胸部レントゲン写真

胸部レントゲン写真
外傷の兆候がない人の正常な胸部後前部（PA）レントゲン写真。Dxと Sin はそれぞれ「右」と「左」を表します。
ICD-9-CM	87.3-87.4
メッシュ	D013902
メドラインプラス	003804
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胸部レントゲン写真、胸部X線写真（CXR）、または胸部フィルムは、胸部、胸部の内容物、および付近の構造に影響を及ぼす病状の診断に使用される胸部の投影レントゲン写真です。胸部レントゲン写真は、医療で最もよく撮影されるフィルムです。

すべての放射線撮影法と同様に、胸部X線撮影では、X線の形で電離放射線を使用して胸部の画像を生成します。胸部X線写真による成人の平均放射線量は、正面図（PA、後前部）で約0.02 mSv（2 mrem）、側面図（LL、側方）で約0.08 mSv（8 mrem）です。^{[1]これらを合わせると、約10日間の}背景放射線等価時間に相当します。^[2]

胸部X線検査でよく確認される症状

• 肺炎
• 気胸
• 間質性肺疾患
• 心不全
• 骨折
• 食道裂孔ヘルニア
• 肺結核

胸部レントゲン写真は、胸壁（骨を含む）や胸腔内の肺、心臓、大血管などの構造に関わる多くの疾患の診断に使用されます。肺炎や鬱血性心不全は、胸部レントゲン写真で非常によく診断されます。また、労働者が粉塵にさらされる鉱山などの産業では、胸部レントゲン写真が職業性肺疾患のスクリーニングにも使用されます。 ^[3]

胸部の状態によっては、レントゲン検査はスクリーニングには有効ですが、診断には不十分です。胸部レントゲン検査で状態が疑われる場合は、胸部の追加画像検査を行って状態を確定診断するか、最初の胸部レントゲン検査で示唆された診断を支持する証拠を得ることができます。骨折した肋骨がずれている疑いがあり、肺やその他の組織構造に損傷を与える可能性が高くない限り、胸部レントゲン検査は患者の管理方法を変えないため必要ありません。

胸部X線検査で問題が発見される可能性のある主な部位は、頭文字をとってABCDEFとまとめることができます。 ^[4]

• 気道（門脈リンパ節腫脹または肥大を含む）
• 乳房の影
• B肋骨骨折や骨溶解性病変など
• 心臓のシルエット、心臓の拡大を検出
• 胸水を含む肋骨横隔膜角
• 横隔膜、例えば自由空気の証拠、腹部臓器の穿孔を示唆する
• 線維化、気胸、胸膜肥厚またはプラークの尖端など
• 胸郭外組織
• 肺胞浸水の証拠となる野（肺実質）
• 不全、例えば、顕著な血管を伴う肺胞気腔疾患（胸水の有無にかかわらず）

体の相対的な向きと X 線ビームの方向を変えることで、胸部のさまざまなビュー(投影とも呼ばれる) を取得できます。最も一般的なビューは、後前、前後、および側面です。後前 (PA) ビューでは、X 線ビームが胸部の後ろ側 (背面) から入り、ビームが検出される前側 (前面) から出るように、X 線源が配置されます。このビューを取得するには、患者は、背後に X 線検出器がある平らな面に向かって立ちます。放射線源は、患者の背後の標準距離 (通常は 6 フィート、1.8 メートル) に配置され、X 線ビームが患者に向かって発射されます。

前後方向 (AP) ビューでは、X 線源と検出器の位置が逆になります。つまり、X 線ビームは胸部の前面から入り、後面から出ます。AP 胸部 X 線は PA X 線よりも読み取りにくいため、通常は患者が寝たきりの場合など、通常の胸部 X 線撮影が難しい状況でのみ使用されます。このような状況では、移動式 X 線装置を使用して横臥位の胸部 X 線 (「仰臥位フィルム」と呼ばれる) を撮影します。そのため、仰臥位フィルムのほとんども AP です。

胸部の側面図は、前後像と同様の方法で取得されますが、側面図では、患者は両腕を上げ、胸部の左側を平らな面に押し付けた状態で立ちます。

必要な投影は国や病院によって異なる場合がありますが、通常は直立後前（PA）投影が第一の選択肢です。これが不可能な場合は、前後像が撮影されます。それ以降の画像撮影は、病院のプロトコル、他の画像撮影法の利用可能性、および画像読影者の好みに依存するローカルプロトコルに依存します。英国では、標準的な胸部X線撮影プロトコルでは、直立後前像のみを撮影し、側面像は放射線科医の要請があった場合にのみ撮影します。^[5]米国では、胸部X線撮影には、患者が立っているか座っているPAと側面が含まれます。特別な投影には、特に患者を安全に直立させることができない場合に、画像をすぐに、ポータブルデバイスで取得する必要がある場合のAPが含まれます。直立画像を取得できない場合は、側臥位を使用して気液レベルの可視化を行うことができます。前後方向（AP）軸前弯では、鎖骨が肺野より上に投影されるため、肺尖のより鮮明な視覚化が可能になります（これは、原発性結核の証拠を探すときに非常に役立ちます）。

• 臥位– 患者が横になっている状態で撮影します。通常は横向きです。胸水と凝固 (肺炎など)、および胸腔内の自由液と小胞状胸水の区別に役立ちます。胸水では、液体が層状に広がります(直立像と比較すると、胸水は肋骨横隔膜角に蓄積することが多い)。
• 肺前弯ビュー -パンコースト腫瘍などの異常を検出するために肺尖を視覚化するために使用されます。
• 呼気ビュー –気胸の診断に役立ちます。
• 斜視図 – 肋骨と胸骨の視覚化に役立ちます。ただし、使用する X 線量を適切に調整する必要があります。

平均的な人では、横隔膜は鎖骨中線で第5～7肋骨によって交差し、正常な肺吸気写真では9～10本の肋骨が見えるはずです。見える肋骨の数が増えている場合は、閉塞性肺疾患や異物誤嚥などで起こる過膨張を意味します。減少している場合は、拘束性肺疾患、胸水、無気肺などで起こる低換気を意味します。また、膨張不足は実質の混み合いによる間質性痕跡を引き起こし、間質性肺疾患の外観に似ている場合があります。右下行肺動脈の拡大は、肺高血圧症の変化を間接的に反映している可能性があり、男性では16 mm以上、女性では15 mmを超えるサイズは異常です。^[6]

胸椎と心臓の後ろの肺の模様がかすかに見えれば、フィルムが適切に透過しているかを判断できる。通常、右横隔膜は左横隔膜よりも高く、腹部では肝臓がその下に位置する。小さな裂溝は、第 5 または第 6 肋骨の高さで、細い水平線として右側に見えることがある。気管分岐部の広がりは、中縦隔の腫瘍または突起、あるいは左心房の拡大を示唆する可能性があり、正常な角度は約 60 度である。右傍気管縞も評価が重要で、後縦隔、特に脊椎または傍脊椎の軟部組織の突起を反映している可能性がある。通常、その大きさは 3 mm 以下である。左傍気管縞はより変動が大きく、前後像で正常患者の 25% にしか見られない。^[7]

胸部レントゲン写真では病変や炎症および感染部位の局在を識別するのは難しいが、シルエットや隣接組織との門部オーバーレイサインから推測することはできる。例えば、片方の横隔膜がぼやけている場合、病変は対応する下葉から来ていることが示唆される。右心境界がぼやけている場合、病変は右中葉にある可能性が高いが、空洞変形により隣接する胸骨がへこんでいるため右心境界がぼやけることもある。左心境界がぼやけている場合、舌根部に病変があることを意味する。 [ ^8]

肺結節は肺内の不透明な部分であり、以下の原因で発生することがあります。

• 腫瘍：良性か悪性か
• 肉芽腫：結核
• 感染症：肺炎
• 血管：梗塞、静脈瘤、多発血管炎性肉芽腫症、関節リウマチ

診断を示唆するのに役立つ特徴がいくつかあります。

• 成長率
  • 倍加時間1ヶ月未満：肉腫/感染症/梗塞/血管
  • 倍加時間6～18ヶ月：良性腫瘍/悪性肉芽腫
  • 倍加時間24ヶ月以上：良性結節腫瘍
• 石灰化
• マージン
  • スムーズ
  • 分葉した
  • 放線冠の存在
• 形
• サイト

結節が複数ある場合、差異は小さくなります。

• 感染症：結核、真菌感染症、敗血症性塞栓症
• 腫瘍: 例:転移、リンパ腫、過誤腫
• サルコイドーシス
• 肺胞炎
• 自己免疫疾患：例：多発血管炎性肉芽腫症、関節リウマチ
• 吸入（例：塵肺症）

空洞とは、肺の中にある壁で囲まれた中空の構造です。以下の点に注意すると診断しやすくなります。

• 壁の厚さ
• 壁の輪郭
• 肺周囲の変化

原因としては次のようなものが挙げられます。

• 癌
• 梗塞（通常は肺塞栓症による）
• 感染症：例えば、黄色ブドウ球菌、結核、グラム陰性細菌（特に肺炎桿菌）、嫌気性細菌、真菌
• 多発血管性肉芽腫症

肺と胸壁の間の空間にある液体は胸水と呼ばれます。側面胸部レントゲン写真で肋骨横隔膜角を鈍らせるには少なくとも 75 mL の胸水が必要であり、前後胸部レントゲン写真で肋骨横隔膜角を鈍らせるには 200 mL の胸水が必要です。側臥位では、50 mL ほどの少量の胸水でもかまいません。胸水は、通常、直立胸部レントゲン写真で半月板が見えます。しかし、嚢胞状の胸水 (膿胸で起こるものなど) はレンズ状 (胸壁と 鈍角をなす液体)になることがあります。

胸膜肥厚により肋骨横隔膜角が鈍くなることがありますが、垂直に上昇して肋骨にまとわりつく線状の影として現れることから胸水と区別されます。

拡散影の鑑別は非常に広範囲で、経験豊富な放射線科医でさえも判断に迷うことがあります。胸部レントゲン写真のみで診断を下すことはほとんど不可能で、通常は高解像度の胸部CTが必要であり、肺生検が必要になることもあります。以下の特徴に注意する必要があります。

• 影の種類（線、点、リング）
  • 網状（交差する線）
  • 伴影（骨の目印と平行する線）
  • 結節性（多数の小さな点）
  • リングまたは嚢胞
  • すりガラス
  • 陰影の強化（気管支造影による拡散陰影）
• 場所（病変が最もひどい場所はどこですか？）
  • 上部（例：サルコイド、結核、珪肺症/塵肺症、強直性脊椎炎、ランゲルハンス細胞組織球症）
  • 低下（例：原因不明の線維性肺胞炎、結合組織疾患、石綿症、薬物反応）
  • 中枢性（例：肺水腫、肺胞蛋白症、リンパ腫、カポジ肉腫、PCP）
  • 末梢性（例：原因不明の線維性肺胞炎、結合組織疾患、慢性好酸球性肺炎、閉塞性細気管支炎、器質化肺炎）
• 肺活量
  • 増加（例：ランゲルハンス細胞組織球症、リンパ脈管筋腫症、嚢胞性線維症、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症）
  • 減少（例：線維性肺疾患、慢性サルコイドーシス、慢性外因性アレルギー性肺胞炎）

胸水は、癌、サルコイド、結合組織疾患、リンパ脈管筋腫症などで発生することがあります。胸水が存在する場合、ニューモシスチス肺炎ではないことが示唆されます。

網状（線状）パターン

（実際には結節が存在しないにもかかわらず、線の交差点に結節のように見えるため、「網状結節性」と呼ばれることもあります）

• 特発性肺線維症
• 結合組織疾患
• サルコイドーシス
• 放射線線維症
• 石綿症
• 癌性リンパ管炎
• PCP

結節パターン

• サルコイドーシス
• 珪肺症/塵肺症
• 外因性アレルギー性肺胞炎
• ランゲルハンス細胞組織球症
• 癌性リンパ管炎
• 粟粒結核
• 転移

嚢胞性

• 原因不明の線維性肺胞炎（末期の「蜂巣肺」）
• 嚢胞性気管支拡張症
• ランゲルハンス細胞組織球症
• リンパ脈管筋腫症

すりガラス

• 外因性アレルギー性肺胞炎
• 落屑性間質性肺炎
• 肺胞タンパク症
• 乳児呼吸窮迫症候群（RDS）

統合

• 肺炎
• 肺胞出血
• 肺胞細胞癌
• 血管炎

• シルエットサインは、肺病変の位置を特定するのに特に役立ちます。（例：右中葉肺炎における右心境界の消失）^[9]
• 気管支に相当する枝分かれした放射線透過性の気管支柱が見られる気管支像徴候は、通常、気管支像を取り囲む血液、膿、粘液、細胞、タンパク質などによる気腔（肺胞）疾患を示す。これは呼吸窮迫症候群で見られる^[9]

疾患模倣物は、疾患や異常を模倣する 視覚的アーティファクト、正常な解剖学的構造、または無害な変異体です。

• 
  突出した胸腺は、縦隔が広がった印象を与えることがある。^[10]
• 
  鎖骨上窩の下部皮膚のひだは、鎖骨の骨膜反応のような印象を与えることがある。

胸部レントゲン写真は胸部疾患の検査方法としては比較的安価で安全なものですが、胸部レントゲン写真が正常でも深刻な胸部疾患がいくつかあるため、診断には他の評価方法が必要になる場合があります。たとえば、急性心筋梗塞の患者は胸部レントゲン写真が完全に正常である場合があります。

• 
  胸部X線PA反転および増強。
• 
  投影的にレンダリングされたCTスキャン。前後像と側面像の間の胸部構造の遷移を示しています。
• 
  胸部X線写真では両肺の不透明度が上昇しており、肺炎の兆候が見られる
• 
  気管支肺異形成症を示す胸部X線写真。
• 
  植込み型除細動器挿入後の胸部X線写真。左胸上部のショック発生器と右心臓内の電気リード線が写っている。装置のリード線に沿った2つの放射線不透過性コイルに注目。
• 
  ポータブルチェスト（前後図）には、気管内チューブとレビンチューブが適切に配置されている様子が示されています。

ウィキメディア・コモンズには、胸部X線写真に関連するメディアがあります。

• 胸部X線アトラス
• USUHS: 胸部X線検査の基本レビュー
• eMedicine 放射線学: 胸部に関する記事
• 救急医療に関する胸部放射線学のデータベース 2008-07-25 にWayback Machineでアーカイブ
• 胸部放射線学入門：胸部X線写真の読み方を学ぶためのチュートリアル
• 胸部放射線学チュートリアル 放射線学における胸部解剖学と肺悪性腫瘍に関する無料ウェブチュートリアル
• イェール大学：心臓胸部画像診断入門