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| 長いタイトル | 2017年度予算に関する同時決議第2条に基づく和解を規定する法律 |
|---|---|
| 頭字語 （口語） | ＡＨＣＡ |
| ニックネーム | トランプケア、ライアンケア、オバマケア ライト、ウェルスケア |
| 発表された | 第115回米国議会 |
| 成文化 | |
| 影響を受ける行為 | 医療費負担適正化法、2015年メディケアアクセスおよびCHIP再認可法、社会保障法、1985年均衡予算および緊急財政赤字管理法、公衆衛生サービス法 |
| 立法の歴史 | |
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共和党「賛成」
共和党「ノー」
民主党は「ノー」
共和党「棄権」
2017年アメリカ医療保険法（AHCAと略されることが多い、またはライアンケアという愛称で呼ばれる）は、第115回アメリカ合衆国議会における法案であった。アメリカ合衆国下院では可決されたが、アメリカ合衆国上院では可決されなかったこの法案は、医療費負担適正化法（ACA）を部分的に廃止する内容であった。
共和党指導者らは、2010年にACAが可決されて以来、その廃止を訴えて運動しており、2016年の選挙では、ACA発効以来初めて共和党が議会と大統領を統一的に管理することになった。第115回議会が始まると、共和党議員らは、法案が上院の議事妨害を回避し、上院で単純多数で可決できるようにする和解手続きを用いて、ACAの部分的廃止を可決しようとした。ドナルド・トランプ大統領の支援を受けて、下院共和党議員らは2017年初めにAHCAを提出し、同法案は2017年5月4日に僅差で下院を通過した。下院民主党議員全員、中道派の火曜グループ数名、および他の下院共和党議員らは、AHCAに反対票を投じた。この法案は、個人の義務と雇用主の義務を廃止し、メディケイドの支出と資格を大幅に削減し、医療費の税額控除を廃止し、高所得者に対する一部の税金を廃止し、既往症と基本的な医療給付に関する規則を変更するものであった。
上院共和党は当初、AHCAとほぼ同様の条項を含む医療法案である2017年医療改善和解法（BCRA）の可決を目指した。BCRAは、共和党上院議員数名の反対により、原案のままでは投票にかけられることはなかった。上院多数党院内総務のミッチ・マコーネルは、代わりに医療自由法（HCFA）の可決を目指した。これは、個人の義務と雇用者の義務のみを廃止するため、共和党からは俗に「スキニー・リピール」と呼ばれていた。7月27日、上院は51対49の投票でHCFAを否決し、共和党上院議員のスーザン・コリンズ、リサ・マーコウスキー、ジョン・マケインが上院民主党議員全員とともに反対票を投じた。2017年9月、共和党上院議員の一部がACAを廃止するための新たな取り組みを推進したが、彼らの法案は上院で投票にかけられることはなかった。第115回議会は最終的にACA廃止法案を可決しなかったが、個人の義務を廃止する2017年減税・雇用法は可決した。AHCAは翌年の中間選挙で重要な争点となり、下院では民主党が多数派となり、法案支持者数名が再選で敗れた。AHCAに賛成票を投じた議員は再選に失敗する可能性が高かった。[1]
超党派の議会予算局は、AHCAにより10年間で無保険者の数が2,300万人増加するが、同じ期間に連邦予算の赤字は1,190億ドル減少すると予測した。[2]世論調査では、議会での評価中および評価後に、AHCAがアメリカ国民に非常に不評であったことが一貫して示された。Business Insiderは、AHCAは「ここ数十年で最も人気のない主要法案」であり、米国医師会や米国小児科学会を含む主要な医療団体は、この法案を強く非難し、議会での支持者を激しく非難した。[3] [4] [5]
背景
米国の医療制度改革法（通称「オバマケア」）は、2010年に第111回議会で可決され、 1年近くの超党派討論の末、バラク・オバマ大統領が署名した。 [6] ACAは、1980年代と1990年代にヘリテージ財団が提案した多くの保守的なアイデアから生まれたもので、その中には「フリーライダー」を防ぐために全員が加入することを義務付ける、補助金税額控除、メディケイド改革などが含まれていた。[7]ヘリテージ財団は、雇用主が労働者に代わって支払う健康保険料（現在は所得から免除されている）に課税することでプログラム費用を賄うことを提案したが、[7]これは雇用主がカバーするすべての労働者に影響を与えるものだったが、ACAは主に世帯の上位5%程度の税率引き上げに依存していた。[8]
2009年1月のオバマ大統領就任から2010年11月の選挙まで、議会の両院と大統領は民主党が支配していた。2012年の大統領選挙では、オバマ大統領と対立していた共和党候補のミット・ロムニー氏が、ロムニーケアとの類似性にもかかわらず、ACAを廃止すると約束した。[9]ロムニー氏の敗北後、共和党による廃止の試みにもかかわらず、ACAはオバマ大統領の任期中は有効のままだった。第114回議会では、共和党がACAの大部分を廃止する法案を可決したが、オバマ大統領により拒否された。[10] 2016年の大統領選挙で勝利した後、ドナルド・トランプ大統領はACAを「廃止して新しい法律に置き換える」と約束した。[11] 2016年の選挙では共和党が米国政府の行政府と立法府を支配することになったが、100議席の上院のうち52議席しか持たない共和党は、議事妨害を克服するために少なくとも一部の上院民主党員に頼らなければならない。[12]しかし、上院の規則では、和解と呼ばれる特別な予算規則が規定されており、特定の予算関連法案は議事妨害を回避し、単純多数決で制定することができる。[12]共和党の指導者たちは、和解規則を利用してAHCAを上院で可決しようとしていた。[12] [13]
2015年の米国の医療費は約3.2兆ドルで、平均で1人当たり約1万ドルだった。主な支出項目は、入院（32％）、医師および臨床サービス（20％）、処方薬（10％）である。[14] 2016年の米国の医療費は他のOECD諸国よりも大幅に高く、GDPの17.2％であるのに対し、次に高い国（スイス）はGDPの12.4％だった。[15]規模を考えると、GDPの5％の差は約1兆ドル、1人当たり3,000ドルに相当する。他国とのコスト差の理由は数多く挙げられているが、その中には次のようなものがある。複数の支払いプロセスを伴う民間システムの管理コストが高いこと、同じ製品やサービスでもコストが高いこと、サービスの量や構成がより高価で、より高価な専門医の利用率が高いこと、重病の高齢者に対する緩和ケアよりも積極的な治療[16] [17] [18]医療費は健康保険費用の根本的な要因であり、何百万もの家族にとって保険加入の負担の問題となっている。現行法（ACA/オバマケア）と共和党の代替法（AHCAとBCRA）がコスト問題の解決に十分かどうかについては議論が続いている。[19]
概要
共和党の下院AHCA法案と上院BCRA法案はともに、現行法（ACA）に対する大幅な改革を提案しており、保険対象者の数を大幅に削減し、10年間で財政赤字を適度に削減し、上位5％（主に上位1％）に対する増税を撤回し、低所得者に恩恵をもたらすメディケイドの支払い（25～35％）を大幅に削減し、若者や中年層が低品質の保険を低価格で購入できるようにすることで選択肢を拡大する。[20] [21] [22]
共和党上院の BCRA の主要条項は数年にわたって有効となり、次の内容が含まれます。
- 雇用主および個人の義務と関連する罰則を廃止し、代わりに、一定期間（63 日間）以前に保険に加入していなかった人に対して、1 回限りの保険料を 30% 引き上げます。
- 各州は、基本的な医療給付（保険契約の内容など）を定める際に、より柔軟な対応が認められることになります。
- 保険料の支払いを支援するために使用される税額控除/補助金の方式を変更し（当初は年齢ベース、後に所得ベースに変更）、自己負担額を削減する「費用分担補助金」を廃止します。
- 高リスクプールに類似した機能を備えた「長期国家安定・革新プログラム」を通じて、保険料を安定させ、市場参加を促進するために医療保険会社に資金を提供します。
- メディケイド受給資格に適用される所得上限を引き下げ、貧困ラインの 100% 未満の人に対しては税額控除を適用します。
- より低いインフレ指数を使用して、障害のない子供と障害のない成人の加入者一人当たりの支払いの増加を制限することにより、メディケイドの支払いを現行法と比較して削減します。
- ACA/オバマケアの下で制定された高所得者への課税を廃止し、医療保険会社への年間手数料を廃止し、高額医療プランへの物品税（いわゆる「キャデラック税」）を延期します。
- 州が別の制限を設けない限り、保険会社が高齢者に若者の3倍ではなく最大5倍の保険料を請求することを許可する。
- 保険会社の管理費と利益に充てられる保険料の割合に対する連邦の上限を撤廃する（「最低医療損失率」）。[22] [23]
共和党下院 (AHCA) および上院 (BCRA) の法案に対する世論は非常に否定的 (つまり反対) で、2017 年 3 月から 6 月にかけて測定された支持率は 12 ～ 38%、不支持率は 41 ～ 62% でした (出典については、以下の「特定の世論調査結果」表を参照)。意見は党派によって分かれていました。たとえば、 2017 年 5 月のカイザー ファミリー財団の月次健康追跡世論調査では、次の結果が示されました。
- 共和党の AHCA については、好意的 (31%) な意見よりも、否定的 (55%) な意見のほうが多い。
- 意見は政党によって分かれており、AHCA を支持する人の割合は、民主党 8%、無党派 30%、共和党 67% です。
- 歴史的には、現行法（ACA/「オバマケア」）に対して好意的な意見よりも否定的な意見の方が多かったのですが、2017 年 5 月には好意的な意見（49%）が否定的な意見（42%）を上回りました。
- 共和党のAHCA（31％）よりもACA/オバマケア（49％）に好意的な見方をしている。[24]
リベラル、中道、保守など、あらゆる政治的立場の医療専門家は、下院共和党の医療法案は実行不可能で致命的な欠陥があることに同意したが、具体的な反対意見はイデオロギー的観点によって異なった。[25]専門家は、この法案が、ドナルド・トランプ大統領が 2016年の選挙運動中に掲げた目標 「すべての人に手頃な保険、控除額と医療費の引き下げ、より良い医療、メディケイドへのゼロ削減」には程遠いことに同意した。なぜなら、この法案は（1）医療保険全体を縮小し、控除額を増やすことが「ほぼ確実」であり、（2）メディケイドの拡大を段階的に廃止するからである。[25]医療専門家が特定した主な懸念の中には、（1）法案で提案されているレベルで資金提供される税額控除は個人の保険を支払うのに不十分であり、アメリカ人が医療市場から脱落する可能性がある、[26] [27] (2)法案がACAのコミュニティ評価条項（保険会社が高齢者に若者の3倍を超える料金を請求することを禁止する）を削除すると、年齢層間の費用格差が拡大し、病気にかかりやすいアメリカ人の保険料が上昇する。[27] (3)健康保険市場から健康な人が排除されると（逆選択[25] ）、保険会社の「デススパイラル」につながり、選択肢が減少する可能性がある。(4)メディケイド拡大の段階的廃止は、貧しいアメリカ人の医療を失うことにつながる可能性が高い。[27]
共和党のAHCAとBCRAの影響の推定
超党派の議会予算局は、AHCA（当初および改訂版）とBCRAを、健康保険の適用範囲、年間予算赤字への影響、保険費用、保険の質（保険数理価値、つまり特定の保険がカバーすると予想される費用の割合）の観点から評価（「採点」）しました。他のグループも、これらの要素の一部、および所得水準別の税制変更の分配的影響と雇用創出への影響を評価しました。これらの分析の結果は次のとおりです。
健康保険の適用範囲
CBOの各スコアによれば、共和党の法案が可決されると、現行法に比べて健康保険加入者の数は劇的に減少することになるだろう。[20] [29]
- 現行法と比較すると、医療保険加入者は2018年に1,400万人、2020年に2,100万人、2026年に2,400万人減少することになる。
- 2018 年の削減のほとんどは、直接的および間接的に個人義務化のペナルティが撤廃されたことによるものです。その後の削減は、メディケイド加入者の減少、個人義務化のペナルティの撤廃、補助金の削減、および一部の人々のコスト増加によるものです。
- 2026年までに、上院BCRAの下では4,900万人が無保険になると推定されるが、現行法の下では2,800万人である。[22]
CBO以外の報道推定
- Politicoが閲覧したレポートによると、ホワイトハウス行政管理予算局によるAHCAの独自の分析では、施行された場合、今後10年間で2,600万人が保険を失うと推定されています。[30]ホワイトハウスの広報部長マイケル・ダブケによると、この分析はCBOと同様の手法を使用しようとしました。[30]
- ブルッキングス研究所やS&Pなどの他の個人や組織は、AHCAによりかなりの保険適用範囲が失われると推定した。[31] [27]
- 予算・政策優先センターが発表した報告書によると、この法律により、さらに300万人の子ども（18歳未満の者）が医療保険を失うことになるという。[32]
財政赤字
CBO は各スコアで予算赤字への影響を評価し、概ね現行法に比べて中程度の削減が見られると結論付けています。
- CBO AHCA 3月13日: AHCAは、現行法に比べて10年間で3,370億ドルの赤字を削減する。この期間に支出は約1.2兆ドル削減され、税収は9,000億ドル減少する。メディケイド支出は大幅に削減される。現行法の下では、所得上位5%の人に対する税金は大幅に減少する。[20]
- CBO AHCA 3月24日改訂: 最初の報告書後の交渉で、法律が修正され、CBOは10年間で約1500億ドルの赤字削減になると見積もった。[21]
- CBO BCRA 6月26日: 10年間で3,210億ドルの削減。[22]
CBOは、2017年1月時点で施行されている法律に基づき、2018年から2027年にかけて米国の債務総額が約9.4兆ドル増加すると推定している。したがって、3210億ドルは10年間の債務増加総額の約3.5％の削減を表し、1500億ドルは約1.6％の削減を表す。[33]
保険のコストと品質
保険料、控除額、自己負担額に影響を与える変数は多数あり、その中には、プラン加入者の年齢や健康状態、補助金の有無、高リスクプールへの資金提供、必要な保険補償要素、生涯限度額、高齢者と若者に課される料金の最大比率、提供される保険の品質などがあります。品質に関して、「保険数理価値」とは、特定の保険プランがカバーすると予想される総費用の割合の推定値です。CBO は次のように報告しています。
- CBO AHCA 3月13日: 保険料は当初は現行法に比べて上昇するが、将来的には緩やかに引き下げられる。「2020年以降、個人義務化罰金の撤廃による平均保険料の上昇は、保険料を引き下げるいくつかの要因の組み合わせによって相殺されて十分に相殺されるだろう。患者および州安定基金からの州への補助金（CBOとJCTは、州が高額請求の加入者の保険会社の費用を制限するために主にこれを利用すると予想している）、保険会社が補償対象給付の費用の一定割合をカバーするプランを提供するという要件の廃止、および加入者の若年化。2026年までに、この法律に基づく非団体市場の単独保険契約者の平均保険料は、現行法よりも約10％低くなるだろう...」[20]
- CBO AHCA 3月13日: 保険料の変更は年齢によって大きく異なる。「この法律により、保険会社は一般的に、現行法の3倍ではなく、高齢の加入者に対して若年者の5倍の保険料を請求することが許可され、若年成人の保険料は大幅に削減され、高齢者の保険料は大幅に引き上げられる。」これにより、若年加入者の混合が起こり、長期的には保険料全体が低くなる理由の1つとなる。[20]
- CBO BCRA 6月26日：「2020年には、独身者向けのベンチマークプランの平均保険料は現行法よりも約30％低くなります。この低下にはさまざまな要因が絡んでいますが、最も重要なのは、ベンチマークプランで支払われる給付金の割合が少なくなることと、保険料を直接削減するために連邦資金が提供されることです。保険でカバーされるサービスの割合が小さくなるのは、この法律に基づくベンチマークプランの保険数理値が2020年から58％になるためです。この値は、現在市場で提供されている「ブロンズ」プランの保険数理値60％をわずかに下回っています。」[22]
- CBO BCRA 6 月 26 日: 「この法律では、2020 年から、シルバー プランの保険料は、低所得者にとって一般的に所得の比較的高い割合になります。保険数理価値が 58% のプランの控除額は、所得のかなり高い割合になります。これもまた、このようなプランの魅力を低下させますが、理由は異なります。その結果、保険料税額控除の対象となるにもかかわらず、低所得者でプランを購入する人はほとんどいません...」
- CBO BCRA 6月26日: CBOは、ブロンズプランとシルバープランについて、年齢と所得レベル別に現行法（ACA）とBCRAの保険料を比較した概要（48ページの表5）を発表しました。たとえば、年収56,800ドル（貧困レベルの375％）の40歳の独身者は、ブロンズプランにBCRAの下で5,000ドルを支払うのに対し、現行法では5,500ドルを支払うことになりますが、保険数理価値プランは58ではなく60と低くなります。この人にとって、シルバープランはコストと品質の点で基本的に同じです。現行法と比較して、64歳の人はBCRAの下でブロンズプランまたはシルバープランにかなり高い金額を支払うことになりますが、21歳の人はBCRAの下でかなり低い金額を支払うことになります。これは、高齢者が若者に比べてどれだけ高い料金を請求できるかという規則が緩和されたことが一因です。[22]
CBO以外のコスト見積もり
- 保健福祉省メディケア・メディケイドサービスセンターの主任保険数理士は、2017年6月13日にこの法律の影響に関する推定報告書を発表した。彼らは、総保険料は13％減少するが、連邦政府の補助金を差し引いた後の消費者が支払う純保険料は2026年までに5％増加すると推定した。[34]
課税と所得格差
現行法 (ACA) では、高所得者 (個人の場合は 20 万ドル、夫婦の場合は 25 万ドルを超える所得と定義され、所得上位 6% 程度) に対して 2 つの税金が課せられました。この基準を超える所得に対する 0.9% のメディケア給与追加税と、純投資所得に対する 3.8% の税金です。後者の税金は累進性が高く、投資所得が富裕層に集中しているため、上位 1% が税金の 90% を負担します。ACA では、適切な保険に加入していない個人に対する罰金税 (個人義務に関連)、50 人以上の従業員を抱えながら十分な補償を提供していない雇用主に対する物品税、健康保険会社に対する年会費、および雇用主が後援する寛大な健康保険プランに対する「キャデラック税」(2017 年時点ではまだ実施されていない) も定められました。この法律は、主に低所得世帯に恩恵をもたらす補助金と相まって、税金と移転後の所得格差を大幅に削減しました。[35]
共和党の法案 (AHCA および BCRA) は、基本的にすべての税金、罰金、手数料を廃止し、「キャデラック税」をさらに延期するものである。税制政策センターは2017 年 3 月に、AHCA によって富裕層の税金が大幅に削減され、IRS の納税単位 (家族の概算) のうち、年間 20 万ドル以上の収入がある人 (上位 6%) は、恩恵の 70.6%、つまり年間平均 5,680 ドルの減税を受けると推定した。100 万ドル以上の収入がある人 (上位 0.4%) は、平均 51,410 ドルの減税を受け、恩恵の 46% を受ける。一般的に、5 万ドル以上の収入がある人は減税を受け、5 万ドル未満の収入がある人は増税を受ける。1 万ドル未満の収入がある人も減税を受けるが、この恩恵はメディケイドの利用可能性の削減によって全体的に相殺される。全体的な影響としては所得格差が悪化するだろう。[36]
予算政策優先センター（CBPP）は、「下院法案は、低所得者や中所得者から超富裕層への近代アメリカ史上最大の移転となるだろう」と報告した。CBPPはまた、「億万長者は年間およそ400億ドルの減税を受けることになる...これは、税額控除やメディケイドの削減によって貧困世帯3200万世帯が失う380億ドルとほぼ同額だ」と記している。[37]
メディケイド
メディケイドは、低所得の子供、大人、高齢者、障害者を対象とした米国のプログラムで、米国人の5人に1人が対象となっている。老人ホームのケアの主な支払者でもある。ACA（現行法）はメディケイドの受給資格を拡大し、31州とコロンビア特別区で拡大が実施された。[38]メディケイド加入者の約41％は白人、25％はヒスパニック、22％は黒人である。主要な激戦州における白人受給者の割合は、オハイオ州で67％、ミシガン州で59％、ペンシルベニア州で58％である。受給者の約48％は子供（18歳以下）である。[39]
AHCAとBCRAによるコスト削減（赤字削減）のほとんどは、現行法と比較したメディケイド支出と保険適用範囲の削減によるものです。CBOは、2026年までに現行法と比較してメディケイド加入者が1,500万人減少すると推定しており、これが前述の保険適用範囲の縮小の最大の要因です。CBOは、BCRAに基づくメディケイド支出は、現行法と比較して2026年には26％、2036年には35％減少すると推定しています。これにより、2036年のメディケイド支出は、現行法のGDP 2.4％からGDP 1.6％に減少します。この削減は、現行法（ACA）のメディケイド拡大の下で保険適用となった人々に対する州への資金提供の削減、州への加入者一人当たりの支払いを計算するために使用されるインフレ指数の引き下げ、および保険適用義務の廃止によって推進されています。[40]名目支出額は引き続き増加していますが、そのペースは遅く、インフレ調整後、実際には2017年の水準と比較して緩やかに削減されています。[41]
求人
ジョージ・ワシントン大学ミルケン研究所公衆衛生大学院の研究者らによると、AHCA法案は2026年までに92万4000人の雇用喪失につながるという。 [42]このグループはBCRAについても研究しており、2026年までに推定145万人の雇用が失われ、そのうち90万人以上が医療従事者となる。減税による景気刺激効果は当初は雇用を創出するが、法律のさまざまな部分が発効するにつれて支出の大幅な減少によって相殺されるだろう。さらに、州の総生産は2026年に1620億ドル減少する。メディケイドを拡大した州は、政府資金がより大幅に削減されるため、経済的影響の矢面に立つことになるだろう。[43]
為替の安定性
CBO は、ACA (現行法) と AHCA の両方において、医療保険取引所の市場は安定した状態を維持する (つまり、「デス スパイラル」は発生しない) と報告しました。[20] イェール大学ロースクールの教授で、ソロモン医療法政策センターの所長であるアベ R. グルック氏は、共和党の選出議員が ACA を「妨害」するためにさまざまな手段を講じ、不確実性を生み出して加入と保険会社の参加に悪影響を及ぼし、ACA 廃止の論拠として取引所が困難に陥っていると主張していると書いています。[44] ワシントン ポストのコラムニスト、ダナ ミルバンク氏も同じ主張をしています。[45]医療保険ライターのルイーズ ノリス氏は、共和党が ACA を妨害した理由を次のように述べ ています。
- 訴訟には、勝訴（メディケイドの拡大が制限される）と敗訴（義務化と保険補助が維持される）の両方がある。
- 費用分担補助金の支払いの是非など、係争中の訴訟。トランプ大統領はこれらの補助金を支払わないと脅している。
- 安定した保険市場への過渡的資金（「リスク回廊」）への予算配分が阻止され、その結果、保険を提供する多くの協同組合が破産した。[46]
- 罰金徴収を制限するための IRS 関連の執行命令を通じて個人の義務を弱める。
- 2017 年度交換登録期間の広告資金の削減。
- CBOの反対の主張にもかかわらず、取引所は不安定であるか「デススパイラル」にあるという主張が続いている。[47]
その他の影響
- 死亡率の早期化により社会保障支出は減少するだろう。「CBOはまた、社会保障給付の支出が2017年から2026年の間に約30億ドル減少すると予測している。」[20]
- 避妊へのアクセスが減少するため、メディケイドの支出は増加するだろう。「CBOの推計によると、法案により家族計画連盟への連邦資金提供が禁止される1年間で、メディケイドプログラムでの出産数は数千人増加し、メディケイドへの直接支出は2017年に2,100万ドル、2017年から2026年にかけて7,700万ドル増加するだろう。」[20]
- 予算政策優先センターの2つの報告書は、ACHAはメディケイドの費用3,700億ドルを州に転嫁し、各州は保険適用範囲とサービスを削減せざるを得なくなり、[48]医療費の高い州、特に税額控除が半分以下に減る11州では医療保険がはるかに手頃ではなくなると結論付けている。[49]
- 毎年、無保険のアメリカ人830人に1人が、より良い医療があれば防げたはずの方法で亡くなっています。議会予算局の報告書によると、無保険の人がさらに1600万人増え、19,277人が予防可能な死を遂げるとされています。無保険の人は、健康保険があれば防げたはずの痛みを伴う慢性疾患や永久的な障害を患うことになります。[50]
その他の規定
この法案は、州が2020年1月1日までACAメディケイド拡大に人々を登録し続けることを認め、その日以降はさらなる登録を認めないというものである。[51] AHCAには、年収7万5000ドル未満、または共同申告者の場合は15万ドル未満の人に対する年齢ベースの税額控除が含まれる。[51]この法案は、保険会社に既往症をカバーすることを義務付けるものであった。AHCAは、63日間の補償ギャップによって定義される「継続的な補償」の基準を使用し、現在保険に加入していて保険会社を変更する個人は、新しい保険会社で高い料金を支払うことはない。保険を購入したいが補償ギャップ外の個人は、1年間30％の保険料割増金を支払い、その後標準料金に戻る。[52]健康な人と病気の人の両方が追加料金を支払う必要があったため、健康な人が市場の外に留まり、全体的な医療費が上昇した可能性がある（逆選択、高リスクプールを参照）。[52] [53]
CBOの報道予測の正確性
一般的に、CBOはACA/オバマケアの保険適用範囲への影響に関して、他の主要な予測機関よりも正確である。無保険者数と無保険者数の変化の予測に関しては非常に正確であったが、保険交換所に加入する人の数の予測では大幅に外れた。その代わりに、CBOが予想したよりもはるかに多くの人が雇用主ベースのプランを維持した。[54] [55] CBOは、現行法（ACA/オバマケア）による健康保険適用範囲の予測を毎年修正している。[56]
- CBOは2010年2月にACAにより2017年には無保険者が3100万人減ると予測した。2016年の2017年予測は2400万人（700万人、23%の差）だった。カイザーファミリー財団は2015年10月に、2012年の最高裁判決を受けて19の州がメディケイドの拡大を拒否し、拡大の有無にかかわらず既存のメディケイド資金が維持されたため、310万人が新たに無保険になったと推計した。[57]この2012年の出来事が差の大部分を占めており、CBOは2010年から2013年の間に2017年のメディケイド拡大予測を500万人減らした。[56]
- CBO は 2013 年 2 月に、2017 年には無保険者が 2,900 万人になると予測しましたが、2017 年の予測は 2,700 万人 (200 万人、7% の差) です。
- CBO は 2013 年 2 月に、2017 年にはメディケイドの対象となる人が 1,100 万人増えると予測しました。2017 年の予測は 1,200 万人 (100 万人、つまり 9% の差) です。
- CBOは2013年2月に、2017年には保険交換所でカバーされる人が2600万人増えると予測したが、2017年の予測は1000万人（1600万人、62%の差）である。保険交換所予測の不正確さに関して、CBOは、実際よりも多くの雇用主が保険を解約して保険交換所を利用するだろうという想定があったと説明した。CBOは2017年3月に、「...保険市場を通じて保険に加入することが予測されない人々の大半は、雇用ベースの保険でカバーされることになるだろう」と書いている。[56]
歴史
初期バージョン
AHCAを構成する2つの法案は、2017年3月8日に下院エネルギー・商業委員会と下院歳入委員会に提出され[58]、翌日両委員会を通過した。[59] [60]両委員会はCBOの報告書なしに党議拘束でAHCAを承認し、民主党からの批判を招いた。[61] [62]下院少数党院内総務のナンシー・ペロシは、CBOが法案の分析を完了するまでは法案は議会で審議されるべきではないと主張した。[62]下院歳入委員会の民主党筆頭理事であるリチャード・ニール下院議員は、「CBOのスコアなしにこれほどの規模の法案を検討するのは不可解で懸念されるだけでなく、無責任でもある」と述べた。[61]予算局長のミック・マルバニーや経済顧問のゲーリー・コーンを含むトランプ政権の当局者は、CBOのスコアは「意味がない」と述べて先制攻撃を行った。[63] [64]ホワイトハウスからのこうした批判は異例である。両党のこれまでの政権はCBOの信頼性を疑問視することを控えており、多くの議員はCBOを中立的な機関として尊重している。[63]
この法案は次に下院予算委員会に送られ、3月16日に19対17の票差で可決された。保守派の自由議員連盟の共和党員3人が民主党に加わり反対した。[65]次にこの法案は規則委員会に送られ、法案が下院本会議に提出される前に議論の条件を定める。[66] [67]下院での採決は当初3月23日に予定されていたが、共和党指導部が可決に必要な票数を集められなかったため、少なくとも1日延期された。[68] 3月24日、穏健派と極右派の共和党議員の両方が法案に反対したため、ポール・ライアン下院議長とトランプ大統領は、否決されるはずの下院本会議での採決を強行するよりも、法案の審議から撤回することを選択した。[69]
下院でのAHCAの立法手続きが比較的「電光石火の速さ」で進んだことは、2010年に可決されるまでに何ヶ月もの交渉、委員会の修正、議論を要した医療費負担適正化法とは対照的だった。 [70]この迅速な手続きに対して民主党は「共和党は消費者、医療提供者、保険会社、州当局の意見を聞くこともなく、議会予算局から費用や保険適用への影響の見積もりも得ずに、廃止法案の承認を急いでいる」と不満を述べた。[70]
下院委員会では、民主党議員らが100以上の法案修正案を提出した。修正案には「誰も保険を失わず、病院が無償医療を増やさず、赤字が増えず、年収25万ドル未満の人への税金が上がらず、55歳以上の人が給付金を失ったり自己負担が増えたりしないよう法律で保証することを要求するもの」が含まれていた。 [71]ニューヨーク州の民主党議員ジョー・クロウリーは、2010年の医療費負担適正化法案の議論中にテキサス州の共和党議員ケビン・ブレイディが提案した修正案を提出し、「法案は投票が行われる72時間前にオンラインで公開され、議員全員が法案を読んだという声明を議会記録に載せること」を義務付けた。[71]これらの民主党の修正案はすべて却下された。下院歳入委員会の委員長であるブレイディは、修正案は法案に「関係がない」と判断し、共和党の多数派は繰り返しこの判決を支持した。[71]
下院共和党議員間の分裂
当初2017年3月23日に予定されていた投票の数日前、下院共和党議員の間で代替法案をめぐる意見の対立が深まり、共和党指導部は法案可決に必要な票数を得られるか懸念していた。法案から離脱した共和党議員の中で、最も反対したのは下院で最も保守的な議員で構成される下院自由議員連盟のメンバーだった。 [72] [73]自由議員連盟のメンバーは、この法案に対する主な反対理由の1つとして、この医療保険制度の代替がオバマケアの一部の要素、最も顕著なのは必須医療給付を事実上廃止することに納得がいかなかったことを挙げた。[74]下院で法案を可決するために、共和党は党内議員21名以上が法案に反対票を投じる余裕はなく、投票の数日前には、主に自由議員連盟からの党内反対が法案可決の大きな脅威となった。[75]自由議員連盟の保守派議員以外にも、下院では中道右派の 火曜グループなどの穏健派共和党議員から法案への反対が続いており、保険適用の喪失や保険料の上昇の可能性を懸念していた。[74]
共和党内の分裂の中、下院議長ポール・ライアン率いる党指導部は、自由議員連盟やその他の議員たちの懸念を和らげようとした。[76]トランプ大統領も投票に先立ち下院で共和党議員と何度も会合を持ったが、ACAの基本的医療給付をめぐって自由議員連盟と交渉した後も、穏健派や自由議員連盟のメンバーからかなりの反対があった。[76] ACAが法律として署名されてから7年目に当たる投票予定日、党指導部は法案に必要な票を集めるのに苦労し続け、ホワイトハウスの要請により投票は翌日の2017年3月24日に延期された。[77] [78]
投票前に撤退
日程が変更された採決の前夜、トランプ大統領は法案反対派との最後の交渉の場として、下院共和党議員に対し、翌日の採決がオバマケアを廃止する唯一のチャンスであると発表した。これは共和党議員が長らく追い求めてきた目標である。[79] [80]翌朝、法案は下院規則委員会で4時間の議論を経て承認され、午後に予定されていた採決に先立って下院議場に持ち込まれた。[81]予想されていた採決の数時間前、ライアン上院議員がホワイトハウスを突然訪れてトランプ大統領と会談し、下院で法案を可決するには票が足りないと伝えたと報じられた。[82]予想されていた採決時間の少し後に、共和党がオバマケアを審議から撤回すると発表されたが、これはライアン上院議員がトランプ大統領と会談した後に下された決定であった。[83] [84]撤回後、ライアンは記者会見で、国は「近い将来オバマケアと共存することになる」と述べ、一方トランプは民主党の支持なしに法案を可決するのは難しいと述べた。ライアンとトランプは両者とも、他の政策問題で前進するつもりだと述べた。[83]
改訂版
この法案は、何度も改訂を重ねるうちに、トランプケア、[85]、 ライアンケア、[86] 、 リパブリケア、[87]、そして軽蔑的にオバマケア・ライト、[88]、ウェルスケアなど様々な愛称で呼ばれるようになった。[89] [90]
217 はい（共和党）
20 いいえ（共和党）
1 投票しない（共和党）
4 空席
193 いいえ（民主党）
マッカーサー修正条項
2017年4月、下院共和党議員らはマッカーサー修正案の提案で意見の対立を解決しようとした。マッカーサー修正案は、火曜日グループのトム・マッカーサー議員（共和党穏健派を代表）と下院自由議員連盟のマーク・メドウズ議員（強硬派右派を代表）によって作成された。[92] [93] [94]修正案の文言は2017年4月25日に公表された。[95]この修正案により、保険会社は50代および60代前半の加入者に、若年加入者よりも高い保険料を請求できる。また、州は必須医療給付およびコミュニティ評価プログラムの特定のセクションを免除できる。マッカーサー修正案によって修正されたACHAは、既往症のある患者に対する保護を弱める。この法案のバージョンでは、保険会社は既往症のある患者に大幅に高い保険料を請求できるようになる。[96]
家の中の通路
5月3日、下院共和党議員らは、既往症のある人々への保険補助金として5年間で80億ドルの追加予算を盛り込む修正を加えた後、法案を可決するのに十分な票数を得たと発表した。[97] [98] 2017年5月4日、下院は患者保護・医療費負担適正化法の廃止とアメリカ医療法案の可決に賛成票を投じ、賛成217票、反対213票の僅差だった。[99] [100] [101]法案が可決されると、共和党議員らはホワイトハウスに駆けつけ、テレビで放映された祝賀会を観戦した。共和党議員217人が賛成票を投じた一方、民主党議員193人全員と共和党議員20人が反対票を投じた。[102]反対票を投じた共和党議員のほとんどは中道派の火曜グループのメンバーであり、自由議員連盟で反対票を投じたのは1人だけだった。[102]
上院法案
上院は、下院で可決された AHCA 法案を修正するためのいくつかの修正案/法案を作成しましたが、2017 年 7 月 28 日の時点で、上院で可決するのに十分な票数を獲得したものはありませんでした。これには次のものが含まれます。
- 2017年より良いケア和解法（BCRA）は、当初の形で投票されなかったが、テッド・クルーズ上院議員が主導した変更に基づいて修正され、43対57の投票で否決された。
- 2017年オバマケア廃止和解法案（ORRA）は、実質的にオバマケアを廃止するものだったが、45対55の投票で否決された。
- 2017年医療自由法（HCFA）または「スキニー・リピール」は個人の義務を廃止するがメディケイドの拡大は廃止しないというものだったが、49対51の投票で否決された。[103]
CBO は、上院のさまざまな法案に基づき、現行法と比較して、健康保険に加入できない人が数百万人増え、財政赤字が緩やかに（10 年間でおよそ 5% 以下）削減されると推定しました。保険金への影響は、特定の法案に応じて、保険市場（オバマケアによって創設された非雇用者市場）で大きく異なります。
2017 年より良いケア和解法 (BCRA)
上院では、多数党院内総務のミッチ・マコーネルが13人の共和党上院議員のグループを任命し、法案を準備させた。民主党、無所属、その他の共和党員はプロセスから除外され、2017年6月22日に新しい法案が発表されるまで情報提供はなかった。上院法案は「2017年より良いケア和解法」と呼ばれている。下院法案との相違点は、共和党議員団内の意見の相違を反映している。メディケイド拡大の段階的廃止はより緩やかになるが、ACA以前のメディケイドへの資金提供は削減される。中流階級の受給者に対する保険料補助金の資格は厳しくなるが、メディケイドを拡大しなかった州の貧困層以下の加入者にも一部の補助が拡大される。[104]
AHCA は、個人加入義務を、個人が 63 日以上無保険状態になった場合に保険会社が保険料に 30 パーセントの割増金を上乗せできる条項に置き換える予定だった。BCRA の当初の草案では、ACA の個人加入義務は廃止される予定だったが、AHCA の継続加入条項は含まれていなかった。草案が発表されて数日後、草案は修正され、63 日以上無保険状態になった人は新しい保険に加入するまで 6 か月待たなければならないと規定された。[105]
2017 年オバマケア廃止和解法 (ORRA)
CBOは法案を評価し、現行法と比較して10年間で4,730億ドル（約5％）の財政赤字が削減され、無保険者の数が2018年に1,700万人、2020年に2,700万人増加し、市場（非団体/非雇用主ベース）の平均保険料が2018年に約25％、2020年に50％増加すると結論付けた。米国の人口の約半数が、市場に参加している保険会社のない地域に住むことになる。[106]
2017 年医療自由法 (HCFA)
7月14日、ジョン・マケイン上院議員は血栓を除去する手術を受けた。翌日、マコーネルは、法案の審議を進めるための採決はマケインが療養期間から戻るまで延期されると発表した。[107]上院民主党は共和党指導部に対し、「この追加時間を利用して、法案の政策、特に5日前に公表されたばかりの急進保守派のクルーズ/リー提案について公聴会を開く」よう要請した。[108] 7月17日、マイク・リー上院議員（ユタ州共和党）とジェリー・モラン上院議員（カンザス州共和党）が、既に反対していたランド・ポール上院議員とスーザン・コリンズ上院議員に加わり、法案に反対を表明したため、共和党だけで法案を通過させることは不可能になった。後に、ジョン・マケイン上院議員は手術中に 脳腫瘍が発見されたと診断されたことが明らかになった。
7月25日、上院共和党は大幅に簡素化された医療保険法案を発表した。この法案には共和党議員全員が同意した廃止の基本条項のみが含まれ、議場での議論に進む動議のみを可決するよう設計されており、最終可決前に議場でさらなる修正を加えることは可能であった。[109] [110]この法案を進める動議は51対50の投票で可決され、マイク・ペンス副大統領が同票を投じた。スーザン・コリンズ上院議員とリサ・マーコウスキー上院議員は党から外れ、法案に反対票を投じた。[109] [110]ジョン・マケイン上院議員は投票のためにワシントンを訪れ、がん診断以来初めて上院に戻った。[109] [110]
法案が議場での議論に付されてから24時間以内に、置き換えのない廃止法案を含む数回の投票が否決された後、共和党の上院指導部は「スキニー・リピール」と呼ばれる医療自由法（HCFA）の可決を試みた。7月27日時点でまだ草案作成中だったスキニー・リピールは、ACAの一部条項のみを廃止するもので、その中には、すべてのアメリカ人に保険を購入するか税金の罰金を支払うことを義務付ける個人義務と、 50人以上の従業員を抱える雇用主に従業員の医療費を支払うことを義務付ける雇用主義務の一部が含まれている。 [111] [112]法案は議場での投票に付され、投票は予想通り49対50で、過半数がACAを現状維持に賛成した。同票となった場合、マイク・ペンス副大統領 が決着をつける最終投票を行うことができた。最終投票者はマケイン氏で、彼はほぼ沈黙したまま議場に歩み寄り、手を差し出した。クライマックスの瞬間、彼は反対票を投じ、法案は49対51で否決され、他の2人の共和党上院議員、スーザン・コリンズとリサ・マーコウスキーは民主党員と無所属議員全員の側に立った。[113]
グラハム・キャシディ
2017年9月13日、グラハム、キャシディ、ヘラー、ジョンソンの各上院議員は、法案の修正案を発表した[114]。これは「オバマケアの構造とアーキテクチャを廃止し、毎年各州に支給されるブロック助成金に置き換える」ものである[115] 。しかし、支持が集まらなかったため、採決には至らなかった。2017年10月12日、議会が廃止法案を可決できなかったため、ドナルド・トランプ大統領は、医療の選択と競争を促進するための大統領令と題する大統領令13813号を発令した[116]。
反応
初期バージョン
トランプ大統領は法案の発表後、ツイッターで「我々の素晴らしい新しい医療保険法案」と呼び、法案を支持した。[117]ポール・ライアン下院議長は、法案を「記念碑的で刺激的な保守改革」をもたらす「保守派の希望リスト」と呼んだ。[118]保守派経済学者ダグラス・ホルツ・イーキンはAHCAを「良いスタート」と評した。[119]
しかし、共和党の保守派議員らは、PPACAの完全廃止を望んでおり、提案された改革案に対してすぐに懐疑的な見方を示した。ホワイトハウスは、下院自由党議員連盟のメンバーに法案を支持するよう説得するため、行政管理予算局の幹部であるミック・マルバニーを派遣した。多くの報道によると、マルバニーは失敗した。会合の直後、議員連盟の議長であるマーク・メドウズは、「今夜は新たな立場はない。我々の立場は変わらない。我々は、明確な廃止法案が必要だと信じている」と述べた。[120]
多くの保守派団体もこの法案は廃止には不十分だと批判し、「オバマケア2.0」と呼んでいる。[121]コーク兄弟が支援する団体「アメリカンズ・フォー・プロスペリティ」と「フリーダム・パートナーズ」は、法案に反対する保守派議員の再選キャンペーンを支援するため、数百万ドル規模の基金を創設する意向を示している。[122]
AARPは法案に反対する声明を発表した。「消費者の保険料が大幅に上がるだけでなく、大手製薬会社やその他の特別利益団体が優遇措置を受ける」と述べている。[123]アメリカ医師会も法案に反対する声明を発表した。[124] アメリカ必須病院、アメリカ病院協会、アメリカ医学大学協会、米国カトリック保健協会、小児病院協会、アメリカ病院連盟、全米精神保健システム協会も共同書簡で反対を表明した。[125]ヘリテージ・アクション、ケイトー研究所、アメリカンズ・フォー・プロスペリティ、フリーダムワークス、ティーパーティー・パトリオッツなどの保守派団体も法案に反対している。[126]
MoveOn.org、American Bridge、Center for American Progress、Our Revolutionなどの進歩主義団体は、予想通りこの法案に断固反対した。[126]経済学者でニューヨークタイムズのコラムニストであるポール・クルーグマンは、この法案の「ひどさはほとんど現実離れしている」と述べ、共和党の議会指導部が「代わりに考え出したのは、保守派が正当にオバマケア2.0と呼んでいる、めちゃくちゃな法案だ。しかし、オバマケア0.5のほうが適切だろう。なぜなら、これはオバマケアの論理と大まかな概要を受け入れながら、主要な条項を壊滅的に弱体化させている中途半端な計画だからだ」と書いている。[127] 2017年3月23日（ACAの7周年記念日であり、アメリカ医療保険法案の投票の前日）、オバマ前大統領は、2000万人以上のアメリカ人が保険に加入し、既往症がカバーされ、若者が26歳まで親の保険に加入し続けられること、女性の医療費が引き下げられ、予防医療が無料になることなど、ACAの成功を称賛した。[128] [129]
後のバージョン
下院がAHCAを可決した後、上院で法案が可決される前に、共和党議員らがローズガーデンでトランプ大統領と祝賀会を開いた。[130]トランプ大統領は演説で、この法案を「非常によく練られた」ものだと述べた。[131]共和党上院議員らはこの法案にあまり熱心ではなく、下院案を採用する代わりに自らの法案を起草することを選んだ。議会民主党議員や、 AARP、米国医師会、ACLU、家族計画連盟などの利益団体は、この法案に反対を表明した。[132]
2017年6月に上院共和党議員らと昼食を共にした際、トランプ氏はAHCAを「意地悪、意地悪、意地悪」「くそったれ」と呼んだと報じられている。[133] [134]トランプ氏は上院議員らに対し、法案を「もっと寛大で、もっと親切」なものにするよう懇願したと報じられている。[135]同月後半、トランプ氏は法案を説明する際に「意地悪」という言葉を使ったことを認めた。[136]
2017年6月16日、現職知事7名による超党派グループが上院多数党院内総務のミッチ・マコーネルとチャック・シューマーに書簡を送り、下院の法案を批判し、上院で医療改革に向けた超党派の取り組みを要請した。署名者にはジョン・ケーシック知事（オハイオ州）、スティーブ・ブロック知事（モンタナ州） 、ブライアン・サンドバル知事 （ネバダ州）、ジョン・ベル・エドワーズ知事 （ルイジアナ州）、ジョン・ヒッケンルーパー知事 （コロラド州）、チャーリー・ベイカー知事 （マサチューセッツ州）、トム・ウルフ知事（ペンシルベニア州）が含まれている。[137] [138]
上院法案（BCRA）が発表されると、テッド・クルーズ、ロン・ジョンソン、マイク・リー、ランド・ポールの4人の保守共和党上院議員 は、この形では法案に賛成票を投じないという共同声明を発表した。これは、マコーネルに圧力をかけることで法案を右派に動かそうとする試みと見られていた。[139]翌日、ネバダ州のディーン・ヘラー上院議員は反対を表明した。彼はメディケイドへの影響を強調し、法案のメディケイド削減は多くのネバダ州住民の足元から「敷物を抜き取る」ことになると指摘した。[140]
世論
MITの政治学者クリストファー・ウォーショウとスタンフォードの政治経済学者デイビッド・ブロックマンによる全国世論調査の分析によると、AHCAは「ここ数十年で議会が検討した主要法案の中で最も不人気」であり、不良資産救済プログラム法案（「銀行救済」）よりも不人気であり、ACAよりもはるかに不人気である。[141]彼らの調査結果の推定によると、どの州でもこの法案に対する過半数の支持はない。[141]
世論調査では、共和党の医療保険提案（下院の AHCA および上院の BCRA）に対する国民の反対レベルが高いことが示されています。2017 年 3 月から 6 月にかけて測定された支持率は 12 ～ 38%、不支持率は 41 ～ 62% です（出典については、以下の「特定の世論調査結果」表を参照してください）。意見は党派によって分かれています。たとえば、2017 年 5 月のカイザー ファミリー財団の月次健康追跡世論調査では、次の結果が示されています。
- 共和党の AHCA については、好意的 (31%) な意見よりも、否定的 (55%) な意見のほうが多い。
- 意見は政党によって分かれており、AHCA を支持する人の割合は、民主党 8%、無党派 30%、共和党 67% です。
- 歴史的には、現行法（ACA/「オバマケア」）に対して好意的な意見よりも否定的な意見の方が多かったのですが、2017 年 5 月には好意的な意見（49%）が否定的な意見（42%）を上回りました。
- 共和党のAHCA（31％）よりもACA/オバマケア（49％）に好意的な見方をしている。[24]
具体的な投票結果
以下はAHCAに関する世論調査の結果である。[142]
2018年の選挙
ニスカネン・センターは、2017年の共和党のAHCAへの支持が、2018年の中間選挙で下院で同党が大敗し、下院での過半数議席を失った主な要因であると述べており、スノープスは、カンザス州やユタ州など共和党が下院議席の大半を占める州を含め、AHCAに賛成票を投じたために選挙で落選した下院共和党議員33名を公表している。[143] [144]
バージョン間の比較
この表は、ACA、2017年3月に下院で審議されたAHCA、2017年5月4日に下院で可決されたAHCA、およびBCRAの主な相違点と類似点を示しています。[145] [146] [147] [148]カイザーファミリー財団も、これらの相違点を包括的な表にまとめています。[149]
参照
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外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、アメリカ医療保険法に関連するメディアがあります。
- HR 1628: 2017 年アメリカ医療法案 (131 ページ)、2017 年 5 月 4 日に下院で可決。
- 「2017年アメリカ医療法案：下院予算委員会の報告書、HR 1628に付随、少数派の意見も含む」（H.Rpt. 115–52、2017年3月20日）は、セクションごとの分析、賛成と反対の議論（共和党と民主党）、超党派の議会予算局（ CBO）による費用見積もりを含む814ページの報告書です。これは、2017年3月20日版の法案のみを扱っています。下院で可決されたバージョンについては、分析、反対意見、CBOの見積もりは報告されていませんが、修正案の公式概要は、規則委員会の報告書H.Rpt. 115-58（2017年3月24日）およびH.Rpt. 115-109（2017年5月3日）で見つけることができます。