ハレ列車衝突

ハレ列車衝突
詳細
日付	2010 年 2 月 15 日 08:28 CET (07:28 UTC )
位置	ブイジンゲン、ハレ
座標	北緯50°44′42″ 東経4°15′6″ / 北緯50.74500° 東経4.25167° / 50.74500; 4.25167
国	ベルギー
ライン	96 番線(ブリュッセル–ケヴィ)
オペレーター	NMBS/SNCB
事件の種類	衝突
原因	赤信号無視
統計
列車	旅客列車2本
乗客	乗客250～300人
死亡者（数	19
怪我した	171（重症35）
ダメージ	レールと架線に大きな損傷両列車の最初の3両の車両 に大きな損傷

ハレ列車衝突事故（ビュイジンゲン列車衝突事故とも呼ばれる）は、2010年2月15日、ベルギーのフラマン・ブラバント州ハレ市内のビュイジンゲンで、合わせて250～300人を乗せた2本のNMBS/SNCB旅客列車が衝突した事故である。事故は雪が降る中、ラッシュアワー中の08:28 CET（07:28 UTC）に 、ブリュッセルから約12km ( 7.5マイル)離れた 96号線（ブリュッセル– ケヴィ）で、ルーヴェン発ブレン・ル・コント行きのP列車E3678号線（ラッシュアワー用のローカル列車）とキエヴラン発リエージュ行きのIC列車E1707号線（都市間列車）の間で発生した。^{[1] [2]}この衝突で19人が死亡、171人が負傷し、ベルギーで過去50年間で最悪の鉄道事故となった。^{[3] [4]}

事故後、鉄道の安全性を見直すための議会調査、将来の事故防止を目的とした安全調査、法律違反があったかどうかを調査する司法調査の3つの調査が行われた。事故の原因は、ルーヴェン発の列車の運転手が許可なく赤信号を通過したという人為的ミスと断定された。安全調査と司法調査の確認にもかかわらず、列車の運転手はこれに異議を唱えた。もう1つの要因は、赤信号を通過した列車にTBL 1+が装備されていなかったことである。TBL 1+が装備されていれば、事故は避けられたかもしれない。さまざまな困難があったため、司法調査は何年も続き、列車の運転手、NMBS/SNCB、インフラベル（インフラ運営者）が法廷に召喚されたのは2018年6月になってからだった。

この災害により、ベルギーの鉄道網全体で TBL 1+ の導入が加速しました。最後の NMBS/SNCB 列車にこのシステムが搭載されたのは 2016 年 11 月です。

ルーヴェン発のAM70クラス クラシックEMU列車は、定刻通り南へブレイン＝ル＝コント行きの通常（左回り）の線路を走っていた。列車は08:16にビュジンゲン駅（次の停車駅）の約500メートル手前で二重黄信号を通過した。二重黄信号は、次の信号が赤になった場合に列車が停止できるように減速しなければならないことを意味する。運転手は二重黄信号を手動で確認する必要があり、そうしないと列車は自動的にブレーキをかける。次の信号はビュジンゲン駅を数百メートル過ぎたところにあった。08:26に列車はビュジンゲンに停止し、08:27に次の停車駅であるハレに向けて駅を出発した。列車は加速しながら時速60キロ（時速37マイル）でビュジンゲン駅の先の信号を通過した。後に、信号は赤であり、列車は通過すべきではなかったことが判明した。^[3]

キエヴラン発のAM54クラス クラシックEMU列車は、定刻より10分遅れで、通常通り北へ向かって走っていた。ハレ駅を過ぎると、黄緑色の垂直信号を通過し、時速80km（時速50マイル）に減速した。黄緑色の垂直信号は、次の信号が二重黄色になることを意味するが、二重黄色とその後の（おそらく赤の）信号の間には完全に停止するのに十分な距離がない。したがって、列車は二重黄色に遭遇する前にブレーキをかけ始める必要がある。列車は二重黄色を通過したとき、時速40km（時速25マイル）に減速していた。午前8時26分、ブリュッセル南信号制御センターの信号手は、列車を96番線から96N番線に誘導したため、列車はルーヴェンからの列車の進路を横切り、最初の分岐器の前で信号を自動的に緑に変更した。列車は午前8時27分に緑信号を約70km/h（時速45マイル）で通過した。^[3]

ルーヴェン行きの列車の運転手は、キエヴラン行きの列車が自分の進路を横切るのを見て、警笛を鳴らし、緊急ブレーキをかけたが、衝突を避けることはできなかった。運転手は衝突の直前に運転室から飛び降り、線路脇で重傷を負ってすすり泣いているところを発見された。^[5]ルーヴェン発の列車は、午前8時28分にキエヴラン発の列車の側面に衝突した。両列車の最初の3両は、押しつぶされるか横転するなど、大きな損傷を受けた。ルーヴェン発の列車の2両目は、3両目の上に押し上げられた。 ^{[3] [6]}目撃者は、衝突は残酷で、乗客が車両の周りに激しく投げ出され、線路の横に死体が横たわっていたと述べた。^[7]

3番目の列車、ハレから他の列車と並行して走っていたゲラートベルゲン発ブリュッセル南行きE1557列車の運転手は衝突を目撃し、緊急ブレーキをかけた。列車は午前8時29分に完全に停止し、残骸に衝突する寸前で、乗客に怪我はなかった。^[3]

3台目（事故に巻き込まれていない）の列車の運転手は、直ちにインフラベル交通管制局に事故を報告し、インフラベル交通管制局はフラームス・ブラバント州の緊急管制センターに通報し、緊急手順を発動してその地域のすべての列車の運行を停止した。午前8時32分、緊急管制センターは、多数の死傷者が出た事故に対する医療介入計画を開始した。最初の救急隊は、近くのハレ消防署から数分以内に到着した。警察、消防、救急医療サービスが、赤十字と民間防衛とともに救助活動に参加した。州知事ロデウェイク・デ・ウィッテは午前8時39分に事故の報告を受け、午前9時15分に州レベルの緊急管理が開始された。^[3]

車両と地面には垂れ下がった架線が散乱していたため、救急隊員と車掌は当初、乗客を車両内に留まらせた。電源が切られたことが確認されると、歩行可能な負傷者は線路に沿って近くのブイジンゲンのスポーツセンターに向かった。より重傷者は消防隊のテントに運ばれ、その後ハレ駅前に野外医療所が設けられた。ここで被害者はトリアージされ、ブリュッセルを含む14の病院に搬送された。負傷していない被害者はハレのスポーツセンターに集められ、友人や家族のための受付センターと情報電話番号が設けられた。赤十字は救急車が出動した地域で通常の緊急サービスが受けられるようにした。^{[3] [8]}

当初の報告では、死者数は8人から25人とされていた。 ^{[1] [8]}午後の記者会見では、回収された遺体に基づいて暫定的に18人（男性15人、女性3人）、負傷者162人が発表された。^[2]救助隊は当初、列車に閉じ込められた生存者を発見できる可能性を低く見ており、遺体の捜索は日没時に中断され、翌朝に再開された。回収された遺体はベルギー連邦警察の災害犠牲者身元確認チームによって身元が確認され、ネデル・オーヴァー・ヘームベーク軍病院の遺体安置所に搬送され、遺族への支援が行われた。^{[9] [10]}

最終的な死者数はキエヴラン列車の運転手を含めて19人、負傷者は171人と判明した。救急隊は野戦医療所から救急車で負傷者55人を病院に搬送し、負傷者89人は自力で病院に搬送された。調査の結果、35人が「重傷」、44人が「中等症」、92人が軽度の打撲傷を負ったと分類された。^[3]

事故直後、96号線（ブリュッセル～ケヴィ）、94号線（ハレ～トゥルネー）、26号線（ハレ～シャルベーク）、HSL1号線のすべての鉄道輸送が停止された。その結果、ワロン地域（ベルギー南部）の大部分で混乱が予想され、フランドル地方（ベルギー北部）でも限定的に混乱が見込まれた。遺体の回収と必要な調査に2～3日かかり、隣接する線路の損傷を修復して再び運行できるようにするにはさらに数日を要した。その間、ハレ駅とブリュッセル南駅の間で代替バスサービスが提供された。隣接する線路と架線の損傷が修復された後、これらの線路で限定的な運行が再開された。^{[11] [12]}

96番線は、ブリュッセルからフランスとイギリスへ向かう国際高速列車もハレのHSL1に入るまで使用されているため、国際輸送も停止され、2月16日火曜日まで停止されたままだった。パリとブリュッセル間の路線を中心に構築されている高速鉄道会社タリスは、当時、その地域の高速列車4本を別の駅に迂回させなければならなかった。アムステルダムとケルン行きの列車を含むすべてのサービスをキャンセルした。ブリュッセルとパリ間のタリスの限定的なサービスは2月16日夕方に再開され、ブリュッセルを出発する列車はビュジンゲンで使用可能な唯一の線路を通過し、パリからの列車はゲント経由で迂回した。ブリュッセルとケルン間のタリスのサービスは2月17日に再開された。フランスからブリュッセルへの他のTGVサービスは、ベルギー国境の直前、ブリュッセル南駅前の通常運行の高速列車が停車できる最後の駅であるリール・フランドルで終点となった。 ^{[13] [11] [12]}

英仏海峡トンネルを通ってイギリスまで運行しているユーロスターは、ブリュッセル発着のすべてのサービスを中止したが、ロンドンとパリ間およびロンドンとリール間のサービスは引き続き運行したが、リールは遅れがあった。^[14]ロンドンとブリュッセル間のユーロスター列車が1日3本ずつの小規模なサービスが2月22日に再開された。列車はゲント経由で迂回したため、移動時間は長くなった。事故から2週間後の3月1日月曜日に、完全な時刻表通りのサービスが再開された。^[15]

インフラベルのデータによると、この事故により2月16日から3月2日までの間に1,109本の列車が完全に運休し、2月16日から3月11日までの間に2,615本の列車が部分的に運休した。また、この事故により2月16日から3月19日までの間に合計41,257分（±688時間）の遅延が発生した。すべての運行中断は最終的に3月19日に解消された。^[3]

2月16日には、列車の乗務員が「労働条件の悪化」に抗議して非公式のストライキを起こし、ビュイジンゲンのような事故につながる恐れがあるとし、さらなる混乱が生じた。最も大きな影響はワロン地方で発生し、国際列車の運行にも影響が出た。^[16]

この事故により、96号線と96N号線の架空電車線路と線路に大きな損傷が発生した。貨物と通勤の主要路線である26号線も、散乱した破片により被害を受けた。^[3]現場での遺体の収容と必要な調査には2、3日を要したが、（比較的）無傷の車両は2月16日火曜日から17日水曜日の間に運び出された。破壊された車両の撤去は2月18日木曜日に始まった。車両は2月26日に完全に撤去され、その後インフラベル社は線路と架線の修復を開始した。事故から2週間後の3月1日月曜日、線路と架線はインフラベル社によって修復され、運休していたすべての列車の運行が影響を受けた路線で再開された。しかし、新しい線路がまだ安定していないため、週末までは時速40キロ（25マイル）の速度制限が課せられた。インフラベルは、速度制限によりラッシュアワー時に5～10分の遅延が発生する可能性があると警告した。^{[17] [18]}

アルベール2世国王とイヴ・ルテルム首相 はともにベルギー滞在から戻り、墜落事故当日に現場を訪れた。ルテルム首相は犠牲者とその家族に哀悼の意を表し、2010年1月27日にリエージュで14人が死亡したガス爆発に言及し、「敗北感があった。最初はリエージュ、そして今度はこれだ」と述べた。国王と首相には、連邦政府と地方政府の大臣、ベルギー鉄道会社（NMBS/SNCBとインフラベル）の最高経営責任者、ブリュッセル王立検察官ブルーノ・ブルテ、連邦警察総局長フェルナン・コーケルベルグ、ロデウェイク・デ・ウィット知事からなる大規模な代表団が同行した。ワロン地域の首相ルディ・デモットは、この墜落事故を「ワロン地域やフランドル地域だけのドラマではなく、国民的なドラマだ」と呼んだ。フランダース首相のクリス・ペータースは経済ミッションでサンフランシスコに滞在していたため出席できなかったが、フランダース政府を代表して哀悼の意を表し、救急隊の迅速な対応に感謝した。連邦公共企業大臣（NMBS/SNCBの責任者）のインゲ・ヴェルヴォットは政府の他の大臣とともに墜落現場を訪れ、残骸に「非常に感銘を受けた」と述べた。彼女は鉄道労働者と救急隊の救助活動に感謝した。元首相で当時欧州委員長だったヘルマン・ファン・ロンパイも悲しみと哀悼の意を表した。^{[19] [20]}

列車事故はすぐに国際ニュースメディアで報道され、複数の外国政府関係者から哀悼の意が寄せられた。欧州委員会の ジョゼ・マヌエル・バローゾ委員長は、欧州委員会と自身の名でベルギーに哀悼の意を表し、ルテルム首相に書簡を送った。フランスの ニコラ・サルコジ大統領は、フランス国民を代表してアル​​ベール2世国王に哀悼の意を表し、「国を悲しみに陥れた恐ろしい列車事故を知り、悲しんでいる」と述べた。彼は両国間の深い連帯を強調した。ルテルム首相は、イギリスのゴードン・ブラウン首相 とオランダのヤン・ペーター・バルケネンデ首相からも哀悼の意を受けた。^{[20] [21]}

事故から1年後の2011年2月12日土曜日、ブイジンゲンの町の広場で、亡くなった19人の犠牲者を偲んでフランス語とオランダ語の2か国語で書かれた記念碑が除幕された。追悼式には犠牲者の家族、救急隊員、ハレ市長のディルク・ピーテルス、連邦大臣のインゲ・ヴェルヴォットとアンネミー・トゥルテルブーム、鉄道会社の最高経営責任者、フランドル・ブラバント州とエノー州の知事が出席した。家族の中には、NMBS/SNCBと政治家が最終的に各列車に自動ブレーキシステムを設置することに合意することを期待する人もいた。^[22]

2015年2月15日、墜落事故から5年目にあたる日に、式典中に犠牲者19名の名前を刻んだ記念碑が除幕された。^[23]

当初の報告では、ルーヴェン-ブレーン・ル・コント間の列車（ビュジンゲン駅から南へ向かっていた）が、赤信号の無許可の作動か鉄道信号システムの技術的故障により間違った線路を走っていたと示唆されていた。記者会見で、デ・ウィッテ総督は「信号に正しく従わなかった可能性が高い」と認めた。また、線路自体には赤信号を無視した列車が自動的にブレーキをかける安全システムが装備されていたが、すべての列車にそのシステムが装備されていたわけではないと報告された。^[2]当時のNMBS/SNCBのCEO、マーク・デシェーマッカー [nl]は、「仮説を確認するには時期尚早」であり、「[我々は]中立的な調査を実施する必要がある」と答えたが、デ・ウィッテ総督のコメントは「信じられないことではない」と認めた。フランス語圏のベルギーの日刊紙「ル・ソワール」は、電力供給の障害が信号障害を引き起こし、それが墜落の原因となった可能性があると報じた。 ^[8]

しかし、信号故障の可能性はすぐに否定された。なぜなら、その故障はブリュッセル南信号制御センターに記録されていたはずだからだ。信号故障の場合、キエヴラン-リエージュ列車の信号も自動的に赤に変更されていたはずだ。キエヴラン-リエージュ列車が信号を正しく守っていたことも判明した。^[24]しかし、事故で負傷したルーヴェン-ブレーン・ル・コント列車の運転手は、赤信号を無視したことを否定した。彼は信号は緑だったと主張した。

事故から数週間後、信号が緑から赤に変わるという不規則性が複数回発生した。3月11日、信号が突然赤に変わったため、列車は緊急ブレーキをかけなければならず、信号を通過したところでようやく完全に停止した。3月15日に同じことが再び起こったが、今度は列車の運転手は信号の前で列車を止めることができた。インフラベルによると、これは不規則性が検知されると信号が赤に変わるという予防原則を厳格に適用したためだという。インフラベルはまた、これら2つの事故のいずれにおいても乗客への危険はなかったと述べたが、問題が解決するまで線路と信号は使用停止となった。これらの欠陥は、隣接する線路を高速列車が信号を通過した際の電磁場によって引き起こされたという説が提唱された。 ^{[25] [26]}

事故後にベルギーの鉄道事故調査機関（フランス語ではOrganisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires 、オランダ語ではOnderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor ）が実施した安全調査により、ルーヴェン・ブレーン・ル・コント間の列車が通過した信号は赤だったことが判明した。調査では、信号制御センターで信号が緑になる原因となり得る操作は発見されなかった。さらに、信号手がキエヴラン発の列車の進路をルーヴェン発の列車の進路と交差するように進路を作ったため、連動システムによりルーヴェン発の列車の信号が自動的に赤に切り替わった。調査機関は、信号が赤ではなく緑になる原因となり得る物理的な欠陥は発見しなかった。しかし、信号の視認性を低下させる可能性のある問題は発見されたが、それらは事故を引き起こすほどのものではない。^[3]

司法捜査の検察官は捜査機関と同じ結論に達し、ルーヴェン・ブレーン・ル・コント列車の運転手を、赤信号の無許可通過により列車事故を不本意に引き起こしたとして起訴した。^[27]

列車の運転手は依然として赤信号を無視したことを否定し、信号は青だったという証言を固守した。

2 つ目の重要な要因は、ルーヴェン – ブレンヌ ル コント間の列車にTBL 1+ 安全システムがまだ装備されていなかったことである。TBL 1+ システムは、列車が赤信号を通過したり、赤信号にブレーキが間に合わないほど速く接近した場合 (> 40 km/h (25 mph))、列車が緊急ブレーキをかけるようにする。問題の線路にはこのシステムが搭載されていた。列車にもこのシステムが搭載されていれば、赤信号に近づきすぎた時点で自動的に緊急ブレーキがかかり、事故は起こらなかった可能性がある。これは、調査機関による安全調査と司法調査の両方で特定された。NMBS/SNCB とインフラベルは、2009 年に列車と鉄道網に TBL 1+ システムを装備し始めたが、ネットワーク全体への展開はゆっくりと進んだ。このため、検察は NMBS/SNCB とインフラベルの両方を過失で告発した。^{[3] [27]}

事故後、議会による調査、ベルギー鉄道事故調査機関による安全調査、ブリュッセル（後にハレ＝ヴィルボールド）の司法当局による司法調査という3つの別個の調査が行われた。議会委員会の最終報告書は、事故から1年後の2011年2月3日に承認され、公表された。調査機関の報告書は2012年5月に公表された。しかし、司法調査は、事件の複雑な技術的側面、ブリュッセル検察官からハレ＝ヴィルボールド検察官への事件の移管、当初の捜査判事の退職、および捜査言語に関する訴訟により、大幅な遅延を経験した。事件は、2018年6月にようやくハレの警察法廷に持ち込まれた。

衝突事故発生後すぐに、政治家から疑問が浮上した。当時の公営企業大臣（NMBS/SNCBの責任者）インゲ・ヴェルヴォット（CD&V ）は、連邦公共サービス移動・運輸局の鉄道安全・相互運用サービスに、1999年から2010年までの列車保護システムの概要を求めた。ETCSの導入が最初に決定されたのは1999年だった。ヴェルヴォット大臣は、当時NMBS/SNCBの元CEOで移動担当大臣だったエティエンヌ・シューペ（CD&V）とともに、それ以降に講じられた列車安全に関するすべての対策を追跡したいと考えた。^[28]

ベルギー連邦議会の下院である代議院では、野党のGroen!、N-VA、Vlaams Belang、Lijst Dedecker などが、事故の状況と鉄道の安全性全般を調査するための正式な議会調査委員会の設置を求めた。しかし、多数派政党は、事故から1週間後の2月22日(月)に開催される下院のインフラ委員会まで待つことを希望した。2月22日の会議では、ベルギー鉄道会社の3人のCEO、Luc Lallemand  [nl] ( Infrabel )、Marc Descheemaecker  [nl] ( NMBS/SNCB )、Jannie Haek  [nl] ( NMBS/SNCB-Holding ) とVervotte大臣が、委員会の意見を聞いた。最も重要な質問は、ペクロ鉄道事故から9年が経過したのに、なぜTBL 1+のような自動ブレーキシステムが鉄道網全体にまだ導入されていないのか、ということだった。^[29]最終的に、事故と鉄道の安全性全般を調査するために特別議会委員会（ただし、より権限のある調査委員会ではない）が設置されることが決定されました。委員会の作業は当初、2010年夏までに終了する予定でした。^[30]しかし、委員会の作業は、ルテルム2世政府の辞任とそれに続く総選挙によって中断されました。委員会は最終的に2011年2月3日に報告書を承認しました。報告書は300ページ以上から成り、将来同様の事故を回避するための109の推奨事項が含まれていました。^[31]

調査では、委員会の要請により作成された会計検査院、欧州鉄道機関、その他の専門家の報告書も参考にした。会計検査院はNMBS/SNCBとインフラベルによる投資を審査し、機関は鉄道安全相互運用サービスと鉄道事故調査機関の機能を評価した。^{[32] [33]}

報告書では、委員会は、ベルギーの鉄道の安全性レベルは、諸外国とは異なり、 1982年のアールテルと2001年のペクロでの死亡事故にもかかわらず、1982年から2010年まで意味のある改善が見られなかったと結論付けている。NMBS/SNCBは、その期間、安全性に対して受動的な姿勢だったと言われている。安全性の向上が見られなかったのは、投資予算の不足では説明できない。しかし、安全システムの入札で国営企業を優先し、NMBS/SNCBが自社開発のシステムを優先したことが、システムの導入スピードに影響を与えたと言われている。欧州連合では、 1993年に国営企業を入札で優遇することは違法となったが、会計検査院は、 GSM-RとETCSに関する最近の安全性投資プロジェクトは、それでもなお改善できたはずだと述べた。^{[31] [34]}

議会の報告書は、将来ETCSが完全に導入されたとしても、鉄道の安全において人的要因が依然として非常に重要であることを確認した。報告書は、鉄道会社内の複雑な階層構造が双方向の適切な情報の流れを妨げていること、および時間厳守の欠如、不規則な勤務スケジュール、参加と自主性の欠如などのその他の職業上のストレス要因が安全に影響を与えていると批判した。また、赤信号無視の発生件数が2005年の82件から2009年の117件（43％増）に増加していること、および注意散漫が主な原因（52％）として報告されていることにも言及した。これらの事件は、根本的な原因や傾向を分析する代わりに、個別に分析されることが多すぎるとされた。赤信号無視に対抗するための当時の既存の行動計画は効果がなく、成果がほとんどなかったとされた。二重黄色信号と赤信号の間に列車が停止すると、赤信号無視のリスクが高まるとされた。^[31]

委員会は鉄道会社の企業文化、特に安全文化についても調査した。各社は適切な安全方針を持っていたものの、統合された安全文化が欠けていたという。安全は、体系的な計画やリスク分析の対象とならず、現場の従業員だけが関心を持つことが多い。鉄道に予想される将来の課題を考えると、完全な安全文化のさらなる発展が必要であると考えられた。^[31]

さらに、鉄道と鉄道安全に関する欧州指令の国内法への問題のある転用、鉄道安全相互運用サービスへの不十分なリソース、サービスとインフラベルの間の責任分担の不明確さ、サービスと鉄道事故調査機関の間の協力の欠如など、他の問題も挙げられた。^[31]

列車防護システムに関しては、委員会はTBL 1+システムのさらなる展開を計画通り遅滞なく実施することを勧告した。これは、車両については2013年までに、鉄道インフラについては2015年までに完了する予定であった。しかし、列車の速度を完全に制御できるERTMS仕様に沿ったシステムへの進化が必要であると判断された。この点では、ETCS1の展開も継続されることとなった。委員会はまた、ETCS1を装備したすべての機関車にETCS2を装備する必要があり、ETCS2のさらなる展開を研究し検討する必要があると述べた。^[31]

鉄道安全におけるヒューマンエラーの要因に関して、委員会は鉄道会社の人事管理、特に新入社員の採用と新入社員と既存社員の研修の改善の必要性を強調した。列車運転士のストレスを軽減するためには、彼らのスケジュール、彼らとのコミュニケーション、そして会社への参加にもっと注意を払う必要がある。特に赤信号の通過に関しては、委員会は見にくい信号を交換するか、中継信号を設置する必要があると述べた。鉄道会社内で、信号不良などの問題を報告するためのより良いフィードバック文化を創出する必要がある。積極的な安全文化の一環として、赤信号通過の各事件を徹底的に分析する必要がある。赤信号の通過に対処する手順は、列車運転士の処罰よりも、将来同様の事件を回避する方法に重点を置く必要がある。^[31]

安全文化に関しては、委員会は安全技術に一方的に焦点を合わせるだけでは不十分であり、安全には常に統合的なアプローチが必要であると警告した。委員会は、安全文化の監査と全般的な改善を勧告した。より徹底したリスクの棚卸し、リスク評価、および講じられた対策のフォローアップが必要であると判断された。鉄道の安全に対する第一線の人員のさらなる参加を奨励し、安全に関する情報の流れを改善するために会社の階層を簡素化することとした。^[31]

その他の勧告には、鉄道安全相互運用サービスと鉄道事故調査機関の独立性、資金調達、人員配置、機能の改善、および測定可能な安全指標の開発が含まれていました。^[31]

欧州鉄道機関は2013年に、議会の勧告に応じて鉄道安全相互運用サービスと鉄道事故調査機関が講じた是正措置に関する報告書を発表した。 ^[35]

鉄道事故・事件調査機関（フランス語：Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires 、オランダ語： Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor）は、鉄道の安全性全般の向上を目的として、鉄道事故の安全調査を実施している。同機関の調査は、誰かに罪や非難を課すことを意図したものではなく、その責任は司法当局にある。同機関は2012年5月に報告書を発表した。^[3]

調査機関による調査では、ルーヴェン発の列車の信号が緑になる原因となった信号制御センターの信号係の行動は明らかにならなかった。さらに、信号係がキエヴラン発の列車の進路をルーヴェン発の列車の進路と交差する進路を作ったため、連動システムによりルーヴェン発の列車の信号が自動的に赤に切り替わった。調査機関は、信号が赤ではなく緑になる原因となった物理的な欠陥は発見されなかったため、信号が実際には赤だったことが確定したとみなしている。調査機関はまた、運転手が赤信号を無視できた理由についても分析した。調査機関は、信号の視認性を低下させる可能性のある問題はあったが、信号無視を引き起こすような性質のものではなかったことを発見した。また、信号色の知覚不良を説明できるような物理的または生理学的条件も発見されなかった。運転手が短時間しか眠れなかったという事実を除けば、注意散漫、異常な疲労、時間的プレッシャー、ストレスも、もっともらしい原因とは見出されなかった。考えられる説明は、列車の運転手が置かれた業務状況における心理的、より具体的には認知的側面にある。この理論によれば、運転手は短時間しか眠れなかったために注意力が若干低下したことと、列車のドアが閉まっているという信号に対する通常の反応が組み合わさって、信号が青であると誤って想定した可能性がある。調査機関は、将来このような状況が発生するリスクを減らすための勧告を行った。^[3]

しかし、赤信号の無許可通過のリスクは未知のシナリオではありませんでした。複雑な心理的理由や、人類が完全に把握できない人間の信頼性の欠陥により、そのような状況が発生する一定のリスクは常に存在します。このため、調査機関は、唯一の解決策は自動列車保護システムの採用であると述べました。これは、 2009年から展開されているTBL 1+システムなど、列車の速度を監視して自動的にブレーキをかけることができるシステムです。このようなシステムとは別に、赤信号を通過した場合の修正システムも実装する必要があります。当時、そのような修正システムはまだ存在していませんでした。より一般的に言えば、調査機関は、制御が失われるすべての状況に対する修正システムと受動的安全性にもっと注意を払う必要があると述べました。^[3]

ベルギーの鉄道会社は、ヒューマンエラーをなくすことが不可能であること、そして赤信号無視に対抗するための技術的解決策が必要であることを、ほぼ 10 年前からすでに認識していた。しかし、この知識は、具体的な対策に十分には結び付いていなかった。その理由として、調査機関は鉄道会社の文化的伝統を挙げた。それは、事故に対する受動的な態度と、地上要員に重点を置いた規範的な対応を特徴としていた。共通の文化的認識は、主な責任は列車の運転手にあり、赤信号無視の問題は、他の戦略の中でもとりわけ訓練や罰則によって解決できるというものだった。鉄道の安全性向上における監視システムと自動ブレーキの重要性は十分に認識されておらず、その重要性が最終的に認識されたとしても、そのようなシステムを迅速かつ効果的に導入するには十分ではなかった。調査機関はまた、指定された国家安全機関 (連邦公共サービス モビリティおよび輸送の鉄道安全および相互運用サービス) に特定の弱点を発見し、安全管理の責任が国営鉄道インフラ運営者であるインフラベルに大きく移行することになった。それにもかかわらず、鉄道安全・相互運用性サービスは、安全に対する統合的なアプローチを義務付けることができる唯一の独立したサービスでした。この弱点は、規制要件の期限に間に合わせるのに重大な遅れがあった結果です。関連する欧州連合指令が適用されているにもかかわらず、リスク管理方法の承認と管理、およびインシデントの体系的かつ組織的な分析は不完全なままでした。^[3]

インフラベルとSNCB/NMBSは、2013年末までに鉄道車両レベルでTBL 1+を加速的に導入し、2015年末までに鉄道インフラレベルで導入するという計画を提案した。このスケジュールは調査機関によって受け入れられると判断された。しかし、TBL 1+では列車の完全な監視は提供されないため、調査機関は、この追い上げは両社によるETCSの導入に向けた移行措置としてのみ機能する可能性があると指摘した。 ^[3]

ブリュッセル王立検察官のブルーノ・ブルテ氏は捜査を開始し、ブリュッセルのオランダ語圏第一審裁判所の捜査判事を任命して司法調査を監督すると発表した。捜査判事は捜査を鉄道警察に委託し、事故の考えられるすべての原因を調査するため、法医学委員会と技術者やコンピューター科学者を含む5人の専門家からなる技術委員会の2つの専門家委員会を任命した。技術委員会の最初の報告書は2年後に完成したが、2013年3月に判事はさらなる技術調査を要請した。追加の報告書は2014年2月に完成した。1ヵ月後、ベルギーの第6次国家改革を受けて2014年に施行された司法改革の結果、この事件は新設されたハレ＝ビルボールド検察庁に移管された。ハレ＝ヴィルボールド検察官は、有罪の証拠が十分にあると結論付け、2014年6月に捜査判事に対し、ブレン＝ル＝コント行きの列車の運転手（生存）、NMBS/SNCB、インフラベルの聴取と必要であれば起訴を要請した。 ^[27]列車の運転手とNMBS/SNCBおよびインフラベルの代表者は2014年9月に聴取され、捜査判事によって正式に起訴された。^[36]

しかし、2015年に調査判事が引退したため、事件は新しい判事が引き継ぐことになった。また、列車の運転手は特定の文書のフランス語訳を求め、2015年3月に鉄道警察からそれを受け取った。2015年3月、NMBS/SNCBとインフラベルも技術調査に対して意見を提出し、両社の代表者は2015年6月に鉄道警察から再び尋問を受けた。2015年7月、列車の運転手はフランス語を話すため、列車の運転手の弁護側は、オランダ語ではなくフランス語で調査を行い、事件をフランス語を話す判事に移送するよう審判所に請願した。ベルギーでは、公務における言語の使用は敏感な話題であり、広範囲に規制されている。審判所はこれを却下し、2015年10月には上訴も却下された。ベルギーの最高裁判所である破毀院に上告が提出されたが、2016年1月に列車運転手によって取り下げられた。列車運転手の証言は2016年7月にようやく行われた。その間に、他の多くの証人も証言し、2016年9月に最後の口頭弁論が事件に追加された。捜査判事は2016年9月末に捜査を終了し、起訴するかどうか、誰を起訴するかを決定するためにハレ＝ヴィルボールド検察庁に差し戻した。^[27]

事件の長期にわたる遅延の後、ハレ＝ヴィルボールド検察官は2016年11月、ブリュッセル第一審裁判所に対し、ベルギーの交通違反に関する第一審管轄権を持つハレ警察裁判所に列車の運転手、NMBS/SNCB、インフラベルを召喚するよう正式に要請した。検察官によると、列車の運転手が異議を唱えたにもかかわらず、列車の運転手が赤信号を無視したことが事故の原因となったことが立証された。さらに検察官は、インフラベルとNMBS/SNCBはそれぞれ鉄道インフラの安全性と適切な安全システムなしでの列車の運行に関して過失があったと述べた。^[27]裁判所は召喚状について2017年4月24日に決定することになっていた。^[37]しかし、審理では追加調査が要請された。新たな審理は2018年3月に予定された。^[38]

2018年3月、ブリュッセルの第一審裁判所は、運転手、NMBS/SNCB、インフラベルをハレの警察裁判所で責任を問うことを決定した。列車運転手の弁護側は、警察裁判所にオランダ語ではなくフランス語で裁判を行うよう要請すると発表した。^[39]

警察法廷での事件の開廷は2018年6月5日に行われた。多数の出席者が予想されたため、法廷は例外的に近くのコミュニティ文化センターで開廷した。裁判開始前に、65人が捜査判事にこの事件の民事当事者として名乗り出ていた。ベルギーの司法制度では、犯罪の結果として損害を受けたと考える人は、事件の民事当事者となり、裁判中に賠償を求めることができる。開廷中にさらに25人が民事当事者として名乗り出たため、民事当事者の総数は90人となった。発表された通り、列車運転手の弁護側はフランス語への言語変更を求めたが、検察官はこれに異議を唱えた。^[40]

警察法廷は、言語の変更を認めれば、合理的な期間と時効（2021年に期限切れ）を超えるリスクがあるため、言語の変更を拒否した。ハレ警察法廷は、すべての文書（46箱に及ぶ）をフランス語に翻訳する必要があり、新しい裁判官と検察官が事件に精通する必要があるため、ブリュッセル警察法廷が2018年にまだこの事件を審理できるとは「信じられない」と判断した。警察法廷はまた、起訴された列車運転手が、以前の言語関連の訴訟を含め、事件を遅らせるためにあらゆる手段を講じたことを非難した。この訴訟は34か月の遅延を引き起こした。さらに、警察法廷は、弁護側の弁護士はすでに事件に精通しているが、ブリュッセルから来た新しい検察官は、現在のハレ＝ヴィルボールド検察官ほど事件に精通することは決してできないため、「武器の平等」が危険にさらされると主張した。事件のさらなる処理は2018年11月14日に延期された。^[41]

しかし、運転士側の弁護側は、オランダ語圏とフランス語圏の裁判官が共同で裁判に関する言語問題を決定するブリュッセルの区裁判所に、言語変更が認められなかったことを不服として控訴した。2018年10月、区裁判所は、言語変更が認められるべきであり、裁判はオランダ語ではなくフランス語で行われるべきであるとの判決を下した。これは、事件の書類の少なくとも一部をフランス語に翻訳する必要があったことを意味した。ブリュッセルのフランス語圏第一審裁判所の裁判長であるリュック・ヘナール氏は、時効の発効を避けるために事件を優先させると強調した。運転士側の弁護側は判決に満足したが、故意に事件を遅らせようとしたことを否定した。弁護側は、自分たちに関する限り、最も重要な書類のみを翻訳する必要があると主張した。一方、事故の被害者の中には、事件がすでに長引いており、時効の危険性があるため、このニュースに落胆した人もいた。^{[42] [43] [44]}

2019年1月8日、裁判はブリュッセルのフランス語警察法廷でフランス語で再開され、主に裁判の審理日程を決定するための導入審理が行われた。導入審理は、司法宮殿内のブリュッセル控訴裁判所の法廷の一つで行われた。導入審理で、列車運転手側の弁護側は、技術的専門知識は矛盾のない形で確立されており、専門家は運転手の意見を聞いたことがなかったため、専門家の報告は却下されるべきだと主張した（audi alteram partem原則）。インフラベル側の弁護側も同様の主張をしたため、法廷は、この問題は徹底的な議論の対象となるとの判決を下した。技術的調査を主導した10人の専門家の審理もすべての当事者から要請された。専門家の証言は2月19日に聞かれ、最終的な答弁は2019年9月に聞かれることが決定された。^{[45] [46]}

2019年2月19日、専門家による最初の審問が法廷で開かれた。専門家は、事故は列車の運転手と2つの鉄道会社（NMBS/SNCBとインフラベル）の共同責任であると述べた。専門家によると、列車の運転手が赤信号を無視して事故を引き起こし、NMBS/SNCBとインフラベルは安全規則を遵守していなかった。専門家によると、事故を防ぐことができた複数の安全システムも適切に機能していなかったという。さらに、証拠が見つからなかったため、意図的な妨害行為の可能性は排除したと説明した。より具体的には、テストにより鉄道信号が操作される可能性は非常に低いことが実証され、信号室には不正侵入や妨害行為の痕跡（雪の中の足跡さえ）は見つからなかった。したがって、専門家は鉄道信号は正常に動作し、列車の運転手にとって赤だったに違いないと結論付けた。列車運転手の弁護側は、ベルギーの公共放送RTBFの事故に関するテレビニュースで映っている緑の信号についても質問したが、専門家の一人は、より詳細な情報がなければこの質問には答えられないと答えた。^[47]

2019年2月26日の第2回専門家審問で、彼らはテレビ報道の青信号について明確な説明をした。彼らによると、報道に映っていた青信号は事故とは何の関係もないという。彼らは、テレビ報道が行われた日（2010年2月20日）に、現場は捜査判事によって解放されたばかりで、その後インフラベルはその朝に復旧作業を実施したと説明した。信号はそれらの作業のために青にされた。関係する信号の記録装置によると、信号は午前10時2分に数分間青にされた。専門家は、信号が偶然に緑として撮影されたに違いないと結論付けた。彼らはまた、同じ記録装置が事故の瞬間に信号を赤として記録したと付け加えた。彼らは、事故の瞬間に信号が緑だったことを示す技術的な兆候は一つもなかったという立場を堅持した。インフラベルの弁護団はまた、インフラベルが信号を緑に変更したことが記録された手続き上の口頭陳述書を提出した。^{[48] [49]}

2度目の専門家審理の後、事件の当事者には数か月間の準備と結論の交換が与えられた。答弁の開始は2019年9月16日に予定されており、最終的な判決は2019年末に下される予定だった。

2019年9月16日、検察官はSNCBに70万ユーロの罰金、インフラベルに65万ユーロの罰金、列車運転手に執行猶予付き3年の懲役を求めた。9月19日、検察官は罪状認否の後、列車運転手に対する要求を有罪判決に変更し、罰金は要求しなくなった。検察官は、最も重大な過失を犯した者、この場合は鉄道事業者とインフラ管理者のみが処罰されるべきだという弁護側の主張に従った。判決は12月3日に予定されている。^{[50] [更新が必要]}

事故後、NMBS/SNCBとインフラベルは、 2013年末までに鉄道車両（機関車と自走列車1,021台）レベルで、また2015年末までに鉄道インフラレベルでTBL 1+の導入を加速させる計画を立てた。インフラベルは、2010年初頭に装備されていた650個の信号機と比較して、2012年末までに4,200個の信号機にシステムを装備することを計画していた。^[34] 2011年7月には、全鉄道車両の52%にTBL 1+が装備されていたが、2010年初頭にはわずか2.5%であった。^[51]

しかし、TBL 1+の設置は、危険な鉄道ジャンクション（赤信号を通過すると衝突の危険がある）の信号機のみに想定されていました。これらの危険なジャンクションの信号機の数は、ベルギーの10,000を超える鉄道信号機の約70％です。TBL 1+が装備されていない信号機は、たとえば貨物線にあります。^[52]

2014年9月、計画通り全国の鉄道車両にTBL 1+が搭載され、インフラベルは危険な交差点の信号機の93％にシステムを設置した。インフラベルは、計画通り2015年末までにこれらすべての信号機の99.9％（合計7,573の信号機）にTBL 1+が搭載されると予測した。^[53]

しかし、国際列車（ベネルクス列車など）はTBL 1+の設置義務から免除されていた。この免除は最終的に解除され、2016年11月にはこれらの列車の最後の1両にこのシステムが搭載された。2016年末までに、B-Logisticsなどの貨物運行会社もすべての列車にTBL 1+を搭載していた。2016年12月以降、TBL 1+を搭載していない列車はベルギーの鉄道網を走行することが禁止されている。^[54]

2017年後半、Netflix映画「デスノート」が映画の中で事故の映像を使用していたことが明らかになった。生存者や鉄道事業者の多くはこれを無礼だと非難した。^[55]

• 1996年メリーランド州列車衝突事故、これも2つの信号間の駅停止が原因
• 鉄道事故一覧（2010～2019年）
• ペクロ鉄道事故
• 2009年から2010年のヨーロッパの冬

Wikinewsには関連ニュースがあります:

• ベルギーのブリュッセル近郊で列車衝突、少なくとも18人死亡

ウィキメディア・コモンズには、 2010 年のハレ列車事故に関連するメディアがあります。

• 安全調査報告書の概要 – 2010 年 2 月 15 日のブイジンゲンにおける 2 本の旅客列車の衝突 (ベルギー鉄道事故調査機関、2012 年 5 月)
  • 事故報告書全文（原文）（フランス語）
  • 事故報告書全文のオランダ語訳
• Verslag – De veiligheid van het spoorwegennet in België [レポート – ベルギーの鉄道網の安全性] (ベルギー下院、2011 年 2 月 3 日) (フランス語とオランダ語)
• Van die Ramzalige ochtend in februari tot vandaag: een tijdsli​​jn over de treinramp in Buizingen [2 月のあの悲惨な朝から今日まで: ブイジンゲンの列車事故に関するタイムライン] ( VRT NWS、2018 年 10 月 19 日)
• Buitengewone openbare terechtzitting van 18 oktober 2018 [2018 年 10 月 18 日の臨時公聴会] (ブリュッセル区裁判所)

北緯50°44′42″ 東経4°15′6″ / 北緯50.74500° 東経4.25167° / 50.74500; 4.25167