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| 胎児ワルファリン症候群 | |
|---|---|
 | |
| ワルファリン | |
| 専門 | 奇形学 |
| 通常の発症 | 胚 |
| 原因 | 母親へのワルファリン投与 |
| 診断方法 | 主な症状の観察 |
| 防止 | 妊娠中はワルファリンの投与を避ける |
| 処理 | ビタミンKと凝固因子を含む血漿を投与する。外科的矯正 |
胎児ワルファリン症候群は、母親が妊娠中にワルファリン（商品名：クマディン）という薬を服用した胎児に起こる胎児の障害です。結果として生じる異常には、低出生体重、成長の遅れ、知的障害、難聴、小頭症、骨、軟骨、関節の奇形などがあります。[1]
ワルファリンは経口抗凝固薬（血液希釈剤）であり、人工心臓弁、心房細動、または虚血性脳卒中の患者の血栓、深部静脈血栓症、塞栓症を軽減するために使用されます。[2]ワルファリンはビタミンKの作用を阻害し、血液凝固因子と骨形成促進ホルモンであるオステオカルシンの阻害を引き起こします。
ワルファリンは、母親から胎児に移行する可能性のある催奇形性物質です。凝固因子の阻害は胎児の内出血を引き起こし、オステオカルシンの阻害は骨の成長を低下させます。先天異常だけでなく、ワルファリンは自然流産や死産を引き起こす可能性があります。[3]このため、ワルファリンは妊娠中に禁忌となっています。
兆候と症状
出生時に目に見える主な症状は、子宮内でワルファリンに曝露した個人によって異なります。症状の重症度と発現は用量に依存し、用量が高い場合（1日あたり5 mgを超えるワルファリン）は、すぐに目に見える欠陥を引き起こす可能性が高くなります。[4]
ワルファリンを投与する妊娠期間は、発症する障害の種類に影響を与える可能性があります。妊娠初期にワルファリンを服用すると、身体的な異常が生じる可能性が高く、中期および後期にワルファリンを服用すると、中枢神経系の異常が生じる可能性が高くなります。重度の知的障害、失明、難聴などのより極端な症状は、ワルファリンを妊娠3期すべてにわたって使用すると、より頻繁に発生します。[3]
成長
胎児性ワルファリン症候群で生まれた赤ちゃんは、平均以下の出生体重で生まれ、成長速度も低下する可能性があります。[5]
顔の特徴
胎児性ワルファリン症候群の小児は、異常な骨および軟骨の成長と一致する多くの耳鼻咽喉科的異常を示す。小児は、鼻隆起の形成不全および鼻の正中線の深い溝、鼻中隔の菲薄化または欠損、後鼻孔閉鎖、口唇裂および喉頭軟化症を呈することがある。[3] [6] これらの顔面の欠陥および気道の狭小化は、呼吸困難、呼吸音、および後に言語障害につながることが多い。狭い気道は、多くの場合、年齢とともに広がり、呼吸が楽になる。[3]異常に大きな歯芽および乳歯の遅い萌出などの歯科的異常も見られる。[6]
眼の発達もワルファリンの影響を受ける。小眼球症、遠眼、斜視は胎児性ワルファリン症候群の一般的な兆候である。涙管が眼の横側に突出する異所性 涙管の出現も報告されている。[6]
身体的特徴
胎児性ワルファリン症候群では、全身の骨格異常がよく見られます。骨の大きさが全体的に減少すると、肢根症、短指症、短い首、短い体幹、脊柱側弯症、点状骨端症などが生じます。[3] [6]胸部の異常、典型的には鳩胸または漏斗胸は、胎児性ワルファリン症候群のすぐに認識できる兆候です。[3] [6]
心房中隔の薄化、大動脈縮窄症、動脈管開存症などの先天性心疾患は、胎児性ワルファリン症候群患者の 8% に発生します。胸部臓器が完全に左右反転する完全内臓逆位も観察されています。
中枢神経系
中枢神経系の欠陥は重度の知的障害につながる可能性がある。胎児性ワルファリン症候群は小頭症、水頭症、脳梁無形成症を引き起こす可能性がある。これらの欠陥は胎児性ワルファリン症候群症例の31％で重大な知的障害の出現に寄与している。[3] 重度の神経欠損のある新生児では筋緊張低下が現れる可能性がある。胎児性ワルファリン症候群では視神経の萎縮も失明を引き起こす可能性がある。[7]
生理学的
凝固阻害とそれに伴う内出血により、胎児ワルファリン症候群の新生児では血流中の赤血球数が少なくなり、血圧が低下することがあります。 [5]ヘモグロビン値が低いと、部分的な酸素欠乏、血流中の乳酸値の上昇、アシドーシスにつながる可能性があります。切断された臍帯の断端から長時間にわたって液体が滲み出ることがよくあります。
原因
胎児性ワルファリン症候群は、妊娠中にワルファリンを服用した母親から生まれた子供の6％以上に現れます。[3]ワルファリンは分子量が低いため、胎盤関門のタイトなフィルターのような接合部を通過して母体血流から胎児血流に移行することができます。
ワルファリンの催奇形性作用はよく知られているため、この薬が妊婦に処方されることはまれである。しかし、患者によっては、ワルファリンの使用中止に伴うリスクが胎児障害のリスクを上回る可能性がある。人工心臓弁を使用している患者は、機械的な人工弁によって生じる無機質の表面と乱流により、血栓形成のリスクが特に高い。妊娠中に凝固因子の濃度が上昇するため、全身性高凝固によって血液凝固のリスクがさらに高まる。 [8]この血栓形成の可能性の増加は、潜在的に致命的な肺塞栓症または全身性塞栓症のリスクの増加につながり、重要な臓器への血流と酸素が遮断される。したがって、一部の患者は、胎児の発育に対するリスクにもかかわらず、妊娠期間中ずっとワルファリンを服用し続ける場合がある。
機構
ワルファリンが子宮内で胎児ワルファリン症候群を引き起こす能力は、ビタミンKの活性化を制限する能力に由来します。[3]ワルファリンは、ビタミンKリサイクル中にビタミンKを活性化する酵素であるビタミンKエポキシド還元酵素に結合して阻害します。ビタミンKは、活性化されると、特定のタンパク質のグルタミン酸残基にカルボン酸基を追加することができ、正しいタンパク質の折り畳みを助けます。[9]活性ビタミンKがなければ、ワルファリンにさらされた胎児は、大量の凝固因子と骨成長因子を生成することができません。
ビタミンKがなければ、凝固因子II、VII、IX、Xは生成できません。凝固カスケードのこれらの重要な部分がなければ、耐久性のあるフィブリンプラグが形成されず、損傷した血管や透過性のある血管から漏れる体液を防ぐことができません。[2]ワルファリンにさらされた胎児では、血液が絶えず間質液や羊膜腔に浸透するため、貧血がよく見られます。[5]ワルファリンの大量投与と重度の出血は、流産や死産につながります。
オステオカルシンは、正しい折り畳みと機能のためにビタミンKに依存するもう一つのタンパク質です。オステオカルシンは通常、骨芽細胞によって分泌され、正しい骨の石灰化と骨の成熟を助ける役割を果たします。 [10]ワルファリンが存在し、その後ビタミンKと活性オステオカルシンが欠乏すると、骨の石灰化と成長が阻害されます。
防止
胎児性ワルファリン症候群は、妊娠中または妊娠を希望する女性への処方を控えることで予防できます。ワルファリンは母親の体内に最大5日間残留する可能性があるため、[11]妊娠前の数日間はワルファリンを投与しないでください。医師は、ワルファリンを処方する前に、生殖年齢の女性に妊娠した場合の胎児へのリスクを認識させるように注意する必要があります。
人工心臓弁を使用している女性など、一部の女性の場合、血栓や塞栓のリスクが高すぎるため、妊娠中に抗凝固薬を中止することができません。そのような場合、胎盤関門を通過して胎児に到達しない代替抗凝固薬がワルファリンの代わりに処方されます。ヘパリンもそのような抗凝固薬の1つですが、人工心臓弁を使用している患者に対する有効性は十分に確立されていません。[12]
管理
薬
出生後に新生児に投与される通常のビタミンK投与量に加え、胎児性ワルファリン症候群で生まれた赤ちゃんには、血液中に残っているワルファリンを解消し、さらなる出血を防ぐために、筋肉内投与による追加投与が行われます。活性血液凝固因子の濃度を上げるために、新鮮凍結血漿も投与されます。胎児が子宮内での大量出血により貧血になった場合は、酸素運搬能力を回復させるために赤血球濃縮液が投与されます。[5]
外科的矯正
機能性の改善や美容上の異常の矯正のために外科的介入が行われることがあります。骨切り術（骨の切断）やゼータ形成術は、気道閉塞を軽減するために、咽頭周囲の梨状孔の異常な組織増殖を切除するために使用されます。 [6]鼻形成術は、鼻の正常な外観と機能を回復するために使用されます。[6]動脈管開存症を閉じるために心臓手術が必要になる場合もあります。
参考文献
- ^ Yurdakök, M. 2012、「妊娠中に使用される抗凝固剤の胎児および新生児への影響：レビュー」、トルコ小児科学誌、第54巻、第3号、207頁。
- ^ ab Reid, A.、Forrester, C.、Shwe, K. 2009、「ワルファリン」、Student BMJ、vol. 17。
- ^ abcdefghi Hou, J. 2004、「胎児ワルファリン症候群」、長庚医学雑誌、第27巻、第9号、691頁。
- ^ Vitale, N., De Feo, M., De Santo, LS, Pollice, A., Tedesco, N. & Cotrufo, M. 1999, 「機械弁装着妊婦におけるワルファリン投与量依存的胎児合併症」、Journal of the American College of Cardiology、第33巻、第6号、1637-1641頁。
- ^ abcd Starling, LD, Sinha, A., Boyd, D. & Furck, A. 2012、「胎児ワルファリン症候群」、BMJ 症例報告、2012 年第 1 巻、1-4 ページ
- ^ abcdefg Silveira、DB、da Rosa、EB、de Mattos、VF、Goetze、TB、Sleifer、P.、Santa Maria、FD、Rosa、RCM、Rosa、RFM & Zen、PRG 2015、「学際的なアプローチの重要性と胎児ワルファリン症候群のモニタリング」、American Journal of Medical Genetics Part A、vol. 167、いいえ。 6、1294-1299ページ。
- ^ Raghav, S. & Reutens, D. 2006;2007;、「子宮内ワルファリン曝露による神経学的後遺症」、Journal of Clinical Neuroscience、vol. 14、no. 2、pp. 99-103。
- ^ マイエロ、M.、トレラ、M.、カゼルタ、L.、カゼルタ、R.、セッサ、M.、タグリアフェッリ、A.、ベルナッキ、M.、ナポリターノ、M.、ナッポ、C.、デ・ルチア、D ．＆Ｐａｎａｒｉｅｌｌｏ、Ｓ．２００６年、「妊娠中の凝固亢進：血栓形成状態の証拠」、Ｍｉｎｅｒｖａ ｇｉｎｅｃｏｌｏｇｉｃａ、ｖｏｌ． 58、いいえ。 5、417ページ。
- ^ Danziger, J. 2008、「ビタミンK依存性タンパク質、ワルファリン、および血管石灰化」、米国腎臓学会臨床誌、第3巻第5号、1504-1510頁。
- ^ 山内 正之・山口 孝・縄田 健・高岡 聡・杉本 徹 2010、「健康な女性における低カルボキシル化オステオカルシンとビタミンK摂取量、骨代謝回転、骨密度の関係」臨床栄養学、第29巻第6号、761-765頁。
- ^ Walfisch, A. & Koren, G. 2010、「妊娠中の「ワルファリンウィンドウ」：半減期の重要性」、カナダ産科婦人科学ジャーナル、第32巻、第10号、988頁。
- ^ Loftus, C. (1996).妊娠の神経外科的側面. パークリッジ、イリノイ州：アメリカ神経外科医協会.
外部リンク
- Datagenno - 胎児性ワルファリン症候群