血漿交換

血漿交換
血漿交換装置
ICD-10-PCS	6A5
ICD-9-CM	99.7
メッシュ	D010956
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血漿交換療法（ギリシャ語のπλάσμα（血漿、形作られたもの）とἀφαίρεσις aphairesis（取り去る）に由来）は、血液循環から血漿またはその成分を除去し、処理し、血液循環に戻すか交換する療法である。したがって、これは体外療法、つまり体外で行われる医療処置である。^[要出典]

血漿交換には、大きく分けて 3 つの種類があります。

• 自己血漿とは、血漿を採取し、何らかの方法で処理し、それを同じ人に戻す治療法です。
• 交換では、患者の血漿が除去され、代わりに血液製剤が投与されます。このタイプは、血漿交換 (PE、PLEX、または PEX) または血漿交換療法 (PET) と呼ばれます。除去された血漿は廃棄され、患者はドナーの血漿、アルブミン、またはアルブミンと生理食塩水の組み合わせ(通常はアルブミン 70%、生理食塩水 30%) を投与されます。
• 献血では、血液を採取し、その成分を分離し、一部を本人に返却し、残りを血液製剤として提供して、必要とする人に提供する。このような血漿献血の手順では、血液を体から取り出し、血球と血漿を分離し、血球を本人に返却する一方、血漿を採取して凍結保存し、最終的に新鮮凍結血漿として、または血液製剤の製造の原料として使用する。^[1]

自己血漿交換法や血漿交換法は、グッドパスチャー症候群^[2]、ギランバレー症候群、狼瘡、重症筋無力症^{[3] [4]}、血栓性血小板減少性紫斑病などの免疫系の疾患を含むさまざまな疾患の治療に使用されます。

血漿交換では、血液（血球と血漿と呼ばれる透明な液体から構成）が、最初に針または事前に埋め込まれたカテーテルを通じて体外に取り出されます。次に、血漿が細胞分離器によって血液から除去されます。血漿を血球から分離するには、通常 3 つの手順が使用されますが、それぞれの方法には長所と短所があります。^[要出典]

• 不連続流遠心分離法: 静脈カテーテル ラインが 1 本必要です。通常、一度に 300 ml の血液を採取し、遠心分離して血漿と血球を分離します。
• 連続流遠心分離法: 2 本の静脈ラインを使用します。この方法では、血漿を連続的に遠心分離できるため、一度に体外に排出する血液の量はわずかに少なくなります。
• 血漿濾過: 2 本の静脈ラインを使用します。血漿は標準的な血液透析装置を使用して濾過されます。この継続的なプロセスでは、一度に体外に排出される血液の量は 100 ml 未満である必要があります。

血漿分離後、血液細胞は治療を受けている人に戻されますが、抗体を含む血漿はまず処理され、その後、従来の血漿交換法で患者に戻されます。まれに、ヒドロキシエチルデンプンなどの他の補充液が、輸血を拒否する人に使用されることがありますが、重篤な副作用があるため、ほとんど使用されません。処置中は、血液凝固を防ぐ薬（抗凝固剤）が患者に投与されます。^{[引用が必要]}

血漿交換療法は特定の疾患の治療に用いられます。米国では珍しい治療法ですが、ヨーロッパ、特に日本では一般的です。^[5]

血漿交換療法の重要な用途は自己免疫疾患の治療であり、他の薬物療法に加えて、循環から疾患の原因となる自己抗体を迅速に除去する必要がある。血漿交換療法自体は疾患の進行を緩和するのに有用であるが、長期管理には薬物療法と免疫抑制療法の同時実施が必要であることに留意することが重要である。血漿交換は有害な自己抗体を除去するための最も迅速な短期的解決策であるが、免疫系による自己抗体の産生も抑制する必要があり、通常はシクロホスファミド、シクロスポリン、ミコフェノール酸モフェチル、プレドニゾン、リツキシマブ、またはこれらの混合薬などの薬剤を使用する。^{[医学的引用が必要]}

その他の用途としては、過剰に増加して過粘稠度症候群を引き起こす血液タンパク質の除去がある。^{[医学的引用が必要]}

治療的血漿交換（TPE）がCOVID-19の重症例に有益である可能性があるという弱い証拠がある。^[6]

血漿交換は特定の病状には有効ですが、他の治療法と同様に、潜在的なリスクや合併症があります。かなり大きな静脈カテーテルを挿入すると、出血や肺穿刺（カテーテル挿入部位による）につながる可能性があり、カテーテルを長時間挿入したままにすると感染する恐れがあります。^[要出典]

カテーテルの挿入以外にも、処置自体に合併症がある。患者の血液が体外にあって血漿交換装置を通過すると、血液は凝固する傾向がある。この傾向を減らすために、一般的なプロトコルの 1 つでは、^血液が 回路を流れている間にクエン酸ナトリウム^{を注入する。クエン酸は血液中の}カルシウムと結合し、カルシウムは血液凝固に不可欠である。クエン酸は血液凝固を防ぐのに非常に効果的であるが、その使用は生命を脅かすほど低いカルシウム濃度につながる可能性がある。これは、Chvostek 徴候またはTrousseau 徴候を使用して検出できる。この合併症を防ぐため、患者が血漿交換を受けている間にカルシウムが静脈内注入される。さらに、経口によるカルシウム補給も行われることがある。^[要出典]

その他の合併症としては、以下のものがあります。

• 針の刺入による出血または血腫
• 低血圧
• 血液製剤への潜在的曝露、輸血反応または輸血感染症のリスク
• 患者の免疫システムの抑制

血漿の提供は多くの点で全血の提供に似ていますが、最終製品の用途は異なります。血漿交換のほとんどは他の製品への分画を目的としており、他の献血は比較的小さな変更を加えて輸血されます。さらなる製造のためだけに収集された血漿は、ソース血漿と呼ばれます。^{[引用が必要]}

血漿ドナーは、ドナー自身の安全と採取された製品の安全性の両方を確保するためにスクリーニング プロセスを受ける。監視される要素には、血圧、脈拍、体温、総タンパク質、タンパク質電気泳動、全血の場合と同様の健康履歴スクリーニング、および医師の監督下で認可された医師または承認された医師代理による年次健康診断が含まれる。ドナーは、血液を介して感染する可能性のあるウイルス性疾患について、献血のたびにスクリーニングされ、複数の方法でスクリーニングされることもある。たとえば、献血者は、疾患にさらされたことがあるかどうかを示すELISAによってHIV検査を受けるほか、 ELISA 検査では見逃される可能性のある最近の感染を除外するために核酸法 ( PCRまたは類似) によって検査され、 B 型肝炎およびC 型肝炎のスクリーニングも行われる。業界標準では、採取された血漿を注射用製品に使用する前に、少なくとも 2 セットの陰性検査結果が必要である。また、血漿は、スクリーニング プロセス中に検出されなかったウイルスを不活性化するために、処理中に複数回処理される。^[要出典]

いくつかの国では、血漿（血液と同様）は無給のボランティアによって提供されています。米国、オーストリア、ドイツ、カナダの一部の施設などでは、血漿提供者は提供に対して報酬を受け取っています。^{[12]血漿提供の基準は、}米国食品医薬品局（FDA）^[13]などの国の規制機関、欧州連合、および採取施設の監査と認定を行う専門組織である血漿タンパク質治療協会（PPTA）^{[14]によって設定されています。PPTAは、以前に}ウイルス抗体検査で陽性反応を示したドナーがどの施設でも提供できないようにするために、全国ドナー延期登録（NDDR）も管理しています。

米国では、ほぼすべての血漿交換が自動化された方法で行われています。^[15]場合によっては、自動化された血漿交換は、直接輸血の目的で新鮮凍結血漿などの血漿製品を収集するために使用され、多くの場合、血小板交換と同時に行われます。これらの手順は、地域の血液センターなどの施設で行われます。^[16]

赤血球を戻すと、体内の血漿の補充が速まるため、献血者は一度に最大 1 リットルの血漿を提供でき、献血の 56 日間の延期とは異なり、数日間の間隔で献血することができます。献血で許可される量は国によって大きく異なりますが、一般的には 7 日間に 2 回、1 回あたり最大 1 リットル (総血漿量の 3 分の 1) の献血を超えません。大量の赤血球を戻すことができない場合、献血者は 1 単位の血液を献血した場合と同様に 56 日間献血できない場合があります。採取システムと手術によっては、除去された血漿が生理食塩水で置き換えられる場合があります。通常、体は 24 時間以内に採取された量を補充し、献血者は通常、国によって異なりますが、週に最大 2 回献血します。^[要出典]

採取された血漿はすぐに -20 °C (-4 °F) 未満で凍結され、通常は分画処理施設に送られます。この処理により、採取された血漿はアルブミンや免疫グロブリンなどの特定の成分に分離され、そのほとんどは人体に使用するための医薬品に加工されます。血漿は解凍され、通常の献血の血漿と同様に新鮮凍結血漿 (FFP) として輸血されることもあります。^[要出典]

手動の方法

手動法では、献血者から全血とほぼ同じ量の血液を採取します。採取した血液は別室の遠心分離機で分離され、採取セットからサテライト容器に血漿が押し出され、赤血球が献血者に返送されます。

この方法の危険性は、間違った赤血球がドナーに返送された場合、重篤で致命的となる可能性のある輸血反応が発生する可能性があることです。返送された赤血球の袋にドナ​​ーの名前と ID 番号を記載するよう要求することで、このリスクを最小限に抑えました。この手順は、自動化された方法に取って代わられ、ほとんど廃止されました。

自動化された方法

自動化された方法でも、非常によく似たプロセスが使用されています。違いは、収集、分離、および返却がすべて、腕（通常は肘静脈）の針を介してドナーに接続された機械内で実行されることです。間違った赤血球を受け取るリスクはありません。^[17]使用されるデバイスは、治療用血漿交換に使用されるデバイスと非常によく似ており、クエン酸毒性の可能性も同様です。潜在的なリスクは、最初の提供時に将来のドナーに説明されており、ほとんどのドナーはこの手順をよく耐容します。^[18] 2020年の英国では、COVID-19から回復したボランティアから血漿提供が求められています。このプロセスでは、約1時間にわたって1サイクルあたり約100 mlの5〜6サイクル連続で560 ml（2単位）の血漿が必要です。^[要出典]

抗体

ドナーは破傷風やB 型肝炎などの病原体に対する免疫を付与されることもあり、その場合、血漿には毒素や病気に対する抗体が含まれる。他のドナーの場合、意図的に不適合な血液単位が輸血され、赤血球の抗原に対する抗体が生成される。採取された血漿にはこれらの成分が含まれており、医薬品の製造に使用される。すでに病気にかかっているドナーは、検査室での検査の陽性対照として使用するために血漿を採取されることがある。^[要出典]

血漿交換療法は、 1913年にサンクトペテルブルク帝国医学外科アカデミーの医師ヴァディム・A・ユーレヴィックとニコライ・ローゼンバーグによって最初に説明されました。^[19]また、1914年にはジョンズ・ホプキンス病院のジョン・アベルとレナード・ロウントリーによって説明されました。 ^[20]動物を対象に実施された両方の研究は、その後の人間を対象とした研究の先駆けと見なされ、この技術について初めて説明しました。人間に対する血漿交換療法の効果に関する最初の研究は第二次世界大戦中に行われ、その結果は1944年にコ・トゥイ、FC・バーター、AM・ライトの医師によって発表された6人の血漿提供者を対象とした研究で報告されました。^[21]

輸血用血漿の需要が高まっていることに気づいたジョゼップ・アントニ・グリフォルス・ルーカス博士は、一連の血漿ドナーを対象に血漿交換療法の適用に関する最初の体系的な研究を行った。1951年に実施されたこの研究は、人体への中期的影響に関するこれまでで最も徹底した研究であり、320回以上の血漿交換療法が実施された。グリフォルス・ルーカス博士は、ドナーが血漿の質を損なうことなく毎週血漿交換療法を受けることが可能であり、またこの方法により従来の全血献血法に比べて大量の血漿を採取できると結論付けた。この研究結果は、リスボンで開催された第4回国際輸血会議（1951年）で発表され、1952年に英国医学雑誌^{[22]とスペインのメディシナ・クリニカ[23]}に掲載された。

リスボン会議で、グリフォルス＝ルーカスはエドウィン・コーンと出会った。グリフォルス＝ルーカスが健康なドナーから大量の血漿を採取する安全な技術を発表する一方で、コーンは血漿に含まれるタンパク質を分離する装置である血漿分画装置を発表した。この2つの大きな貢献により、血漿分画から血漿製品を得るという新しい産業が誕生した。^[24] 1955年、ドイツのフライブルクで開催された第5回欧州血液学会で、5年間にわたる血漿交換の継続的な実績に基づくさらなるデータが発表された。1956年、グリフォルス＝ルーカスは米国のボストンで開催された第6回国際血液学会でその結果を発表した。^[24]

マイケル・ルビンスタインは、 1959年にロサンゼルスのシーダーズ・オブ・レバノン病院で血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）の少年の命を救い、免疫関連疾患の治療に初めて血漿交換法を使用した人物である。 ^[25]現代の血漿交換法自体は、1963年から1968年の間に米国国立癌研究所で始まったもので、研究者らは1878年に初めて使用され、1953年に販売されたエドウィン・コーンの遠心分離機によって改良された古い乳製品のクリーマー分離技術を利用した。^[25]

1965年、ジョゼップ・アントニ・グリフォルス・ルーカスの兄弟であるビクトル・グリフォルス・ルーカス博士が、この装置と、ドナーが同席した状態で血漿交換を行う手順の特許を取得しました[ ^26]。これにより、断片的な手作業のプロセスが、血液成分の抽出、分離、ドナーへの返却を1回の手順で行うことができる連続自動方法に置き換えられました。この新しい装置により、血漿交換はより迅速かつ簡単になり、ドナーにとってもより安全になりました。^[要出典]

• アフェレーシス
• 血液透析
• 白血球減少
• 静脈穿刺

• アメリカアフェレーシス学会