抗喘息薬

抗喘息薬とも呼ばれる抗喘息薬は、喘息発作中に気道 平滑筋 を拡張して正常な呼吸を可能にするか、気道の炎症を軽減して喘息患者の気道抵抗を減らすか、またはその両方を行う薬剤を指します。喘息薬の目的は、喘息の悪化の頻度とそれに伴う通院回数を減らすことです。

急性喘息発作の救急薬としての抗喘息薬には、短時間作用型β ₂アドレナリン受容体作動薬（SABA）、短時間作用型ムスカリン拮抗薬（SAMA）、全身性 グルココルチコイド、硫酸マグネシウムなどがあります。喘息症状のコントロールのための維持薬としての抗喘息薬には、長時間作用型 β ₂アドレナリン受容体作動薬（LABA）、吸入グルココルチコイド、長時間作用型ムスカリン拮抗薬（LAMA）、メチルキサンチン/ホスホジエステラーゼ阻害薬、ロイコトリエン受容体拮抗薬、肥満細胞安定剤、特定の種類のモノクローナル抗体などがあります。

喘息の世界的イニシアチブ (GINA) は、抗喘息薬の使用に関する公式ガイドラインです。GINA ガイドラインでは、喘息の症状の重症度と性質に応じて、抗喘息薬の処方のクラス、投与量、投与方法を概説しています。

テルブタリンやサルブタモールなどの吸入型短時間作用型β2アドレナリン作動薬は、速やかな気管支拡張効果が得られるため、すべての患者の喘息増悪に適応となる第一選択薬です。 ^{[1] [2]}短時間作用型β2アドレナリン作動薬は、ネブライザーや定量噴霧式吸入器など、さまざまな器具で投与することができます。^[2]

β2アドレナリン作動薬は、肺の気道平滑筋細胞にあるGsタンパク質結合β2アドレナリン受容体の活性化を引き起こすことができます。β2アドレナリン受容体の活性化により、気道平滑筋細胞内のアデニル酸シクラーゼがATPからcAMPへの変換を触媒します。セカンドメッセンジャーとしてのcAMPはさらにタンパク質キナーゼAを活性化し、細胞内カルシウム濃度を低下させ、その後平滑筋の弛緩を引き起こします。^[3]

吸入β2アドレナリン作動薬の一般的な副作用には、震え、動悸、頭痛などがあります。副作用の発生率と重症度は、β2アドレナリン作動薬の投与量と投与経路によって異なります。^[4]

オキシトロピウムやイプラトロピウムなどの吸入型短時間作用型ムスカリン拮抗薬は、中等度から重度の喘息増悪時に気管支拡張を目的として、短時間作用型β2アドレナリン作動薬との補助療法として使用することができる。^[2]短時間作用型ムスカリン拮抗薬は、入院患者に効果がないため、入院時に投与を中止するのが一般的である。^{[2] [5] [6] [7]}

ムスカリン拮抗薬はムスカリン受容体をめぐってアセチルコリンと競合し、ムスカリン受容体に拮抗作用を及ぼし、コリン作動性気管支運動緊張を抑制し、気管支拡張を引き起こす。^[8]

吸入ムスカリン拮抗薬は、一般的に口渇、喉の炎症、めまいを引き起こします。^[4]

経口プレドニゾロンや静脈内ヒドロコルチゾンなどの全身性グルココルチコイドは、中等度から重度の喘息増悪の気道炎症を軽減するために適応となる。^[2]気道内の気道抵抗は粘液蓄積や気道炎症によって引き起こされる可能性が高いため、すでに強力な気管支拡張療法を受けている難治性喘息増悪患者にとっては重要である。^{[9] [10]}

グルココルチコイドの全身投与は気道粘液の産生を減らすことができます。また、炎症性メディエーターの合成と放出を阻害し、炎症細胞の浸潤と活性を低下させることで炎症反応を抑制することもできます。さらに、グルココルチコイドは気道平滑筋上のβ2アドレナリン受容体の量とβ2アドレナリン作動薬に対する感受性を高めることができます。^[11]

全身性グルココルチコイドの使用は、免疫力の低下、骨粗鬆症、クッシング症候群を引き起こす可能性があります。グルココルチコイドの副作用は、投与量と治療期間によって異なります。^[4]

硫酸マグネシウムは、重度または生命を脅かす喘息の増悪に対して気管支拡張作用を発揮します。^{[2] [12]}

静脈内硫酸マグネシウムは気道の平滑筋細胞へのカルシウムイオンの流入を減少させ、気道筋の弛緩を引き起こす。^[13]

静脈内硫酸マグネシウムは高マグネシウム血症を引き起こし、筋力低下を引き起こす可能性がある。静脈内硫酸マグネシウムは腎不全患者には禁忌である。^{[14] [15]}

長時間作用型β2アドレナリン作動薬、例えばビランテロール、インダカテロール、オロダテロール、フォルモテロール、サルメテロールは、維持療法において吸入コルチコステロイドと併用されることが多い。^{[2] [7]}

吸入ステロイド薬は、気道気管支β2受容体の量とβ2選択的薬剤に対する感受性を高めることができるため、維持療法では長時間作用型β2アドレナリン作動薬と併用されることが多い。^[2]

吸入コルチコステロイドの使用は、一般的に発声障害や口腔咽頭カンジダ症の過剰増殖を引き起こす可能性がある。^[4]口腔咽頭カンジダ症の過剰増殖のリスクは、使用後に水で口をすすぐことで軽減できる。^[16]

チオトロピウム、アクリジニウム、ウメクリジニウムなどの長時間作用型ムスカリン拮抗薬は、重症喘息の維持療法に適応があります。^[2]

ムスカリン拮抗薬はコリン作動性気管支運動緊張を低下させ、気道筋の弛緩と気管支拡張をもたらす。^[8]

ムスカリン拮抗薬は一般的に口渇、喉の炎症、めまいを引き起こします。^{[4] [17]}

テオフィリン、アミノフィリン、ジフィリンなどのメチルキサンチンは、気管支拡張作用と気管支痙攣の軽減により喘息の症状をコントロールできる薬剤の一種です。^[7]

メチルキサンチンはホスホジエステラーゼの競合阻害剤として作用し、環状3',5'-アデノシン一リン酸（cAMP）のホスホジエステラーゼ分解作用を阻害する。その結果、cAMPが蓄積して平滑筋を弛緩させ、気道の拡張につながる。^{[18] [19]}

メチルキサンチンはヒストン脱アセチル化酵素を活性化し、ヒストンの脱アセチル化とそれに続くDNAの折り畳みを促進します。これにより、喘息の発作や悪化を引き起こす炎症誘発因子の合成が阻害され、抗炎症効果が得られます。^[19]

喘息維持療法では、メチルキサンチンを経口摂取します。^[2]

メチルキサンチンを服用している患者は治療域が狭いため、治療薬のモニタリングが必要です。メチルキサンチンは副作用プロファイルと毒性リスクのため日常的に使用されていません。メチルキサンチンの副作用には、神経過敏、不眠、易刺激性、不安、胃腸障害（吐き気、嘔吐）、震え、動悸、尿量の増加などがあります。^[20]

モンテルカストやザフィルルカストなどのロイコトリエン受容体拮抗薬は、炎症誘発性ロイコトリエンがLTC4およびLTD4受容体に結合するのを阻害します。これにより、喘息患者の気管支けいれんや平滑筋収縮につながる下流の炎症経路が遮断されます。^[21]

ロイコトリエン受容体拮抗薬は経口摂取される。^[2]

ロイコトリエン受容体拮抗薬の一般的な副作用には、頭痛、腹痛、下痢などがある。^[4]

クロモグリク酸ナトリウム、ネドクロミルナトリウム、アンレキサノクス、ペミロラストカリウム、レピリナスト、トラニラストなどの肥満細胞安定剤は、抗原との接触時に肥満細胞の脱顆粒と活性化を阻害する薬剤です。これにより、ヒスタミンやロイコトリエンなどの炎症誘発性メディエーターの放出が防止されます。肥満細胞安定剤は、喘息症状の悪化を防ぐ予防治療として投与されます。^[22]

喘息維持療法では、肥満細胞安定剤を吸入して服用します。^[2]

肥満細胞安定剤の一般的な副作用には、口の乾燥、咳、喉の炎症、鼻づまり、気管支けいれんなどがあります。^[23]

喘息の症状コントロールに役立つモノクローナル抗体には、オマリズマブ、メポリズマブ、レスリズマブ、ベンラリズマブ、デュピルマブ、テゼペルマブなどがあります。^[24]

オマリズマブは遊離ヒト免疫グロブリン（IgE）に結合し、循環血中のIgE濃度を低下させます。これにより、肥満細胞、好塩基球、樹状細胞などの炎症細胞上のIgE受容体へのIgEの結合が減少します。その結果、炎症性メディエーターの放出が防止されます。^[25]

メポリズマブとレスリズマブは、好酸球表面のインターロイキン（IL）-5受容体とIL-5の結合を阻害し、その後の炎症反応を阻害する。^{[26] [27]}

ベンラリズマブは好塩基球上のIL-5受容体を阻害し、好塩基球上のIL-5受容体とIL-5の結合を防ぎ、その後の炎症反応を抑制します。^[28]

デュピルマブはIL-4受容体を阻害し、その後のIL-4とIL-13の炎症活動を阻害する。^[29]

テゼペルマブは、喘息の増悪に関与する気道上皮細胞の炎症性サイトカインである胸腺間質リンパ球形成因子（TSLP）に結合し、その後の炎症反応を阻害します。^[30]

喘息症状の治療のためのモノクローナル抗体は皮下注射で投与される。^[2]

一般的な副作用としては、局所反応、関節痛、背部痛、頭痛、喉の痛みなどがあります。^[2]

世界喘息イニシアチブ（GINA）によれば、喘息治療のガイドラインは喘息の重症度に応じて5段階に分かれている。^[31]

新たに喘息と診断された患者の場合、喘息の重症度は症状の発生とその頻度に応じて5段階に分けられます。これらの症状には、気管支収縮、息切れ、身体活動後に悪化する喘鳴などがあります。頻繁な咳、胸の圧迫感、呼吸困難も喘息悪化の兆候です。これらの症状は患者の日常生活を妨げ、生活の質に影響を与える可能性があります。これらの5段階は、どのような薬物治療を行うべきかを示す指標です。ガイドラインは次のとおりです。^[2]

ステップ1-2: 症状が週4～5日未満

• 必要に応じて低用量吸入ステロイド薬とフォルモテロールの併用療法

ステップ3: ほぼ毎日症状がある、または週に1回以上喘息で目覚める

• 低用量吸入ステロイド薬とフォルモテロール維持療法

ステップ4：毎日症状がある、または週に1回以上喘息で目覚める、肺機能が低い

• 中用量吸入ステロイド薬とフォルモテロールの維持療法
• 重度にコントロールされていない喘息の場合、必要な場合は短期間の経口コルチコステロイド投与

ステップ5：症状のさらなる悪化と増悪の発生の増加

• 追加長期作用型ムスカリン拮抗薬
• 生物学的療法の有無にかかわらず表現型評価のために紹介する
• 高用量の吸入ステロイド薬とフォルモテロールの維持療法を検討する
• 抗IgE、抗iL5/5R、抗IL4Rα、抗TSLPを検討する

吸入コルチコステロイドとフォルモテロールの併用療法を、短時間作用型β2アドレナリン作動薬サルブタモールではなく、緩和療法として使用する根拠は、この投与レジメンでは、β2アドレナリン作動薬の緩和療法を使用する場合と比較して、重度の喘息増悪リスクが低減することが示されていることです。吸入フォルモテロール薬はコルチコステロイドと併用されることが多いため、この併用療法は、緩和療法と維持療法の両方に同じ製剤を使用し、気管支拡張効果を長時間持続させるため、患者にとってよりシンプルなレジメンです。^[2]