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| 疲労障害 | |
|---|---|
| その他の名前 | ストレス誘発性疲労障害 |
 | |
| ストレスの感情を描写する女性 | |
| 専門 | 一般診療、産業医学、リハビリテーション医学、精神医学 |
| 症状 | 疲労、認知能力の低下、さまざまな身体症状 |
| 間隔 | 長期的な回復 |
| 原因 | 長期にわたるストレスの増加 |
| リスク要因 | 女性であること、介護職に就くこと |
| 診断方法 | 臨床 |
| 処理 | 症状のある |
| 有病率 | 未知 |
疲労障害またはストレス誘発性疲労障害（ED、スウェーデン語：utmattningssyndrom ）は、スウェーデンの医療において、適応障害よりも重篤な不適応性ストレス障害を示すために用いられる診断名である。一般的な兆候としては、疲労、認知能力の低下、およびさまざまな身体症状が挙げられる。症状は長期にわたるストレスの高まりの結果として徐々に進行するが、障害が劇症化すると突然頂点に達することが多い。回復には通常6か月から1年かかり、場合によってはそれ以上かかる。疲労障害とうつ病の症状にはかなりの重複があり、この2つの症状は同時に発生することが多い。また、疲労障害と職業上の燃え尽き症候群にも多くの類似点がある。一般的なスウェーデン語では、utbrändhet（燃え尽き症候群）が疲労障害と同義語として用いられるが、この用法は専門的な環境では推奨されていない。[1]
この診断は2003年に導入され、スウェーデン国立保健福祉委員会の支援を受けて、2005年にスウェーデン版ICD-10に収録されました。導入以来、スウェーデンでは病気休暇の主な原因となっています。スウェーデン社会保険庁から90日以上補償を受けている患者の中で、最も一般的な診断であり、女性の方が男性よりもリスクが高いです。この診断はスウェーデン国外では使用されていません。[2]
治療のアプローチは、医療提供者や国内の地域によって異なります。共通の要素には、心理教育、身体活動、個人心理療法またはグループ療法が含まれます。専門の提供者によるマルチモーダルリハビリテーションプログラムも提供されています。症状を軽減するのに効果的な治療オプションはいくつかありますが、仕事に復帰するまでの期間を短縮できる治療法はありません。[3] [4]利用可能な治療オプションの効果が限られているため、予防措置が病気の負担を軽減するための最も重要な介入であると考えられています。[5]
兆候と症状
ストレスにさらされることは、さまざまな反応を生み出す生活の一部であり、その反応の中には病気の兆候に似ているが、病気を構成したり病気になったりするものではない。[6]ストレスに対する良性反応と不適応反応をどのように区別するかは必ずしも明らかではなく、カテゴリではなく次元の観点から、正常と病気を分ける明確な境界線はない。[7]許容できるストレスと病的なストレスの違いは、ストレス要因と、影響を受けた人の精神的資源および保護要因との複雑な相互作用によって決まるようだ。[8]ストレスが長期間高まると、疲労困憊、睡眠障害、認知能力の低下につながる可能性がある。[9]疲労障害の診断は、日常生活の一時的なストレスとはかけ離れた病気の状態を捉えるために考案されている。[10]
消耗性障害の症状には、休息しても改善しない疲労感、 [11]、ストレス耐性の低下、さまざまな身体症状などがあります。 [12]より一般的な身体症状には、頭痛、めまい、腸の問題などがあります。ほとんどの患者は睡眠障害も患っています。[13]消耗性障害とうつ病にはいくつかの重複した症状があり、同時に発生することがよくありますが、[14]消耗性障害を患っている人の多くはうつ病の診断基準を満たしていません。[15]消耗性障害と他の精神障害の症状の重複は珍しいことではなく、むしろ精神障害に共通するテーマです。[16]
病気の典型的な経過は、危険状態、急性疾患、回復の3つの段階に分けられます。[17]危険状態の人は、長期間にわたって徐々に症状が現れ、その後、急激な悪化と長い回復期間を経て、著しい疲労と認知能力の低下を経験します。[18]初期段階は数年続くことがあり、疲労、頭痛、不安、不眠、易刺激性、めまい、腸の問題など、さまざまな症状が現れることがあります。[19] [20]この段階では、身体的症状やその他の単独の症状のために医療を求める人もいます。危険状態からの回復と進行の速度は不明です。[21]病気が進行すると、疲労が蓄積し、認知機能の低下が進み、日常の活動ができなくなります。苦痛のピーク時には、パニックや胸痛のために緊急治療を受けざるを得なくなり、その結果の検査では身体的原因が特定されません。[22]この危機的な段階は、罹患した人やその関係者によって危機または「崩壊」という言葉で表現される傾向があります。[13]しばらくの間、職場に対して顕著な嫌悪感を抱くことが多く、睡眠時間が長くなるか睡眠障害が起こります。[23]全体的な状態が徐々に改善するにつれて、身体的な症状は軽減する傾向がありますが、睡眠障害や認知障害は長引く可能性があり、ストレス耐性はゆっくりと回復します。[24]
原因
疲労障害は定義上ストレスによって引き起こされ、職場やその他の環境からのストレスによって引き起こされる可能性があります。[25]根本的な生理学的メカニズムは2023年現在、完全には解明されていません。[26]初期には、 HPA軸内の感度の低下が小規模な科学的研究で特定され、刺激に対するコルチゾールの放出が弱まりました。[27]この異常に関するその後の調査ではさまざまな結果が得られ、その後のいくつかの科学的報告では健康な対照群と比較して違いは見られませんでした。[28]磁気共鳴画像法を使用した研究では、前頭前野、基底核、扁桃体の変化が示されています。ただし、研究の数と参加者は限られており、これらの発見を検証するにはさらなる研究が必要です。[29]
診断
消耗性障害は、患者の病気の経過の記憶に基づいて資格のある医療専門家が行う臨床診断です。[30] 血液サンプルは診断を確定するために使用することはできませんが、心電図と同様に、他の診断を除外するために使用できます。[31] [32]いくつかの身体的および精神的疾患は、消耗性障害に類似した症状を呈する可能性があるため、除外診断となります。[33]関連する身体的代替診断は症状に依存しますが、甲状腺機能低下症、ビタミンB12欠乏症、 COPD 、心血管疾患、糖尿病が含まれます。[34]慢性疾患である線維筋痛症やME/CFSとの共通点も多数あります。[35]
唾液コルチゾール測定の有用性は評価されているが、研究の場でのみ目的を果たすものである。[31]
分類
疲労性障害は、スウェーデン版ICD-10にF43.8Aとして記載されています。この診断は、「適応障害および重度のストレスへの反応」という診断グループの一部です。[36] [25]分類上、疲労性障害は、患者が同時に重大な精神疾患を患っている場合、補完的な診断としてマークされます。これには、うつ病、気分変調症、全般性不安障害が含まれます。[37]
消耗性障害の診断を確定するためには、長期間にわたるストレスの高まりの後に、肉体的および精神的な疲労が存在していなければならない。[38]精神的エネルギーが著しく低下するという主要基準は、少なくとも2週間存在していなければならない。1つまたは複数の以前のストレス誘発因子を特定し、その曝露が6か月以上続いている必要がある。[12] [39]診断を完了するには、6つの副次基準のうち少なくとも4つが必要である。[37]消耗性障害と、適応障害、急性ストレス障害、PTSDなどの高ストレスまたは重度のストレスに対する他の反応を区別することが非常に重要であると考えられている。[6] 2024年のオースバーグレビューでは、医療化を避けるために基準を厳密に解釈することを推奨しており、診断を考慮するには疲労と認知能力の低下の組み合わせが存在していなければならないことを強調している。[40]
この診断はスウェーデン国外では認められていない。[a]慢性ストレスによって引き起こされる症状を適切に診断、分類、治療する方法について国際的に合意が得られていない。[9] [42] [43]疲労障害という概念は、燃え尽き症候群の概念から認識可能な医学的診断を作り出そうとする試みであると示唆されている。[42]これはオランダの医療制度における神経衰弱の使用に似ており、[44]疲労優位の身体表現性障害の使用方法にも似ている。[42]このような疾患に対して、「持続的な非外傷性ストレスによる疲労」という包括的な用語が提案されている。 [43]スウェーデンの医療現場で疲労障害として認識されている苦しみは、他の多くの国ではうつ病や不安障害の症状として解釈されるか、[45] [14]臨床的燃え尽き症候群、仕事関連神経衰弱、仕事関連うつ病、適応障害、身体化症候群などの別の用語で説明される可能性が高いと考えられている。[46]
アンケートおよび評価尺度
燃え尽き症候群や疲労困憊のリスクを評価したり、症状の強さを評価したり、併存疾患をスクリーニングしたりするために、さまざまな質問票が役立つ場合があります。カロリンスカ疲労障害尺度（KEDS）は、患者やリスクのある個人の疲労症状を定量化するために使用されます。[37] [47]シロム・メラメッド燃え尽き症候群質問票（SMBQ）は、もともと職業上の燃え尽き症候群のために開発されたツールであり、疲労障害の評価尺度として使用されることもあります。[48] [49] EDと燃え尽き症候群の概念的な違いにもかかわらず、これらの質問票には多くの類似点があります。[50]
モンゴメリー・オースバーグうつ病評価尺度（MADRAS）はうつ病の同時症状を評価するために使用され、病院不安・うつ病尺度（HAD）はうつ病と不安の両方の兆候を測定します。アルコール使用障害識別テスト（AUDIT）はアルコールの過剰摂取をスクリーニングします。[51] WHO障害評価スケジュール（WHODAS 2.0）は、極度の疲労とそれほど重症ではない適応障害を区別する手段として研究されてきましたが、[48]現在利用可能な尺度や質問票は鑑別診断に使用するために適切に検証されていません。[52]
処理
治療の選択肢
ストレスに関する心理教育、労働条件や生活習慣要因の役割は、一般的な治療アプローチです。身体活動もリハビリテーションの重要な部分であると考えられています。ストレス管理の方法を含む、1対1またはグループでの心理療法がプロトコルの一部になる場合があります。抗うつ薬は疲労の治療には効果的ではないと考えられていますが、併発するうつ病や不安の治療には使用できます。[53]スウェーデン国立保健福祉局が発行した治療ガイドラインは、さまざまなオプションを提供しており、解釈の余地があります。[54]提供される実際の治療は、マルチモーダルリハビリテーション（MMR）へのアクセスを含む、地元の伝統やリソースに応じて、提供者や国によって異なります。[54] [55]症状は長期にわたるため、症状が完全に治まる前に部分的に仕事に復帰することが一般的に適切であると考えられています。[56]
職場復帰前に、患者、雇用主、介護者、社会保険庁の間で共同協議（スウェーデン語：avstämningsmöte ）が求められ、段階的な仕事量の増加に関する共通条件に合意することがある。[53]状況に応じて、労働組合の代表者やその他のサポート担当者が患者である従業員に同行することもある。[57]
証拠
さまざまな治療法が科学的に研究され、評価されてきました。消耗性障害は、通常、仕事関連のストレスによって引き起こされる長期にわたる重度の機能喪失を引き起こすため、「仕事に復帰する」までの時間は、さまざまな治療法の有効性を評価する上で最も重要なエンドポイントであると考えられています。[58]
この診断は1つの国でしか認められていないため、研究の量は少ない。仕事復帰の観点から見た治療の有効性に関する証拠は限られており、このテーマに関する一次研究は一般的に参加者数が少なく、効果がわずかであるか全くないことが示されている。2019年と2022年に発表された2件のレビューは、治療に関する利用可能な研究の方法に限界があることを指摘している。[59] MMRはガイドラインによれば推奨される治療法であるが、チームの構成やアプローチはケア提供者によって異なるため、その有用性を調査することは困難である。[60] [61] CBTやACTなどの治療法は、短期的にはストレス誘発性の症状を軽減し、健康経済学的研究では費用対効果が高いことがわかっているが、仕事復帰に対する効果を示す証拠は限られているか全くない。[4] [62] MMRに関しても同様の主張がなされているが、疲労困憊の治療として評価した対照試験はない。[63]身体活動はいくつかの精神疾患に対して有効であることが証明されている。健康な人では、認知機能が向上し、ストレスによって引き起こされる症状から保護されます。[64]研究デザインとサイズの制限により、完全に進行した疲労障害に対する身体運動の効果は不明です。[63]睡眠の改善は回復に重要であると考えられており、CBTは一般的に睡眠障害に効果的ですが、同時疲労障害の患者の睡眠障害を適切に治療する方法の特定のケースは研究されていません。[65]疲労障害と燃え尽き症候群に対するインターネットベースのCBTの使用は、疲労症状に対するその効果が睡眠の改善によって媒介されることを示唆しています。[66]抗うつ薬による疲労障害の治療の有用性を調査した科学的研究はありません。[63]
現在利用可能な治療法の有効性が限られているため、ストレス誘発性疾患を軽減するための最も重要な介入として、予防措置に重点を置く必要性が強調されています。[5]
予後
回復までの時間は比較的長く、数ヶ月から場合によっては数年かかると考えられています。[67]スウェーデン社会保険庁のガイドラインでは、病気休暇の期間は6ヶ月から12ヶ月とされています。[68] 21世紀初頭の疲労障害の発生率の増加は、スウェーデンにおける精神衛生上の理由による病気休暇の平均期間の増加に寄与しました。[69]
消耗症の一般的な予後を記述したり、個々の予後を予測したりする科学的証拠は限られている。[70]病気の自然経過の研究は、うつ病や不安障害の併存率が高いために複雑になっている。[13]マルチモーダルリハビリテーションに参加した患者の追跡調査では、18か月にわたって消耗症状と身体症状が改善したことが示された。それでも、7〜10年後の長期追跡調査の時点で、参加者のほぼ半数が疲労を経験し、大多数がストレス耐性の永続的な低下を報告した。[13]医療との最初の接触前の症状の持続期間は、回復期間の最も重要な予測因子である。[56]
疫学
疲労性障害の有病率に関する大規模な疫学研究は発表されていない。小規模な質問票に基づく研究では、疲労の症状はスウェーデンの一般人口の15％、医療従事者の15％、プライマリケア患者の30％に発生すると推定されている。このような研究では、病気の有病率を過大評価する可能性がある。[71]疲労性障害の実際の有病率は不明である。[70]
疲労障害のある人は、糖尿病、心血管疾患、慢性疼痛などの特定の身体疾患のリスクが高くなります。[72] [73]
病気休暇
2019年にスウェーデン社会保険庁から精神疾患の補償金を受け取った人のうち、女性の18％と男性の13％が消耗性障害による補償金を受け取っており、女性の方が40％高いリスクにさらされている。[74]スウェーデンの地域および市町村の女性公務員は、あらゆるストレス関連の診断を受けるリスクが高い。この男女差は、性別やジェンダーに関連する要因だけでは十分に説明できないが、実際のストレスへの曝露に比例している。[75]スウェーデン社会保険庁の統計によると、症例は35～44歳でピークを迎える。[76]消耗性障害が属する「重度のストレスに対する反応および適応障害」という診断グループは、国内で最も一般的な病気休暇の原因に成長しており、[77]ストレス関連障害がOECDで病気休暇の主な原因となっていることを反映している。[43]この傾向と並行して、不安障害、大うつ病性障害、双極性障害の診断数はスウェーデンでは比較的安定しています。[77]スウェーデン社会保険庁から90日以上補償を受けている患者のうち、消耗性障害が最も一般的な診断であり、女性と男性の比率は4対1です。[3]
リスク要因
主な原因は通常、職場でのストレスですが、他のいくつかの要因が病気のリスクに影響します。[78]幼稚園や小学校の最初の数年間の子供がいる人はリスクが高くなります（3〜8歳の子供）。[79]子供が複数いる場合や最近離婚手続きを行った場合も、疲労のリスクが高まります。[80]上司や管理者、大学の学位が必要な職業に就いている人はリスクが低くなります。[81]ただし、学位が必須の介護専門職の労働者でも病気のリスクが高くなります。[82]
労働条件に関連する要因
2014年の体系的レビューで、スウェーデン保健技術評価・社会サービス評価庁は、うつ病や疲労障害の症状を発症するリスクに影響を及ぼす仕事関連の要因がいくつかあることを発見した。[b]両疾患の症状リスク増加に関連する要因は、同僚からのサポートの欠如、仕事の負担が大きいこと、努力に対する満足感の欠如などである。不安定な雇用形態や閉鎖の脅威も、症状リスク増加と関連していた。[84]うつ病の症状リスクは高まるが、疲労リスクは高まらない要因もいくつかあることがわかった。これは、職場でのいじめや対立、そして高い期待と労働条件への影響力の制限の組み合わせの場合に当てはまった。[84]一部の要因は保護効果をもたらす。労働条件への影響とコントロールは、どちらの疾患に関連する症状の存在も軽減する。[75]
歴史
背景
神経衰弱の初期の原因として提唱されたのは神経衰弱である。19世紀後半から20世紀初頭にかけて増加し、1920年代に精神分析が台頭するまで続いたこの病気は、疲労困憊性障害と多くの症状を共有している。[85]この用語自体は、1869年にアメリカの神経学者ジョージ・ミラー・ビアードによって導入され、その後まもなく普及した。ビアードは、この症状は現代生活の悲惨さ、つまり急行列車や、特に時間を測ることへの執着によって人間の精神が過負荷状態になることによって引き起こされると信じた。[85] [86]過酷な労働条件による過労が、後天性神経衰弱の主な原因であると考えられていた。[85] 1940年代に、ハンス・セリエが視床下部‐下垂体‐副腎系とストレス反応との関連を発見し、これによってストレスが医学用語として普及した。 20世紀後半のさらなる調査により、慢性的なストレスに反応して人間の脳のさまざまな部分がどのように変化するかが明らかになりました。[87]フランスの精神科医クロード・ヴェイユは1959年に仕事関連の疲労困憊（フランス語：épuisement professionals）の患者の診断を開始し、[88] 1960年代にはフランスとドイツの精神科医がうつ病の症例を「疲労うつ病」（ドイツ語：Erschöpfungsdepression ）を含むさまざまなサブクラスに分類しました。[89]
消耗性障害と多くの共通点を持つもう一つの用語は燃え尽き症候群である。1960年代に生まれたこの用語は、もともと介護専門家に見られる反応を説明するために使われていた。最も普及したバージョンの燃え尽き症候群はクリスティーナ・マスラックによって開発され、感情的消耗、皮肉、職業能力の低下という3つの特徴によって定義されている。[90] [88]燃え尽き症候群は当初、職業上のストレス誘発因子のみに焦点を当てていたが、後に他の種類のストレスも含まれるように拡大された。[91]この症状の説明は時間の経過とともに、また異なる学者の間でも変化しており、そのため燃え尽き症候群はICDでもDSMでも医学的診断の地位を獲得することはなく、診断基準は固定されている。[39] [44]アメリカ精神医学会が正式に認めた最初のストレス関連の診断はPTSDであり、 1980年にDSM IIIに収録されました。産業医学では、当初は物理的人間工学と毒物学に重点を置いていましたが、精神社会的ストレスが病気や早死の原因となるという認識が広まりました。[88]
導入と発展
1990年代後半から2000年代前半にかけて、長期の病気休暇や障害年金受給者のスウェーデン人が増加した。精神疾患による増加はより大きく、女性公務員の割合が高かった。[92] 90年代の公共部門の削減が原因であると後に指摘された。人員削減は仕事量の増加を招くはずであり、労働者が過労に陥るにつれて、負担を分担する残りの従業員はますます少なくなっていただろう。[6] [93] 1980年代以降の包括的な社会文化的および職場関連の発展、たとえば情報密度と情報交換の増加、子育て中の両親のフルタイム勤務なども一因として強調されてきた。[94] [95]
この診断を定式化する取り組みは、スウェーデンの大手保険会社の一つが顧客を対象に行った、うつ病による病欠数の増加に端を発する。マリー・オースバーグ医師とオーケ・ニーグレン医師は1998年にこの急増を知らされ、調査することにした。彼らは、症状がうつ病の典型的な症状と一致しないことを発見した。疲労や認知能力の低下などの訴えが主流で、インタビューを受けた人の多くは自分の労働環境が原因だと信じていた。[96]この症状はうつ病とは異なると考えられ、オースバーグはutmattningsdepression （「消耗性うつ病」）という用語の使用を提案した。2002年、彼女はスウェーデン国立保健福祉庁長官のケルスティン・ヴィグツェルから、この症状を調査し、科学的レビューを行うよう許可された。[89] [96]ストレス関連障害の治療を専門とする数人の医師と医療補助員が調査に加わった。[97]当初の名称は2003年に廃止され、代わりにutmattningssyndrom（消耗性障害）に置き換えられました。[98]この診断名は、同じ年に厚生委員会がUtmattningssyndrom：ストレスに関連する精神疾患の本として調査結果を発表した際に注目を集めました。[99] [100]ストレス誘発性の精神障害に関する研究は不足していると考えられ、新たに策定された診断について研究を行い検証する必要性を強調しました。[9] [101]この診断名は2005年にスウェーデン版ICD-10に導入されました。当時、消耗性障害を調査した科学論文は発表されていませんでした。[102]この正式な認定は、その後この症状が病気休暇の理由として使用できることを意味しました。[3]この診断が認められるにつれて、診断、治療、病気休暇のガイドラインを策定する取り組みが継続されました。ガイドラインの初版は2008年に厚生労働省から発行されたが、「医療陣の意見の相違」により約半年遅れとなった。[99]
2019年以来、マリー・オスバーグが率いるワーキンググループが新たなガイドラインを開発し、最終的には2024年にゴシア・コンペテンス[17]精神科医のクリスチャン・リュックが率いる別のグループは、2022年にこの症状に関するスコープレビューを発表し、医学的診断としての妥当性と信頼性に疑問を呈した。[98]
参考文献
注記
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