傷

急性創傷とは、直接的な外傷によって生じ、創傷治癒の 4 段階を経て、予想される期間内に進行する創傷のことです。最初の段階である止血は、最初の損傷から数分から数時間続きます。この段階に続いて炎症期があり、これは通常 1 ～ 3 日続きます。増殖は創傷治癒の 3 番目の段階で、数日から 1 か月続きます。創傷治癒の 4 番目で最後の段階であるリモデリング/瘢痕形成は、通常 12 か月続きますが、最初の損傷から 2 年まで続くこともあります。^{[ 6 ] [ 7 ]}急性創傷は、さらに開放創または閉鎖創に分類できます。開放創とは、皮膚の完全性が破壊され、下層組織が露出しているあらゆる損傷のことです。一方、閉鎖創とは、下層組織が損傷しているが、その上の皮膚はまだ無傷であるあらゆる損傷のことです。^{[ 8 ]}

創傷治癒の正常な段階のいずれかで治癒が停止または遅延した創傷は、慢性創傷とみなされます。最も一般的には、糖尿病や動脈/静脈不全などの基礎疾患プロセスによって発生する創傷です。しかし、急性創傷は、創傷治癒の正常な段階のいずれかが中断されると、慢性創傷になる可能性があります。慢性創傷は、創傷治癒の炎症期の障害の結果であることが最も一般的ですが、どの段階でのエラーも慢性創傷につながる可能性があります。^{[ 1 ]}慢性創傷と急性創傷を区別する正確な期間は明確に定義されていませんが、多くの臨床医は、3か月以上進行していない創傷は慢性創傷とみなされることに同意しています。^{[ 1 ] [ 17 ]}

創傷の無菌性、つまり創傷の汚染度は、創傷を評価する際に重要な考慮事項です。米国では、特に外科手術の環境において、創傷の無菌性の分類にCDCの外科的創傷分類システムが最も一般的に使用されています。この分類システムによると、創傷には4つの異なるクラスがあり、それぞれに術後の手術部位感染のリスクがあります。^{[ 2 ] [ 23 ]}

• クラス1 – 清潔創傷：感染しておらず、炎症の兆候もない創傷。このタイプの創傷は通常、縫合されます。定義上、このタイプの創傷には、呼吸器系、生殖器系、消化器系、または尿路系の創傷は含まれません。
• クラス2 – 清潔汚染創傷：汚染レベルが低い創傷。呼吸器、生殖器、消化器、または尿路への侵入を伴う可能性がある。
• クラス3 – 汚染創：無菌環境外での外傷によって生じた開放創は、自動的に汚染創とみなされます。さらに、無菌操作に重大な違反があった場合、または消化管からの明らかな汚染が認められる外科的創も、汚染創とみなされます。
• クラス4 – 汚染/感染：既存の臨床的感染の兆候が見られる創傷。クラス4の創傷は通常、適切に治療されなかった古い外傷性創傷に見られ、壊死組織や大量の膿の兆候が見られます。

傷口の適切な洗浄は、感染を防ぎ、傷口の治癒を促進するために非常に重要です。灌流とは、傷口の表面に溶液を絶えず流し続けることを指します。灌流の目的は、傷口から破片や汚染物質を取り除くだけでなく、傷口の目視検査を助け、傷口を保湿することです。^{[ 27 ]}灌流は通常、球状または注射器と針/カテーテルを使用して行われます。灌流に好ましい溶液は生理食塩水で、救急外来で容易に入手できますが、最近の研究では、生理食塩水と水道水を比較した場合、救急外来の感染率に差がないことが示されています。^{[ 28 ]}灌流は希釈した1%ポビドンヨード溶液でも行うことができますが、研究によると、生理食塩水と比較した場合、感染率に差がないことが示されています。^{[ 29 ]}未希釈のポビドンヨード、クロルヘキシジン、過酸化水素などの消毒液による洗浄は、これらの溶液が組織に毒性があり、創傷治癒を阻害するため、推奨されません。使用する洗浄液の正確な量は創傷の状態によって異なりますが、一部の情報源では、創傷の長さ 1cmあたり50～100mLの洗浄液を 目安として報告しています。^{[ 27 ]}

デブリードマンとは、特に壊死組織、痂皮、または壊死組織など、死滅した組織や死んだ組織の除去を指します。デブリードマンは創傷ケアの重要な側面です。なぜなら、死滅した組織、特に壊死組織は細菌の栄養源となり、感染を促進するからです。さらに、死滅した組織は創傷の上に物理的なバリアを形成し、塗布した局所化合物の効果を制限し、再上皮化を妨げます。最後に、死滅した組織、特に痂皮は、下層の組織の正確な評価を妨げ、適切なデブリードマンなしでは創傷の適切な評価を不可能にします。デブリードマンはいくつかの方法で達成できます。^{[ 30 ]}

• 自己融解性デブリードマン：最も保存的なデブリードマン法であり、体自身の自然防御機構が食細胞とタンパク質分解酵素を介して壊死組織を分解する。この方法は、湿潤環境と正常な免疫系を必要とする。
• 機械的デブリードマン：機械的な力を用いて壊死組織を除去する方法（例：湿潤乾燥ドレッシング、加圧創傷洗浄、パルス洗浄）。ただし、この方法では健康な組織と壊死組織の両方が除去されるため、非選択的なデブリードマン方法とみなされます。
• 酵素的デブリードメント：プロテアーゼやコラゲナーゼなどの酵素を局所的に適用して壊死組織を消化するデブリードメントのプロセス。薬剤によっては、このプロセスは選択的または非選択的になる。例としては、トリプシン、ストレプトキナーゼ-ストレプトドルナーゼの組み合わせ、サブチリシン、パパイン、コラゲナーゼなどがある。^{[ 31 ]}
• 外科的デブリードマン：鋭利な器具を用いたデブリードマンとも呼ばれ、メス、キュレット、外科用ハサミなどの外科器具を用いて壊死組織を除去する処置です。外科的デブリードマンは、傷の状態、出血リスク、麻酔の必要性に応じて、病床、外来診療所、または手術室で行うことができます。  
• 生物学的デブリードメント：幼虫療法とも呼ばれる生物学的デブリードメントは、滅菌された幼虫（ Lucilia sericata ）を創傷床に制御された方法で適用することによって行われます。これらの幼虫はタンパク質分解酵素を放出し、壊死組織を溶解した後、デブリードメントされた組織を摂取します。生物学的デブリードメントには、幼虫が細菌と壊死組織の両方を摂取するため、殺菌効果があるという利点もあります。この方法は安全で効果的であるにもかかわらず、幼虫は一般的に不衛生や腐敗しやすい食品と関連付けられるため、患者が幼虫に対して否定的な感情を抱くことが多く、その適用はしばしば制限されます。^{[ 32 ]}

創傷ケアの最終目標は、外部環境に対するバリアとして機能する構造である皮膚の完全性を回復することです。 ^{[ 33 ]}閉鎖の好ましい方法は、創縁を再びくっつけて近づけることであり、これは一次閉鎖/一次治癒と呼ばれるプロセスです。最初の損傷から数時間以内に閉鎖されなかった創傷、または感染が懸念される創傷は、多くの場合、数日間開いたままにしてドレッシングで治療し、3～5日後に閉鎖します。これは遅延一次閉鎖と呼ばれるプロセスです。最初の損傷から遅延一次閉鎖が一次閉鎖よりも好ましい正確な期間は明確に定義されていません。^{[ 34 ]}組織の大幅な損失のために一次的に閉鎖できない創傷は、二次治癒によって治癒することができます。これは、創傷が自然な生理的プロセスによって時間とともに満たされるプロセスです。二次治癒では、肉芽組織が創縁から時間とともにゆっくりと成長し、皮膚の完全性を回復します。二次治癒では数ヶ月かかる場合があり、毎日の創傷ケアが必要で、好ましくない瘢痕が残るため、可能な限り一次閉鎖が常に優先されます。^{[ 27 ] [ 35 ]}代替として、一次閉鎖できない創傷は、皮膚移植または皮弁再建で対処できます。これは通常、形成外科医によって行われます。 ^{[ 33 ]}創傷の一次閉鎖を達成するために実施できる方法はいくつかあり、縫合、ステープル、皮膚接着剤、外科用ストリップなどがあります。縫合は閉鎖に最もよく使用されます。^{[ 27 ]}縫合糸には多くの種類がありますが、大まかに吸収性対非吸収性、合成対天然に分類できます。吸収性縫合糸には除去の必要がないという利点があり、この理由で子供によく好まれます。^{[ 36 ]}ステープルは縫合よりも時間がかかり、費用対効果が高いですが、長期間放置すると瘢痕が悪化するリスクがあります。^{[ 27 ]} 接着剤と縫合糸は、成人および小児の5 cm 未満の軽度の裂傷に対して同等の美容的結果をもたらします。 ^{[ 37 ]}接着剤を使用すると、医師の時間が大幅に短縮され、患者の痛みも軽減されます。傷口はわずかに早く開きますが、赤みは少なくなります。^{[ 38 ]}感染のリスク（1.1%）はどちらも同じです。接着剤は、関節や体幹後部など、張力が高い部位や反復運動のある部位には使用しないでください。^{[ 37 ]}

創傷を洗浄、デブリードメントし、可能であれば縫合した後、適切なドレッシングを施す必要があります。創傷ドレッシングの目的は、外部環境に対するバリアとして機能し、創傷治癒を促進し、止血を促進し、ドレッシング交換時に機械的デブリードメントの一形態として機能することです。^{[ 39 ]}理想的な創傷ドレッシングは、創傷治癒を最適化するために湿潤環境を維持し、皮膚の浸軟や細菌の増殖を防ぐために余分な液体を吸収することもできます。^{[ 33 ]}創傷ドレッシングにはいくつかの選択肢があり、それぞれ異なる種類の創傷に合わせて調整されています。^{[ 40 ]}

• ガーゼ：綿、レーヨン、ポリエステルなどの織布または不織布で構成されたガーゼは、吸収性に優れていますが、取り外す際に不快感を感じる場合があります。
• フィルム：フィルムは半透明のポリウレタン製で、皮膚に密着し、半閉塞性であるため、ドレッシング材内に留まりながらも、酸素や二酸化炭素などのガスの交換を可能にします。このドレッシング材の半透明性により、創傷の観察が容易になります。
• ハイドロコロイド：外側の不浸透性層と内側のコロイド層から構成されています。内側のコロイド層が液体に触れるとゲル状になり、湿潤環境を維持しながら滲出液を吸収します。ハイドロコロイドは除去時の痛みは最小限ですが、皮膚の浸軟や細菌増殖のリスクが高くなります。
• ハイドロゲル：不溶性で親水性の物質であり、鎮静作用があり、火傷、乾燥性慢性創傷、褥瘡の治療に有効です。ハイドロコロイドと同様に、ハイドロゲルは過剰な水分を保持する性質があり、皮膚の浸軟や細菌の増殖を引き起こす可能性があります。
• フォーム：柔軟な素材で、疎水性の外層が液体を外部環境から遮断し、高い吸収性を持つ内層を備えているため、滲出液の多い創傷に最適です。滲出液による湿潤状態が必要な乾燥した創傷には、フォームを使用しないでください。
• アルギン酸塩：海藻由来のアルギン酸塩は、自重の15～20倍もの液体を吸収することができ、滲出液の多い創傷に最適です。ハイドロコロイドと同様に、アルギン酸塩は液体に触れるとゲル状になるため、除去時の痛みが比較的少なくて済みます。
• ハイドロファイバー：ハイドロコロイドドレッシングの派生品であるハイドロファイバーは、自重の最大25倍の水分を吸収できるため、最も吸収性の高いドレッシングです。吸収能力と液体と接触するとゲルを形成する性質は、アルギン酸ドレッシングとよく似ています。
• 薬用ドレッシング：多くのドレッシング材には、抗菌剤やデブリードメント剤などの薬剤が含浸されています。銀、ヨウ素、成長ホルモン、酵素、抗菌剤などが最も一般的です。
• 陰圧創傷療法(NPWT): ^{[ 41 ] [ 42 ]}気密フィルムで覆われたフォームドレッシングで構成され、パワーアシスト真空吸引装置に接続されて創傷上に陰圧環境を作り出す特殊なタイプのドレッシングです。この陰圧環境は肉芽組織の形成を促進し、炎症性体液を減少させると考えられています。NPWT には、患者にとって痛みを伴うことが多いドレッシング交換の頻度を減らすという利点もあります。導入以来、NPWT は慢性治癒しない創傷に広く適用されていますが、腫れや感染の懸念から閉鎖できない急性創傷にも適用できます。このタイプのドレッシングは通常手術室で適用されますが、適切な鎮痛剤を使用すればベッドサイドでも適用できます。

理想的には、清潔な環境を維持し、創傷の進行を毎日評価できるように、創傷被覆材は毎日交換する必要があります。滲出液の多い創傷や感染した創傷は注意深く観察する必要があり、より頻繁な被覆材の交換が必要になる場合があります。^{[ 33 ]}陰圧創傷被覆材は、2～3 日ごとに交換できます。^{[ 42 ]}時間の経過に伴う創傷の進行は、透明なシートのトレースまたは写真で監視できます。これらはいずれも、創傷表面積の信頼できる測定値を提供します。^{[ 33 ] [ 43 ]}

手術後に感染した傷の治癒には、ハチミツは消毒薬とガーゼよりも効果的であるという中程度の証拠がある。軽度の急性創傷、急性と慢性が混在する創傷、褥瘡、フルニエ壊疽、静脈性下肢潰瘍、糖尿病性足潰瘍、リーシュマニア症など、他の種類の創傷に対するハチミツの使用に関する質の高い証拠は不足している。^{[ 44 ]}

治療的タッチは創傷治癒の補完療法として注目されていますが、エビデンスに基づいた臨床介入としての使用を裏付ける質の高い研究はありません。^{[ 45 ]} 400種以上の植物が創傷治癒に役立つ可能性があるとされています。^{[ 46 ]}しかし、火傷の治療に関して実施されたランダム化比較試験はわずか3件です。^{[ 47 ]}