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| 貫通性外傷 | |
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| 近距離からの散弾銃の 爆発による膝への急性貫通外傷。砕けた膝蓋骨内の傷口に散弾の弾丸が見える。散弾銃の薬莢の火薬の塊が傷口から取り出され、画像の右上に見える。 | |
| 専門 | 外傷外科、一般外科、救急医療 |
穿通性外傷は、物体が皮膚を突き刺して体の組織に入り込み、深いが比較的狭い入口創を形成する開放 創傷である。対照的に、鈍的外傷または非穿通性外傷は、ある程度の深い損傷があるかもしれないが、その上の皮膚が必ずしも破れるわけではなく、創傷は外部環境に対して閉じられたままである。穿通物体は組織内に留まるか、入った経路から戻ってくるか、または組織を完全に貫通して別の場所から出る可能性がある。[1]
物体が体内や構造物に入り、出口の傷を完全に通り抜ける穿通性外傷は穿孔性外傷と呼ばれますが、穿孔性外傷という用語は、物体が完全には貫通していないことを意味します。[2]銃創では、穿孔性外傷は入口の傷と、多くの場合、より大きな出口の傷を伴います。
穿通性外傷は異物や骨折した骨の破片によって引き起こされることがあります。通常は暴力犯罪や武装戦闘で発生しますが、[3]穿通性外傷は銃撃や刺傷によって起こることが一般的です。[4]
穿通外傷は内臓を損傷し、ショックや感染のリスクを伴うため、重篤となる可能性があります。外傷の重症度は、損傷を受けた体の部位、穿通物の特性、組織に伝達されたエネルギーの量によって大きく異なります。 [4]評価にはX線やCTスキャン が使用され、治療には損傷した構造を修復したり異物を取り除いたりするための手術が含まれる場合があります。穿通外傷後、脊椎運動制限はより悪い結果と関連しているため、日常的に行うべきではありません。[5]
機構
ミサイルが組織を通過すると減速し、運動エネルギーが散逸して組織に伝わります。[1]弾丸の速度は、損傷の程度を決定する上で質量よりも重要な要素です。[1]運動エネルギーは速度の2乗に比例して増加します。体内に侵入した物体によって直接引き起こされる傷害に加えて、貫通傷害は、例えば爆風傷害による二次傷害を伴う場合があります。[2]
弾丸の進路は、入口の傷から出口の傷までの線を想像することで推測できますが、実際の軌道は跳弾や組織密度の違いにより異なる場合があります。[4]切り傷では、打撃による皮膚の変色や腫れは、血管が破裂して血液や体液が漏れ、循環を妨げるその他の損傷が原因で発生します。[6]
キャビテーション
永続
ナイフや剣などの低速物体は、通常、人の手によって発射され、物体が直接接触した部分にのみ損傷を与えます。[7]貫通物体が通過する際に組織が破壊された空間は空洞を形成します。これを永久空洞化と呼びます。[8]
一時的
高速物体とは、通常、アサルトライフル[7]やスナイパーライフルなどの高出力ライフルの弾丸などの発射体である。中速発射体として分類される弾丸には、ハンドガン、ショットガン[7]、サブマシンガンの弾丸が含まれる。中速および高速発射体は、接触した組織に損傷を与えるだけでなく、二次的なキャビテーション損傷を引き起こす。物体が体内に入ると、圧力波が発生し、組織を押しのけて、物体自体よりもはるかに大きな空洞が形成される。これを「一時的キャビテーション」と呼ぶ。[8]一時的空洞とは、弾丸の傷跡の周囲の組織が放射状に引き伸ばされることで、発射体の周囲の高圧によって物質が進路から遠ざかる方向に加速され、一時的に空洞ができることである。[9]
損傷した組織の特性も損傷の重症度を決定するのに役立ちます。たとえば、組織の密度が高いほど、伝達されるエネルギーの量が多くなります。[8]皮膚、筋肉、腸はエネルギーを吸収するため、一時的な空洞化の発生に抵抗力がありますが、肝臓、脾臓、腎臓、脳などの臓器は引張強度が比較的低いため、一時的な空洞化により裂けたり砕けたりする可能性があります。[10]筋肉、腸、皮膚、血管などの柔軟で弾性のある軟部組織は、エネルギー吸収性に優れ、組織の伸張に抵抗力があります。十分なエネルギーが伝達されると、肝臓が崩壊する可能性があります。[9]一時的な空洞化は、貫通性頭部外傷で発生するように、脳などの繊細な組織に影響を与えると特に損傷が大きくなり得ます。 [要出典]
位置
頭
穿通性頭部外傷は外傷性脳損傷（TBI）全体のわずかな割合を占めるに過ぎないが、死亡率が高く、穿通性頭部外傷を負った人のうち病院に到着するまで生存できるのは3分の1に過ぎない。銃器による外傷はTBI関連死の主な原因である。穿通性頭部外傷は脳挫傷や裂傷、頭蓋内血腫、偽動脈瘤、動静脈瘻を引き起こす可能性がある。穿通性頭部外傷の予後は多岐にわたる。[11]
顔面の穿通性外傷は気道や呼吸に危険を及ぼす可能性があり、腫れや出血により後から気道閉塞が起こることもあります。 [12]眼の穿通性外傷は眼球の破裂や硝子体の漏出を引き起こし、視力に深刻な脅威をもたらします。[13]
胸
穿通性外傷のほとんどは胸部創傷であり、死亡率（死亡率）は10％未満です。[14]穿通性胸部外傷は、心臓や肺などの重要な臓器を損傷し、呼吸や循環を妨げる可能性があります。穿通性外傷によって引き起こされる可能性のある肺損傷には、肺裂傷（切り傷または裂傷）、肺挫傷（打撲）、血胸（肺の外側の胸腔内に血液が溜まること）、気胸（胸腔内に空気が溜まること）、血気胸（血液と空気の両方が溜まること）などがあります。 吸引性胸部創傷や緊張性気胸が発生する場合があります。[要出典]
穿通性外傷は心臓や循環器系の損傷を引き起こすこともあります。心臓に穴があくと、心臓を包む膜（心膜）が大きく裂けていると胸腔内に大量に出血することがあります。また、心膜が破れていなくても心嚢タンポナーデを引き起こすことがあります。 [15] 心嚢タンポナーデでは、血液は心臓から漏れ出して心膜内に閉じ込められるため、心膜と心臓の間に圧力がかかり、心臓が圧迫されてポンプ機能が妨げられます。[15] 肋骨の骨折は、鋭い骨の先端が組織を突き刺すと、穿通性胸部外傷を引き起こすことがよくあります。
腹部
穿通性腹部外傷（PAT）は、典型的には刺傷、銃弾による外傷（銃撃）、または産業事故によって生じる。[16] PATは、腹部臓器、特に後腹膜腔内の臓器が大量に出血し、その腔に大量の血液が溜まることがあるため、生命を脅かす可能性がある。 [2]膵臓が損傷すると、自己消化と呼ばれるプロセスで、膵臓自身の分泌物によってさらに損傷を受ける可能性がある。[2]肝臓は臓器の大きさと位置からよく見られる損傷であるが、肝臓組織は繊細で血液の供給量と容量が大きいため、ショックを起こす重大なリスクがある。[2]下腹部の大部分を占める腸も穿孔のリスクがある。
穿通性腹部外傷を負った人は、循環血液量減少性ショック（循環器系への血液不足）や腹膜炎（腹腔の内側を覆う膜である腹膜の炎症）の徴候を示すことがある。[2]穿通により、出血、感染、刺激により腸音が消失または減弱することがあり、動脈損傷により血管雑音（心雑音に似た特徴的な音）が聞こえることがある。[2]腹部の打診では、過共鳴音（腹腔内に空気があることを示す）や鈍音（血液の蓄積を示す）が明らかになることがある。[2]腹部が膨張したり圧痛がある場合があり、これは緊急手術が必要であることを示す徴候である。[2]
穿通性腹部外傷の標準的な治療法は、長年にわたり開腹手術が必須でした。しかし、外傷のメカニズム、手術の結果、画像診断や介入放射線学の進歩に対する理解が深まったことで、より保守的な手術戦略が採用されるようになりました。[16]
評価と治療
損傷の多くは体内にあって目に見えないことが多いため、評価は難しい場合がある。[4]患者は徹底的に検査される。[2]致命的となる可能性のある損傷の種類と場所を特定するために、X線検査やCTスキャンが使用されることがある。[ 2 ]発射物による貫通外傷を負った人にX線検査を行う前に、フィルム上でその場所を示すために、入口と出口の傷にペーパークリップをテープで留めることがある。 [2]患者には失われた血液を補充するために点滴が投与される。 [2]手術が必要になる場合があり、刺さった物体は動いてさらなる損傷を引き起こさないように固定し、手術室で取り除く。[2]損傷の場所が明らかでない場合は、腹部の臓器の内部損傷を調べるために試験開腹術と呼ばれる外科手術が必要になることがある。[17]弾丸などの異物は取り除かれることがあるが、取り除くために必要な手術がそのままにしておくことよりも損傷を引き起こす場合は、そのままにしておくこともある。[12]創傷は生存できない組織や感染のリスクがあるその他の物質を除去するために切除される。 [2]
陰圧創傷療法は、開放性外傷創に使用した場合、創傷感染の予防において標準治療よりも効果的ではない。[18]
歴史
17世紀以前、医師は傷口に熱い油を注ぎ、損傷した血管を焼灼していましたが、1545年にフランスの外科医アンブロワーズ・パレがこの治療法に異議を唱えました。 [19]パレは結紮術による出血抑制を初めて提案しました。[19]
アメリカ南北戦争中、手術中の痛みを軽減し、手術時間を延ばすためにクロロホルムが使用されました。 [2]病院での無菌技術の欠如もあって、負傷した兵士の死亡原因の第一位は感染症でした。[2]
第一次世界大戦では、医師は患者の失われた体液を塩溶液で補充し始めました。[ 2]第二次世界大戦では、失われた体液を補充するために大量の献血血液を用意する血液銀行のアイデアが生まれました。抗生物質の使用も第二次世界大戦中に実施されました。[2]
参照
参考文献
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貫通性外傷。
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1600 年代以前は、傷口に熱い油を注ぎ、血管を焼灼して治癒を促進するのが一般的でした。この方法は、1545 年にフランスの軍医アンブロワーズ パレによって疑問視され、パレは出血を抑えるために結紮術を使用するというアイデアも提唱しました。