Loading article…
妊娠中の血液凝固亢進とは、妊婦が血栓症（血栓）を発症しやすい状態を指します。妊娠自体が血液凝固亢進の一因（妊娠誘発性血液凝固亢進）であり、産後出血を防ぐための生理的な適応メカニズムです。[ 1 ]しかし、他の基礎疾患として血液凝固亢進状態が存在する場合、血栓症や塞栓症のリスクは著しく高まる可能性があります。[ 1 ]
妊娠誘発性凝固亢進は、産後出血を防ぐための生理学的適応メカニズムであると考えられる。[ 1 ]妊娠は、フィブリノゲンなどの多くの凝固因子の血漿レベルを変化させ、正常値の3倍まで上昇することがある。[ 2 ]トロンビンレベルは上昇する。[ 3 ]抗凝固剤であるプロテインSは減少する。しかし、他の主要な抗凝固剤であるプロテインCとアンチトロンビンIIIは一定のままである。[ 2 ]プラスミノーゲンアクチベーター阻害因子-1（PAI-1またはPAI）およびプラスミノーゲンアクチベーター阻害因子-2 （PAI-2）の増加により線溶が阻害される。後者は胎盤から合成される。[ 2 ]ホルモンの影響により血管壁のコンプライアンスが増加するため、妊娠第1三半期末に静脈うっ滞が発生することがある。 [ 2 ]
また、妊娠は他の要因によっても過凝固状態を引き起こす可能性があります。例えば、鉗子分娩、吸引分娩、帝王切開の場合によく起こる産後の長期臥床などが挙げられます。[ 2 ] [ 4 ]
20万人以上の女性を対象とした研究では、妊娠中に入院治療を受けた女性は、入院を必要としなかった妊婦と比較して、入院中の静脈血栓塞栓症（VTE）のリスクが18倍、退院後4週間のリスクが6倍に増加することが示されました。[ 5 ]この研究には、分娩や静脈血栓塞栓症以外の理由で1日以上入院した女性も含まれていました。[ 5 ]
35歳以降の妊娠は、4回以上の妊娠による多産と同様に、VTEのリスクを高めます。 [ 2 ]
妊娠自体が深部静脈血栓症のリスクを約5倍増加させる。[ 6 ]妊娠高血圧症候群などのいくつかの妊娠合併症は、著しい過凝固状態を引き起こす。[ 2 ]
妊娠中の既往症としての過凝固状態には、抗リン脂質抗体などの後天的なものと、第V因子ライデン変異、プロトロンビン変異、プロテインCおよびS欠乏症、アンチトロンビンIII欠乏症などの先天的なものの両方が含まれます。
妊娠中の凝固亢進、特に遺伝性血栓性素因によるものは、胎盤血管血栓症を引き起こす可能性があります。[ 7 ]これは、妊娠初期発症の高血圧性疾患、妊娠高血圧症候群、在胎週数に比べて小さい児（SGA）などの合併症につながる可能性があります。[ 7 ]凝固亢進の他の原因の中でも、抗リン脂質症候群は、習慣性流産を含む妊娠の悪影響と関連付けられています。[ 8 ]深部静脈血栓症は、米国では妊娠1,000～2,000件に1件の割合で発生し、[ 2 ]先進国では出血に次いで2番目に多い妊産婦死亡原因です。[ 9 ]
未分画ヘパリン、低分子量ヘパリン、ワルファリン（妊娠中は使用しない）、アスピリンは、妊娠前および妊娠中の抗血栓療法および予防の基本となっている。[ 10 ]
医師の間では、母親の安全が胎児の安全よりも優先されるという共通認識があるものの、妊娠中の抗凝固療法を変更することで、母親の抗凝固剤の治療レベルを維持しながら、胎児へのリスクを最小限に抑えることが可能である。
妊娠中の抗凝固療法における主な問題は、慢性投与で最も一般的に使用される抗凝固剤であるワルファリンが、妊娠初期に投与されると胎児に催奇形性作用があることが知られていることです。 [ 11 ] [ 12 ]しかし、妊娠6週未満ではワルファリンの催奇形性作用はないようです。[ 13 ]ただし、未分画ヘパリンと低分子量ヘパリンは胎盤を通過しません。[ 13 ]
一般的に、妊娠中の抗凝固療法の適応は、一般集団の場合と同じです。これには、最近の深部静脈血栓症（DVT）または肺塞栓症の既往、金属製人工心臓弁、構造的心疾患に伴う心房細動などが含まれます（ただし、これらに限定されません）。
これらの適応症に加えて、抗凝固療法は、全身性エリテマトーデス患者、過去の妊娠に関連した深部静脈血栓症または肺塞栓症の既往歴のある患者、さらには過去の妊娠とは関係のない凝固因子欠乏症および深部静脈血栓症の既往歴のある患者にも有益である可能性がある。[ 14 ]
習慣性流産の既往歴のある妊婦では、抗凝固療法は抗リン脂質症候群の妊婦、そしておそらく先天性血栓性素因の妊婦の生児出生率を高めるようですが、原因不明の習慣性流産の妊婦には効果がないようです。[ 15 ]
妊娠中の適切な抗凝固療法に関するコンセンサスは得られていない。治療は、合併症のリスクに基づいて個々の患者に合わせて調整される。ワルファリンやその他のビタミンK阻害薬は、催奇形性があるため妊娠初期には禁忌であり[ 16 ]、妊娠が確認された後は投与すべきではない[ 13 ] 。むしろ、慢性的に抗凝固療法を受けている女性には、計画的な妊娠 の前に、未分画ヘパリンまたはチンザパリンなどの低分子量ヘパリン（ LMWH ）への切り替えの選択肢が与えられる場合がある[ 13 ]。LMWHは未分画ヘパリンと同等の安全性と有効性を持つ[ 13 ]。妊娠中に抗凝固療法を開始する前に、血小板数と凝固スクリーニングを含む血液検査を実施する必要がある[ 13 ] 。
皮下投与のチンザパリンは、妊娠前または妊娠約16週の時点での体重に基づいて、抗因子Xa活性175単位/kgの用量で投与されることがある[ 13 ] 。現在の体重に基づいて投与されるわけではない[ 13 ] 。未分画ヘパリンは通常、静脈内投与製剤で投与されるが、妊娠中に必要な長期間の投与には不便である。
妊娠12週以降にワルファリンを再開できるかどうかは不明である。最近の後向き分析では、妊娠第1三半期終了後にワルファリンを再開すると胎児喪失のリスクが増加することが示されている。[ 18 ] ただし、この分析には、一般的に高レベルの抗凝固療法を必要とする機械弁の抗凝固剤治療を受けている患者のみが含まれていた。
機械弁を装着した妊婦の場合、最適な抗凝固療法は特に不明確です。この状況での皮下ヘパリンによる抗凝固療法は、弁血栓症や死亡率が高いことと関連しています。 [ 19 ] [ 20 ]同様の問題は、これらの高リスク患者におけるエノキサパリン（低分子量ヘパリン） の使用にも関連していると考えられます。[ 21 ]
特定の素因となる危険因子が存在する場合、深部静脈血栓症やその他の静脈血栓症の予防が必要となる場合があります。スウェーデンの一例として、以下のポイントシステムがあり、ポイントを合計して適切な予防レジメンを決定します。[ 9 ]
リスク要因をすべて合計すると、合計が 1 ポイント以下であれば、予防措置は不要です。[ 9 ]合計が 2 ポイントであれば、短期的な予防措置、例えば LMWH の使用が一時的なリスク要因に対して有効であり、出産後2 時間後から 7 日後に予防的治療を開始できます。[ 9 ]合計が3 ポイントであれば、産後予防措置の必要期間が6 週間に延長されます。[ 9 ]
リスクスコアが4点以上の場合、分娩前期間および分娩後少なくとも6週間の予防が必要であることを意味します。[ 9 ]過去に遠位DVTがあった場合は、最低12週間（3か月）の治療的抗凝固療法が必要です。[ 13 ]過去に近位DVTまたは肺塞栓症があった場合は、最低26週間（6.5か月）の治療が必要です。[ 13 ]治療期間が分娩時まで続く場合は、残りの期間を分娩後に投与することができ、分娩後治療の最低6週間を延長する可能性があります。 [ 13 ]非常にリスクが高い場合は、分娩後少なくとも12週間は高用量の分娩前予防を継続する必要があります。 [ 9 ]
抗凝固薬（低分子量ヘパリンを含む）は、凝固障害、血小板減少症、肝疾患、腎症が疑われる女性には慎重に使用すべきである。[ 13 ]
チンザパリンの主な副作用は、骨粗鬆症（最大1%の症例で発生）、血小板減少症（ヘパリン誘発性血小板減少症）、出血、脱毛、薬物アレルギーです。[ 13 ]それでも、低分子量ヘパリンは、未分画ヘパリンよりもヘパリン誘発性血小板減少症を引き起こす可能性がはるかに低いです。[ 13 ]
局所麻酔は、抗凝固療法を受けている女性には禁忌であり、チンザパリンの最終投与後24時間以内には使用すべきではない。[ 13 ]
LMWHによる抗凝固療法は通常モニタリングされません。[ 13 ] LMWH療法はプロトロンビン時間（PT）やINRに影響を与えず、抗Xaレベルは信頼できません。[ 13 ]一部の女性では部分トロンボプラスチン時間（APTT）が延長することがありますが、それでもAPTTはモニタリングには役立ちません。[ 13 ]
血小板減少症の有無を確認するため、抗凝固療法を開始する前に血小板数を測定し、開始後7～10日後、その後は毎月測定する必要があります。[ 13 ]また、予期せぬあざや出血が生じた場合にも血小板数を測定する必要があります。[ 13 ]
プロタミンは未分画ヘパリンの効果を打ち消しますが、低分子量ヘパリン（LMWH）には部分的にしか結合せず、その効果を打ち消しません。1 mgのプロタミン/100 IU LMWHの投与量で、その抗IIa活性の90%と抗Xa活性の60%が打ち消されますが、残存する抗Xa活性の臨床的影響は不明です。[ 13 ]抗IIa活性と抗Xa活性は、プロタミンによる治療後3時間以内で回復する可能性があり、これはおそらく貯蔵組織からのLMWHの追加放出によるものと考えられます。[ 13 ]