HELLP症候群

HELLP症候群は妊娠の合併症であり、この頭字語は溶血、肝酵素の上昇、血小板数の減少を表します。^{[ 1 ]}通常、妊娠後期の3か月間または出産直後に発症します。^{[ 1 ]}症状には、倦怠感、体液貯留、頭痛、吐き気、右上腹部痛、視力障害、鼻血、けいれんなどがあります。^{[ 1 ]}合併症には、播種性血管内凝固症候群、胎盤早期剥離、腎不全などがあります。^{[ 1 ]}

原因は不明です。^{[ 1 ]}この状態は、妊娠高血圧症候群または子癇と関連して発生します。^{[ 1 ]}その他の危険因子には、過去にこの症候群を患ったことがあること、および母親が25歳以上であることが含まれます。^{[ 1 ]}根本的なメカニズムには、胎盤の異常な発達が関与している可能性があります。^{[ 4 ]}診断は一般的に、赤血球破壊の兆候（乳酸脱水素酵素が600 U/L以上）、アスパラギン酸トランスアミナーゼが70 U/L以上、および血小板が100×10⁹ ^/ L未満であることを示す血液検査に基づいています。^{[ 2 ]}すべての基準を満たさない場合、この状態は不完全です。^{[ 2 ]}

治療は一般的に、できるだけ早く赤ちゃんを出産することから始まります。^{[ 1 ]}これは特に妊娠34週を超えている場合に当てはまります。^{[ 2 ]}血圧を下げるために薬が使用される場合があり、輸血が必要になる場合もあります。^{[ 1 ]}

HELLP症候群は妊娠の約0.7%に発生し、子癇または重症妊娠高血圧症候群の女性の約15%に影響を及ぼします。^{[ 5 ] [ 2 ]}母親の死亡はまれです（1%未満）。^{[ 1 ] [ 3 ]}赤ちゃんの予後は一般的に出生時の早産度に関連しています。 ^{[ 1 ]}この症候群は1982年にアメリカの婦人科医ルイス・ワインスタインによって初めて命名されました。^{[ 2 ]}

HELLP症候群の最初の兆候は通常、妊娠後期の中頃に現れ始めますが、それより早い時期や遅い時期に現れることもあります。^{[ 6 ]}これは、既知の妊娠高血圧症候群と強く関連しています。妊娠高血圧症候群の危険因子には、高齢、コントロールされていない高血圧、糖尿病、肥満などがあります。HELLP症候群の兆候と症状は、個人によって重症度が異なり、特に重症でない場合は、通常の妊娠症状と間違われることがよくあります。^{[ 7 ]}

HELLP症候群の患者は、全身の不快感に続いて、激しい心窩部痛または右上腹部痛、吐き気、嘔吐、腰痛、貧血、高血圧を経験する。一部の患者は頭痛や視覚障害も経験することがある。これらの症状は夜間に悪化することもある。^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}病状が進行して悪化すると、肝被膜の破裂に続いて自然発生的な血腫が発生する。これは右葉でより頻繁に発生する。これらの症状のいずれかの組み合わせ、特に肝被膜下血腫が存在する場合は、この病態の罹患率と死亡率が高いため、直ちに検査を受ける必要がある。^{[ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]}

高い体格指数と代謝障害、および抗リン脂質症候群は、すべての女性患者においてHELLP症候群のリスクを著しく増加させます。過去にHELLP症候群の合併症を経験した女性、または過去にHELLP症候群の合併症を経験した女性と血縁関係にある女性は、その後のすべての妊娠においてリスクが高くなる傾向があります。^{[ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]}

HELLP症候群のリスクは特定の遺伝子変異と明確には関連付けられていないが、FAS遺伝子、VEGF遺伝子、グルココルチコイド受容体遺伝子、およびtol様受容体遺伝子などの遺伝子変異の組み合わせがリスクを高める可能性が高い。^{[ 17 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ]}

病態生理は依然として不明であり、正確な原因はまだ見つかっていない。しかし、急性腎障害や血栓性血小板減少性紫斑病などの他の疾患と同様に、内皮細胞損傷という共通のメカニズムを共有している。^{[ 23 ] [ 24 ]} HELLP症候群の病態生理の理解が深まることで、特に初期段階における診断精度が向上する。これにより、この疾患の予防、管理、治療が進歩し、母体と胎児の生存と回復の可能性が高まる。^{[ 6 ] [ 25 ]}

早期かつ正確な診断は、臨床検査や画像検査に依存しており、治療や管理に不可欠であり、罹患率を大幅に低下させます。しかし、特に徴候や症状の多様性、医療従事者間のコンセンサスの欠如のため、この症候群の診断は困難です。他の疾患や正常な妊娠の特徴との類似性により、誤診や、より頻繁には診断の遅延につながることがよくあります。^{[ 6 ] [ 25 ]}

HELLP症候群の主な診断基準は3つあり、妊娠高血圧症が疑われる患者において、肝機能障害、血小板減少症、微小血管性溶血性貧血が認められるという点で意見が一致している。

• 血液塗抹標本には、赤血球の損傷を示す 破砕赤血球、棘状赤血球、兜状赤血球などの異常がしばしば見られる。
• 血小板減少症は、HELLP症候群のすべての患者に見られる最も初期の凝固障害であり、血小板数の低下（100 x 10⁹ L-1未満）またはフィブリン代謝産物とアンチトロンビンIIIのレベルを検査することによって示されます。
• 特定のタンパク質、特にLDH、アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）の血清レベルの上昇は、肝機能障害を示唆します。これらのタンパク質の血清レベルが極めて高い場合、特にLDHレベルが1,400 IU/L超、ASTレベルが150 IU/L超、ALTレベルが100 IU/L超の場合、母体死亡のリスクが著しく上昇します。^{[ 31 ] [ 2 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 23 ] [ 32 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]}

HELLP症候群の主要な臨床診断基準に加えて、他にもいくつかの臨床診断基準が診断に用いられるが、それらは決定的なものではない。

• 収縮期血圧が160mmHg以上、拡張期血圧が110mmHg以上の高血圧が新たに発症した症例。
• タンパク尿、白血球増加症、および尿酸濃度の上昇（7.8  mg超）。
• 血清ハプトグロビン値およびヘモグロビン値の低下。
• 血清ビリルビン値の上昇と視覚障害。^{[ 38 ] [ 39 ]}

超音波検査、断層撮影、磁気共鳴画像法（MRI ）などの画像検査は、肝機能障害が疑われる患者におけるHELLP症候群の正確な診断に不可欠です。緊急性のない症例ではMRI検査を受ける必要がありますが、HELLP症候群の軽症例では、血糖値測定などの臨床検査がより推奨されます。^{[ 31 ] [ 40 ]}

現在推奨されている最も効果的な治療法は分娩であり、胎盤娩出後に兆候や症状が軽減し徐々に消失します。多臓器不全、出血、胎児への重大な危険がある場合、迅速な分娩が唯一の実行可能な選択肢です。特定の症状を標的にして緩和するために、特定の薬剤も使用されます。^{[ 31 ] [ 2 ] [ 43 ] [ 44 ]}

コルチコステロイドの効果は不明確ですが、母親の血小板数を増加させる可能性があるという暫定的な証拠があります。^{[ 45 ] [ 46 ]}

治療により、母体死亡率は約 1% ですが、胎盤早期剥離、急性腎障害、肝被膜下血腫、永久肝障害、網膜剥離などの合併症が女性の約 25% に発生します。 周産期死亡率 (死産と乳児死亡を含む) は、HELLP 症候群の女性から生まれた赤ちゃん 1000 人あたり 73 ～ 119 人であり、最大 40% が在胎週数に比べて小さいです。^{[ 47 ]}しかし一般的には、赤ちゃんの予後を決定する上で、HELLP の重症度よりも在胎週数などの要因の方が重要です。^{[ 48 ]}

HELLP症候群は妊娠高血圧症患者の10～20％に影響を及ぼし、全妊娠の0.5～0.9％で合併症として発生します。^{[ 6 ] [ 49 ]}診断されたHELLP症候群の症例のほとんどは25歳以上の白人女性です。^{[ 50 ]}出産前の症例の70％では、この状態は妊娠後期に現れますが、10％と20％の症例ではそれぞれ妊娠後期前と後になって症状が現れます。産後の発症も、HELLP症候群の全症例の30％で観察されています。^{[ 51 ]}

HELLP症候群は、1982年にルイス・ワインスタイン博士によって（重症妊娠高血圧症候群とは対照的に）独立した臨床疾患として特定されました。^{[ 31 ]} 2005年の論文で、ワインスタイン博士は、溶血、肝機能異常、血小板減少症、低血糖を呈した女性の産後死亡の原因不明の事例が、医学文献を再検討し、同様の女性に関する情報をまとめるきっかけになったと述べています。^{[ 10 ]}彼は、HELLPの特徴を示す症例は1954年には既に報告されていたと指摘しています。 ^{[ 10 ] [ 52 ]}

• 妊娠性急性脂肪肝
• 肥大性脱落膜血管症