでに配給を広範に利用している」と続けている。^[120]

議会予算局は、医療情報技術の利用拡大は、システムが統合されていれば、医療費全体を大幅に削減し、医療の質を大幅に向上させる大きな可能性を秘めていると結論付けている。統合されていない環境で医療ITを使用すると、予測される節約がすべて実現するわけではない。^[121]

ヘルスケア技術の応用例の一つは、治療と結果を関連付けるレジストリやデータベースの作成である。有用な治療を特定し、あまり有用でない治療を避けることでコストを削減することができる。^[122]

支払システムとは、医療サービスに対する請求と支払いのことであり、サービスが提供される提供システムとは別物である。1,300 社を超える米国の医療保険会社は、請求と払い戻しの形式とプロセスがそれぞれ異なるため、サービス提供者 (主に医師と病院) は支払いを処理するために膨大なコストを要している。たとえば、低コストでベスト プラクティスの病院システムと見なされているクリーブランド クリニックでは、2,000 人の医師をサポートするために 1,400 人の請求事務員がいる。^[123]さらに、保険会社には独自の間接費と利益率があり、その多くは単一支払者システムによって排除できる。経済学者のポール クルーグマンは 2005 年に、現在の民間保険システムから単一支払者システムに移行することで、主に保険会社の間接費を通じて年間 2,000 億ドルのコスト削減が可能になると推定した。^[124]ある擁護団体は、2009 年以降は年間 4,000 億ドルもの節約が可能になると推定した。^[125]

医療改革の支持者は、単一支払者制度への移行により、現在米国で数百の保険会社^{[126]を運営して普遍的な医療を提供するために必要とされる管理費に充てられている資金が再配分されると主張している。 [127]}ハーバード大学医学部とカナダ健康情報研究所 によるよく引用される研究によると、米国の医療費の約 31%、つまり 1 人あたり年間 1,000 ドル以上が医療管理費に充てられていることが判明した。^[128]他の推定値はこれよりも低い。保険会社だけでなく医師や病院も負担する請求および保険関連 (BIR) コストに関するある研究では、カリフォルニア州の保険会社、医師、病院の BIR は、カリフォルニア州の急性期医療環境における民間保険支出の 20～22% を占めていることが判明した。^[129]

「シングルペイア」の支持者は、米国をシングルペイア医療制度に移行すれば、国民皆保険が提供され、患者は医療提供者と病院を自由に選択でき、医療上必要なすべての処置に対する包括的な保険と平等なアクセスが保証され、総支出は増加しないと主張する。この見解によれば、シングルペイア制度への移行は、マネージドケア審査官による監視も排除し、伝統的な医師と患者の関係を回復することになる。^[130]米国でシングルペイア医療を支援する組織の中には、約17,000人のアメリカ人医師、医学生、医療専門家からなる組織である国民保健プログラム医師会（PNHP）がある。^[131]

2009 年、メディケアは CT スキャンや MRI などの医療画像診断に 117 億ドルを費やしました。2005 年から 2009 年にかけて、スキャンの使用は年間 14% の割合で増加しましたが、インセンティブの変化と使用の飽和が相まって、それ以降は鈍化した可能性があります。当初、要求の厳しい患者はスキャンを強く求め、医師は拒否した場合に医療過誤訴訟を恐れ、医師と病院は収益を最大化したいと考えていました。ある調査では、インセンティブの変化がコスト増加を抑制した可能性があることが示されています。2006 年から 2010 年にかけて、控除額が 1,000 ドルを超える労働者の割合は 10% から 27% に増加しました。自己負担額の増加により、患者と医師はコスト意識が高まりました。さらに、事前通知、患者の自己負担額の増加、払い戻しの抑制が相まって、コスト増加の鈍化に貢献した可能性があります。^[132]

ヘルスケアの国際比較では、米国は他の同様の先進国よりも一人当たりの支出が多いものの、さまざまな医療指標で同様の国々より劣っており、非効率性と無駄があることが示されています。さらに、米国は人口の高齢化と社会保険制度であるメディケアとメディケイド（メディケイドは高齢者の貧困者に無料の長期ケアを提供します）により、保険不足が著しく、多額の未積立債務が差し迫っています。これらの問題が財政的および人的に与える影響が、改革提案の動機となっています。

2009年の世界銀行の統計によると、米国は推定5020万人（2011年9月の推定人口3億1200万人の約15.6％）の国民が保険に加入していないにもかかわらず、経済規模（GDP）に対する医療費が世界で最も高かった。^[133] 2010年3月、億万長者のウォーレン・バフェットは、米国企業が従業員の医療費として支払う高額な費用が競争上の不利になっているとコメントした。^[134]

さらに、推定7,700万人のベビーブーマー世代が退職年齢に達しており、一人当たりの医療費の年間大幅な増加と相まって、特にメディケアとメディケイド（メディケイドは高齢者貧困層に長期介護を提供する）の支出を通じて、米国の州政府と連邦政府に多大な財政的負担をかけることになる。^[135]米国連邦政府の長期的な財政健全性を維持するには、医療費の抑制が重要となる。^[136]

さらに、健康保険を提供する雇用主の数は減少しており、雇用主が支払う健康保険のコストは上昇しています。カイザーファミリー財団によると、2001年から2007年にかけて、家族向けの保険料は78％増加し、賃金は19％上昇し、価格は17％上昇しました。^{[137]雇用されている人に対しても、米国の民間保険の補償範囲は大きく異なります。Health} Affairsに掲載されたCommonwealth Fundの調査では、2003年には米国の成人1600万人が十分な保険に加入していなかったと推定されています。十分な保険に加入していない人は、適切な保険に加入している人に比べて、医療を受けなかったり、医療費のために経済的ストレスを報告したり、処方薬などの補償のギャップを経験したりする可能性が著しく高いことがわかりました。この調査では、十分な保険に加入していない人の73％が、年間収入が連邦貧困レベルの200％を下回っていることがわかりました。^{[138]しかし、}カイザーファミリー財団が2008年に発表した調査によると、2007年の典型的な大企業優先プロバイダー組織（PPO）プランは、メディケアや連邦職員健康保険プログラム標準オプションよりも手厚いことがわかりました。 ^[139]アメリカ人の一貫性のない医療保険の適用の結果を示す指標の1つは、Health Affairsの調査で、個人破産の半数が医療費に関連していると結論付けていることですが、^[140]他の情報源はこれに異議を唱えています。^[141]

不十分な健康保険による健康被害もある。2009年の調査では、米国では健康保険に加入していないために年間44,800人以上が死亡していることが判明した。^[142]より広い意味では、保険加入の有無にかかわらず、医療を受けられないために死亡する米国人の総数は、1997年の分析では年間約10万人と推定されている。^[143] マサチューセッツ州の国民皆保険法（2006年に施行）の影響に関する調査では、20～64歳の死亡率が3％低下し、保険加入者830人につき1人の死亡率となった。2008年にオレゴン州の低所得者層にメディケイド保険を無作為に配分した調査など、他の調査では死亡率に変化は見られなかった。^[144]

保険料は米国の医療制度改革の主な動機となっており、保険料が高い理由とその改善方法についてはさまざまな説明が提案されている。医療制度改革に対する批判と動機の1つは、医産複合体の発展である。これは医療制度改革の道徳的議論に関連し、医療を社会的利益として位置づけ、経済的地位に基づいて人々に医療を拒否することは根本的に不道徳である。^[145]医産複合体に対応して医療制度改革が行われた動機は、社会的不平等の問題、予防医療よりも医療を優先するという問題にも起因している。^[146]医療保険会社、製薬会社などのネットワークとして定義される医産複合体は、米国の保険市場の複雑さと、その市場における政府と業界の微妙な境界線に役割を果たしている。^[147]同様に、保険市場が資本主義的自由市場モデルの下で運営されていることに対する批判には、予防医療対策ではなく医療ソリューションが、この医療産業複合体を維持するために推進されているという意見もある。^[147]医療保険に対する市場ベースのアプローチを支持する議論には、理想的な競争モデルに基づくグロスマンモデルが含まれるが、他の者はこれを批判し、根本的には、これはより高い社会経済的レベルの人々がより良い品質の医療を受けることを意味すると主張している。^[146]

無保険率

もう一つの懸念は、米国の無保険者の割合である。2014 年 6 月、ギャラップヘルスウェイズ ウェルビーイングが調査を実施し、無保険者の割合が減少傾向にあることが判明した。2014 年、米国の成人の 13.4% が無保険である。これは、2014 年 1 月の 17.1% から減少しており、約 1,000 万から 1,100 万人が保険に加入したことになる。この調査では、主要な人口統計グループも調査し、各グループが健康保険加入に向けて前進していることがわかった。しかし、人種や民族グループの中で無保険率が最も高いヒスパニック系は、進歩が遅れている。新しい医療改革では、ヒスパニック系が新しい医療法の主な受益者になると予想されていた。ギャラップは、無保険者の割合が最も大きく低下したのは、年収 36,000 ドル未満の世帯であること (2.8 パーセント ポイント) を突き止めた。^{[148] [149] [150]}

2011年12月、退任するメディケア・メディケイドサービスセンター長官ドナルド・バーウィック氏は、医療費の20～30％が無駄であると主張した。同氏は、無駄の原因として、（1）患者の過剰治療、（2）ケアの調整の失敗、（3）医療制度の管理の複雑さ、（4）煩雑な規則、（5）詐欺の5つを挙げた。^[151]

米国の医療費支出の3%～10%は不正によるものと推定されている。2011年、メディケアとメディケイドは650億ドルの不適切な支払い（過失と不正の両方を含む）を行った。政府の不正削減の取り組みには、2012年に司法省とFBIが回収した42億ドルの不正支払い、医療費負担適正化法で定められたより長い懲役刑、シニアメディケアパトロール（不正を特定して報告する訓練を受けたボランティア）などがある。^[152]

国際医療計画連盟は、各国の医薬品、医療機器、医療サービスの費用を比較した年次調査を実施している。2013年の報告書によると、米国は23のカテゴリーのうち22のカテゴリーで他国よりかなり高い費用を支払っている。例えば、米国での人工股関節置換術の平均費用は40,364ドルであるのに対し、他国では3,365ドル（アルゼンチン）から27,810ドル（オーストラリア）の範囲である。MRIの平均費用は米国では1,121ドルであるのに対し、フランスでは280ドルである。^[153]これらの差の理由は、利用量が多いからではなく、サービス単位あたりの価格が高いためである。他の国では、政府が価格設定にもっと積極的に介入している。カナダや英国などの国では、政府が価格を設定している。ドイツや日本などの国では、医療提供者と保険者が一堂に会して合意に達し、合意に至らない場合は政府が介入して価格を設定している。^[154]

議会の支持者は、米国企業が海外で製造した医薬品は米国に輸入して安く購入できると主張している。製薬会社は、一部の外国では価格統制が行われており、米国でより高い価格を課すことでその分を回収していると主張している。ホワイトハウスの報道官ロバート・ギブスは、医薬品の安全性の懸念が解決されるなら、オバマ大統領は医薬品の輸入を支持していると述べた。これは、国外で製造された医薬品は異なる基準に該当する可能性があるためである。ブルームバーグニュースによると、製薬会社は2009年6月、主に高齢者が医薬品を購入できるようにするために、10年間で800億ドルを拠出することに同意した。その見返りとして、医薬品の輸入など他の利益を脅かす提案を阻止した。^[155]

• タイム誌 - スティーブン・ブリル - 医療費が私たちを苦しめる理由 - 2013 年 2 月
• メディケア・メディケイドサービスセンター - 国民医療費データ - 2012
• 医療改革法案に関するSlateのオンラインガイド。 – ティモシー・ノア著
• ワシントンポストのエズラ・クライン氏による医療改革に関する発言
• マーク・メリス、「個人義務: 議会は現在、個人が健康保険に加入することを義務付けるさまざまなバージョンを検討中」、Health Affairs Policy Brief、2010 年 1 月 13 日。
• スーザン・ジャッフェ、「公的健康保険計画: 国が健康保険の適用範囲を拡大するなか、無保険のアメリカ人の一部は、新たに創設された公的に管理される健康保険に加入できるべきでしょうか?」Health Affairs Policy Brief、2009 年 11 月 10 日。
• スーザン・ジャッフェ、「健康保険改革: 保険適用範囲を広げ、個人や中小企業にとって市場がより機能するようにするために、新しい連邦法と規制が必要か?」Health Affairs Policy Brief、2009 年 10 月 21 日。
• スーザン・ジャッフェ、「医療改革における主要課題: 医療の資金調達と提供における連邦政府の役割、メディケア支出の増加率の引き下げ、重篤な病気に対する事前の医療計画」、Health Affairs Policy Brief、2009 年 8 月 20 日。
• バラク・オバマ大統領、大統領提案概要 – 2010 年 2 月
• CBO - 主要な健康保険提案を分析する際の重要な問題 - 2008 年 12 月