静脈性潰瘍

静脈性潰瘍
その他の名前	静脈不全潰瘍、うっ滞性潰瘍、うっ滞性皮膚炎、静脈瘤潰瘍、大腿部潰瘍、大腿部潰瘍
右脚の後ろの静脈潰瘍
専門	皮膚科

静脈性潰瘍は、アメリカ静脈フォーラムによって「静脈二重超音波検査に基づくと、自然に治癒せず慢性静脈疾患によって持続する、足首領域に最も多く見られる皮膚の全層欠損」と定義されています。^[1]静脈性潰瘍は、通常は脚の静脈弁の不適切な機能により発生すると考えられている創傷です（したがって、脚の潰瘍）。^{[2] : 846}静脈性潰瘍は慢性創傷 の重要な原因であり、人口の1％に影響を与えています。^[3]静脈性潰瘍は主に脚の内側遠位部に沿って発生し、痛みを伴い、生活の質に悪影響を及ぼすことがあります。^[4]

運動と着圧ストッキングの併用は治癒を促進します。^[5] NICEガイドラインでは、静脈性下肢潰瘍のある人は、治癒した場合でも、静脈デュプレックス超音波検査と静脈内手術の評価のために血管専門医に紹介されることを推奨しています。^[6]

静脈性潰瘍の兆候と症状には以下のものがある：^[要出典]

• 中程度の痛みで、体を上げると痛みが軽減します（体を上げると痛みが悪化する動脈性潰瘍とは異なります）。
• 不規則な傾斜エッジ
• 静水圧の上昇による浮腫が関連し、「白萎縮」の原因となる。
• 「白斑」は、赤血球の死滅と瘢痕化による局所的な皮膚の色素消失である。
• 脂肪性皮膚硬化症は、脚の皮膚が硬化し、シャンパンボトルが逆さまになったような外観になる病気です。
• 関連する表在静脈瘤または「足首フレア」は、小さく、暗く、充血した表在静脈の集まりです^[7]

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  手術前の静脈潰瘍
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  下腿の慢性静脈うっ滞性潰瘍の治癒過程
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  1ヶ月後に静脈性潰瘍が治癒

静脈性潰瘍の正確な原因は不明ですが、共通点は一般的に静脈うっ滞であり、これは慢性静脈不全^[8]や鬱血性心不全^[9]によって引き起こされる可能性があります。静脈うっ滞により静脈内の圧力が上昇します。^{[10] [11] [12] [13]}心臓が動脈から静脈に血液を送り出すためには、動脈と静脈の間に圧力勾配が必要です。静脈高血圧が存在すると、動脈の圧力が静脈よりも大幅に高くなくなり、血液がその領域に出入りする際に効率的に送り出されなくなります。^{[10] [11] [12] [13]}

静脈性高血圧によっても静脈が伸び、血液タンパク質が血管外スペースに漏れ出し、細胞外マトリックス（ECM）分子と成長因子が分離され、創傷治癒を妨げる可能性があります。 ^{[10] [13]静脈からの}フィブリノゲン の漏出と線溶不全によっても、血管の周りにフィブリンが蓄積し、酸素と栄養素が細胞に到達できなくなります。^[10] 静脈不全によっても白血球が小血管に蓄積し、炎症因子と活性酸素種（ROS、フリーラジカル）が放出され、慢性創傷形成にさらに寄与する可能性があります。^{[10] [13]}小血管での白血球の蓄積によっても血管が詰まり、虚血にさらに寄与します。^[14] 白血球による血管の閉塞は、虚血組織が完全に再灌流されない「無再灌流現象」の原​​因である可能性があります。 ^[14] 四肢を挙上するなどして血液を四肢に戻すことは必要ですが、再灌流障害にも寄与します。^[11] 他の合併症も静脈性潰瘍の根本的な原因である可能性があります。^[12]

典型的な静脈うっ滞性潰瘍は下腿部に発生します。静脈うっ滞は下肢の静脈弁系の損傷によって発生し、極端な場合には静脈の圧力が動脈の圧力よりも高くなります。この圧力により、炎症性メディエーターが下肢の皮下組織に漏出し、皮膚を含む組織が破壊されます。^{[引用が必要]}

静脈不全とは直接関係のない原因（引っかき傷、噛み傷、火傷、外科的切開など）から生じた下肢遠位部の創傷は、基礎にある（多くの場合は診断されていない）静脈疾患が適切に治療されなければ、最終的には治癒しない可能性がある。^[要出典]

慢性静脈性潰瘍を評価するために臨床重症度スコアが開発されました。これは専門家パネルによって開発されたCEAP（臨床、病因、解剖学、病態生理学）分類システムに基づいています。スコアが高いと予後が悪いことを意味します。^[15]

静脈性潰瘍は脚の内側、典型的には「ゲートル領域」の内果の周囲に発生する傾向があり、動脈性潰瘍は脚の外側および骨の突出部に発生する傾向があります。静脈性潰瘍は通常浅く、縁は不規則に傾斜していますが、動脈性潰瘍は深く、「打ち抜かれた」ような外観をしています。静脈性潰瘍は通常「湿潤」しており、中程度から多量の滲出液がありますが、動脈性潰瘍は通常「乾燥」しており、かさぶたがあります。静脈性潰瘍の周囲の皮膚は浮腫状（腫れ）になり、静脈瘤の兆候が見られることがあります。動脈性潰瘍の周囲の皮膚は青白く、冷たく、光沢があり、無毛であることがあります。静脈性潰瘍と動脈性潰瘍はどちらも痛みを伴うことがありますが、動脈性潰瘍は、特に就寝時など脚を高く上げたときに痛みが増す傾向があります。^[要出典]

脚の潰瘍は、さまざまな病理学的プロセスによって生じる可能性があります。脚の潰瘍の一般的な原因には、末梢動脈疾患や静脈うっ滞性潰瘍に見られるような、組織への血流および酸素供給の不足が含まれます。その他の原因には、壊疽性膿皮症やスウィート症候群などの好中球性皮膚疾患、クリオグロブリン血症などの血管炎プロセス、カルシフィラキシス（末期腎疾患の患者によく見られますが、ワルファリンなどの薬剤でも発生する可能性があります）、扁平上皮癌（マルジョリン潰瘍）や骨髄異形成症候群などの癌、神経障害（糖尿病性末梢神経障害など）、またはノカルジア症、スポロトリコーシス、マイコバクテリア感染症などの非定型感染症などがあります。^{[出典が必要]}

圧迫ストッキングは、静脈性潰瘍の既往歴のある人の新たな潰瘍の形成を予防するようです。^[16]

治療の主な目的は、潰瘍の上に皮膚が成長できる環境を作り出すことです。ほとんどの場合、根本的な静脈逆流を見つけて治療する必要があります。国立医療技術評価機構（NICE）は、2週間以内に治癒しない脚の潰瘍がある人、または治癒した脚の潰瘍がある人には、血管サービスへの紹介を推奨しています。^[17]

静脈性潰瘍のほとんどは、患者教育、足の挙上、弾性圧迫、評価（ビスガード療法として知られる）に反応します。^[18]弾性ストッキングと運動を併用すると治癒が促進されます。^[5]静脈内投与または経口投与にかかわらず、抗生物質が有効であるという証拠はありません。 ^[19]銀製品も通常は有用ではありませんが、カデキソマーヨウ素クリームの有効性に関する証拠がいくつかあります。^[19]静脈性下肢潰瘍に対する医療用ハチミツの使用に関する質の高い証拠が不足しています。^[20]

静脈性潰瘍の治療に推奨される包帯は国によって異なります。抗生物質は、細菌の抗生物質耐性の出現により、医師の指示がある場合にのみ使用することが推奨されることが多いです。静脈性潰瘍は、例えば急性創傷よりも治癒が遅い傾向があるため、これは問題です。蜂蜜や樹脂軟膏など、長期使用に適した天然の代替品が市場に出回っています。これらの製品はEUでは医療機器とみなされており、CEマークを取得する必要があります。^{[21] [22]}

砂糖は、ハチミツや粉砂糖の使用を通じて、創傷治療に効果があることは古くから知られています。多くの論文で、糖尿病性潰瘍の治療における砂糖の有効性が実証されています。^[23]壊死性創傷^{[24] [信頼できない医学的情報源]} 50人の脚の潰瘍患者を対象とした研究では、創傷にデブリードマンを行わずに、60% / 40% のブドウ糖/ワセリンの混合物を毎週塗布する治療の有効性が実証されました。静脈不全の影響を軽減するために、補完的な圧迫療法が使用されています。^{[25] [信頼できない医学的情報源]}

アルギン酸塩ドレッシングがハイドロコロイドドレッシングや単純な非接着性ドレッシングと比較して静脈性潰瘍の治癒に効果的であるかどうかについては不確かな証拠がある。^[26]

治療用超音波が静脈性潰瘍の治癒を改善するかどうかは不明である。^[27]

非弾性で歩行可能な膝下（BK）圧迫は、静脈ポンプ不全に対する逆流の影響を打ち消します。圧迫療法は静脈性下肢潰瘍に使用され、血管の直径と圧力を減少させることができるため、その効果を高め、血液の逆流を防ぎます。^[10]圧迫 は、炎症性サイトカインの放出を減らし、毛細血管から漏れる液体の量を減らして腫れを防ぎ、^{トロンビン}の活性化を減らしてプラスミンの活性化を増やすことで凝固を防ぐためにも使用されます。^[3] 圧迫は、この目的のために特別に設計された弾性包帯またはブーツを使用して適用されます。^[10]

2021年の系統的レビューでは、圧迫包帯は痛みを軽減し、潰瘍の治癒を早め（通常は12か月以内）、生活の質も改善する可能性があることがわかりました。^{[29] [30]}しかし、圧迫包帯に望ましくない影響があるかどうか、または圧迫を使用することによる潜在的な健康上の利点がコストを上回るかどうかは明らかではありません。^[29]非弾性システムが多層弾性システムよりも優れているかどうかは明らかではありません。 ^[30]患者は快適な範囲で圧迫を着用する必要があります。^[31] 既存の潰瘍の治療では、圧迫の下に適用されるドレッシングの種類は重要ではないようで、ハイドロコロイドは単純な低接着性ドレッシングよりも優れていません。^[32]潰瘍治療では、潰瘍ストッキングなどの二重圧迫ストッキングの適用後に良好な結果が示されました。これらのシステムには2つの異なるストッキングが含まれており、1つは通常白色です。また、創傷被覆材を所定の位置に保つ。2枚目のストッキングは茶色であることが多いが、黒色の場合もある。2枚目のストッキングは20～30mmHgの圧力を実現し、日中はもう1枚のストッキングの上に着用される。^[33]

間欠的空気圧迫装置が使用されることもあるが、単純な圧迫包帯よりも優れているかどうかは明らかではない。^[34]

圧迫療法の継続を助けることを目的とした介入が効果的であるかどうかは明らかではない。^[35]この分野ではさらなる研究が必要である。

ペントキシフィリンは、圧縮ストッキングに追加して使用すると効果的であり、単独でも効果がある可能性があります。^[36]血小板凝集と血栓形成を減らすことで効果を発揮します。潜在的な副作用として、胃腸障害が報告されています。^[36]

スロデキシドは血栓の形成を減らし、炎症を軽減し、適切な局所創傷ケアと併用することで静脈性潰瘍の治癒を改善する可能性があります。^[37]スロデキシド治療の潜在的な副作用、有効性、投与プロトコルを決定するには、さらなる研究が必要です。^[要出典]

静脈性潰瘍患者に対する潜在的な治療選択肢として、経口投与のアスピリンが研究されている。2016年のコクランの系統的レビューでは、この治療法が安全で効果的であると確認されるまでにはさらなる研究が必要であると結論づけられている。^[38]

経口亜鉛サプリメントが静脈性潰瘍の治癒を助ける効果があることは証明されていないが、これらの結果を確認するにはさらなる研究が必要である。^[39]

慢性創傷の治癒を促進するためにプロテアーゼ活性を低下させることを目的とした治療法が提案されているが、その利点は不明である。^[40]静脈性潰瘍におけるプロテアーゼ上昇の検査とプロテアーゼ調節治療による治療の有効性に関する証拠も不足している。^[41]プロテアーゼ調節マトリックス治療が静脈性潰瘍の治癒に有効であるという確実性の低い証拠がある。^[42]

フラボノイドは静脈性潰瘍の治療に有効である可能性があるが、その証拠は慎重に解釈する必要がある。^[43]

静脈性下肢潰瘍の治癒を助けるために、創傷洗浄が有益であるかどうか、または創傷洗浄液（ポリヘキサメチレンビグアニド、水性過酸化酸素など）が滅菌水または生理食塩水よりも優れているかどうかを判断するには証拠が不十分です。 ^[44]洗浄液の選択や適用方法が静脈性下肢潰瘍の治癒に何らかの違いをもたらすかどうかは不明です。^[44]  

動物由来の2層の皮膚を皮膚移植として作ることは、静脈性下肢潰瘍に有効であることがわかっています。^[45]

コラーゲンと培養された皮膚細胞から作られた人工皮膚は、静脈性潰瘍を覆い、治癒を助ける成長因子を分泌するためにも使用されます。 ^[46]体系的なレビューでは、圧迫包帯を併用した二重層人工皮膚は、単純な包帯と比較して静脈性潰瘍の治癒に有効であることがわかりました。^[45]

ランダム化比較試験では、手術により「4年後の潰瘍の再発が減少し、潰瘍のない時間の割合が増加する」ことが判明した。^[47]

熱凝固（静脈内レーザー焼灼術または高周波）、穿通枝閉鎖術（TRLOP）、フォーム硬化療法を用いた局所麻酔静脈内手術では、治癒率が85％で、治癒した潰瘍は平均3.1年間再発せず、選択された静脈性下肢潰瘍のグループでは98％の臨床的改善が見られました。^[48]

浅静脈不全症に対する静脈内焼灼術と圧迫の併用は、圧迫単独の場合と比較して下肢潰瘍の治癒を改善することが示されています（高品質のエビデンス）。^[49]筋膜下内視鏡下穿孔手術の使用は、静脈潰瘍の治癒において不確実です。^[50]

どの包帯や外用剤が静脈性下肢潰瘍の治癒に最も効果的であるかは明らかではない。^{[51] [52]}銀含有包帯は静脈性下肢潰瘍の治癒の可能性を高める可能性がある。^[51]

2013年のコクランの 系統的レビューは、静脈性下肢潰瘍の治癒を助けるフォームドレッシングの有効性を判断することを目的としていました。著者らは、フォームドレッシングが他のドレッシングよりも効果的であるかどうかは不明であり、この研究の疑問に答えるにはより多くのランダム化比較試験が必要であると結論付けました。^[53]しかし、イブプロフェンドレッシングが静脈性下肢潰瘍の患者に痛みを和らげる可能性があるという証拠がいくつかあります。^[54]

静脈性潰瘍は治療費が高額で、治癒後も再発する可能性が高い。^{[3] [10]}ある研究では、治癒後5年までに最大48%の静脈性潰瘍が再発したと報告されている。^[10]しかし、局所麻酔による静脈内治療では、この高い再発率を低下させることが可能であることが示唆されている。^[48]

適切なケアを行わないと、潰瘍が感染して蜂窩織炎や壊疽を引き起こし、最終的には将来的に手足の一部を切断しなければならない可能性があります。^[要出典]

静脈性潰瘍の治療に使用される局所用薬剤の中には、静脈性湿疹を引き起こすものがある。^[55]

英国における現在の「最善」の治療法は、潰瘍が治癒したら、その根底にある静脈逆流を治療することです。現在の証拠ではこのアプローチを標準治療として支持していないため、潰瘍が治癒する前に静脈内治療を行うべきかどうかは疑問です。国立医療研究機構(NIHR) が資金提供している、慢性静脈性潰瘍患者の表在静脈逆流に対する早期静脈内治療と遅延静脈内治療を比較するランダム化臨床試験である EVRA (早期静脈逆流アブレーション) 潰瘍試験は、2013 年 10 月に募集を開始しました。この研究では、24 週間で治癒率が 60% から 75% に上昇することを期待しています。^[56]

サリー大学が脚潰瘍慈善団体の資金提供を受けて実施した研究では、脚潰瘍が患者の親族や友人に与える心理的影響と治療の影響について調査した。^[57]