直腸異物

直腸異物
直腸異物
	直腸内にバイブレーターが挿入された男性の腹部のレントゲン写真
専門	救急医学、一般外科

直腸異物は、口や消化管を経由して直腸に到達したのではなく、肛門から挿入されたと考えられる直腸内で発見される大きな異物です。患者が意図した方法で異物を取り除くことができない場合、臨床的に問題となることがあります。食べ物と一緒に食べた骨などの摂取された小さな異物は、X 線検査で直腸内に詰まっているのが見つかることがありますが、臨床的に問題となることはほとんどありません。

直腸異物は消化管異物の一種である。^[1]^[2]

兆候と症状

異物が大きすぎて大腸からの便が通過できない場合、機械的イレウスが発生する可能性があります。直腸の膨張と蠕動運動の中断により、この影響が強まります。

異物は感染を引き起こし、腸壁を破壊する可能性があります。穿孔の位置によっては、便による腹膜炎や後腹膜腔の膿瘍を引き起こす可能性があります。

腸壁を傷つけるが穿孔しない小さな物体は、異物肉芽腫に包まれることがあります。それらは、それ以上の影響を及ぼさずに、偽腫瘍として直腸内に留まることがあります。

合併症

最もよくある（ただし稀な）合併症は、異物自体または異物除去の試みによって引き起こされる直腸穿孔です。穿孔と診断された場合は、開腹して穿孔部位を切除または縫合する手術が直ちに行われます。感染を抑えるために、抗生物質が処方されます。^[3]多くの場合、縫合糸を保護するために一時的な回腸造瘻が必要になります。^[4]浣腸で造影剤を塗布して穿孔部位が完全に治癒したことが確認されたら、回腸造瘻を元に戻します。これには通常、3～6か月かかります。^[5]平均入院期間は19日です。^[3]

医学文献には直腸異物による死亡例がいくつか記載されているが、非常に稀で、通常は自慰行為による死亡として分類されている。75歳の患者は、精神障害者が杖を使って直腸穿孔を起こし、死亡した。^[6]別の中年患者は、バイブレーターによる直腸穿孔により死亡した。穿孔部は縫合され、患者は集中治療を受けたが、外傷により急性呼吸窮迫症候群および全身性炎症反応症候群を発症し、多臓器不全症候群および死亡に至った。^[7]靴べらによる穿孔後に死亡した例を記載した論文がある。^[8]外科処置後は、直腸が完全に治癒するまで看護する必要がある。異物（キュウリとパースニップ）を除去するために2回手術を受けた54歳の男性は、傷が治癒する前にリンゴ2個を直腸に挿入した後、腹膜炎で死亡した。^[9]

原因

直腸異物挿入の理由は多岐にわたるが、ほとんどの場合、性的または犯罪的動機によるものである。^[10]異物は大多数のケースで自発的に挿入されている。これには特に性的な動機による行動が含まれ、大多数のケースに当てはまる。ボディパッキング、すなわち体腔内（ここでは直腸内）での薬物の違法運搬は、異物挿入のもう一つの（潜在的に）自発的な理由である。^[11]これには、ナイフなどの武器や弾薬などの物体を運搬しようとすることが含まれる。ある研究によると、臨床的に重要な直腸異物の80％は性的刺激によるもので、約10％のケースは性的暴行によるものであった。^[4]

稀なケースでは、患者が医師や看護師から注意や同情を期待して、取り出す手段がないまま異物を直腸に挿入することがある。この行動はミュンヒハウゼン症候群に分類される。^[12]

病気の自己治療を試みることも原因の1つである可能性があります。ある患者は慢性の下痢を治療するためにトウモロコシの穂を直腸に挿入しようとしました。^{[13]別の患者は}痔による痒みを歯ブラシで和らげようとしました。歯ブラシが制御不能になり、肛門の中に消えてしまいました。^[14]

事故や拷問により、不本意な異物挿入が起こることがあります。^[15]温度を測るために肛門に挿入された水銀体温計が、中で折れてしまうという事故による直腸異物の例です。 ^[16]古代ギリシャでは、ラファニドーシスは男性の姦通者に対する罰として知られていました。これは肛門に大根を挿入するものでした。患者が自分で直腸異物を挿入するケースの多くは、羞恥心からの事故であるとされています。

直腸小体が直腸内に詰まる原因はいくつかある。性的刺激に使われる物体の多くは、挿入を容易にするために先端が円錐形になっているが、底部は平らである。物体の底部が肛門を通過して直腸の方へ向かうと、使用者による取り出しが不可能になることがある。より強い刺激を受けるために、物体が意図したよりも深く挿入されることがある。この場合、括約筋が機械的手段によって異物の取り出しを防ぐ。^[3]

経口摂取

異物が消化器系を通過するもう1つの方法（経口摂取後、腸全体を通過した後）は非常に頻繁に発生しますが、医学的に問題となることはまれです。食道、噴門、幽門、回盲弁などの他の狭窄は、異物が問題になるほど大きい場合、他の臓器に問題を引き起こす傾向があります。爪楊枝や骨など、一部の異物は狭い部分を通過し、医学的に問題となる可能性があります。^[2]^[17]^[18]特に鶏の骨は、腸穿孔の約3分の2を引き起こします。^[18]^[19]

植物由来の食品、特にポップコーンや^[20]スイカ、ヒマワリ、カボチャの種などの種子は、下部腸内で凝集して胃石を形成することがある。これらは通常の肛門通過には大きすぎるため、臨床的に問題となることがある。この種の直腸異物は主に子供に発生し、特に北アフリカや中東ではこれらの種子が食事の重要な要素となっている。^[21]^[22]非常に稀ではあるが、胃石内の種子が下部腸内または直腸内で発芽し、閉塞を引き起こすことがある。^[23]

オブジェクト

直腸異物の種類と大きさは多様であり、解剖生理学的に想像を超えることもあります。^[10]

文献に記載されているオブジェクトには次のものがあります。

カミソリ、ネジ、ドライバー、小さなロール工具袋（15×12 cm、工具620 gを含む）、ヘアピン、ミルク缶切り、ドリルビット
27cmの椅子の脚、19cmのスコップの柄、折れたほうきの柄などの短い棒、掃除機の延長部品
容器（容量が0.5Lを超える場合もあります。例：スパークリングワインのボトル、コカコーラのボトル、ジャムの容器、小さなビールグラス、カップなど）
スプレー缶、電球、真空管、キャンドル
爆弾処理班の対応を必要とする第二次世界大戦の砲弾^[24]
卓球ボール、ボッチャボール
弾薬、爆竹
バイブレーター、ゴム棒、ディルド
おもちゃの車
眼鏡、スーツケースの鍵、タバコ入れ、雑誌を同時に
プラスチック製歯ブラシケース^[10]^[3]^[9]^[25]^[26]^[12]

すべての物体が固体というわけではない。1987年には、セメント浣腸を行った患者の事例が記録されている。セメントが固まって詰まった後、生じた塊を外科的に摘出する必要があった。^[27] 1953年11月には別の極端な事例が発生した。うつ病の男性が15センチのボール紙の筒を直腸に挿入し、火のついた爆竹を筒の開口部に投げ込んだところ、直腸に大きな穴が開いた。^[28]

診断

多くの患者は既往歴聴取中に恥ずかしさを感じ、しぶしぶしか情報を提供しません。このため、治療中に重要となる可能性のある情報が見逃される可能性があります。同じ理由で、患者は遅くまで医師の診察を受けない場合があります。恥ずかしさや不快感を抱いている患者に対する信頼と配慮のあるケアは、治療を成功させるために最も重要であり^[29]、命を救うこともあります。^[30]

通常、異物の正確な位置と深さを特定するために、複数の放射線画像が記録されます。これは通常、 X線によって行われます。低コントラストの材料（例：プラスチック）でできた異物の場合は、医療用超音波またはCTスキャンが必要になる場合があります。^[29] 磁気共鳴画像法は、特に異物が不明な場合は禁忌です。直腸異物は結腸の深部まで侵入する可能性があり、場合によっては右結腸湾曲部まで侵入することもあります。^[10]

内視鏡検査は治療中にも使用され、直腸内の異物の特定と位置特定を容易にする。^[31]

直腸や肛門の穿孔は絶対に避けなければならないため、これらの方法で得られた異物に関する情報は治療中に非常に重要です。

処理

異物を除去する治療法は、直腸内の異物と同じくらい多様です。多くの場合、異物はガラスなどの壊れやすい素材でできています。ほとんどの患者は、医師の診察を受けるまで数時間または数日待ちます。医師の診察を受ける前に、多くの場合、患者は自分自身または素人に異物を取り除こうと何度も試みます。これにより、異物の除去が成功するかどうかの状況が悪化することがよくあります。

ほとんどの場合、異物は内視鏡で除去できます。例えば、バイブレーターは、大腸内視鏡検査中にポリープを除去するのに通常使用される大きなスリングを使用して除去できます。^[32]軟性内視鏡は、大きく詰まった異物には役立ちません。そのような場合には、硬性器具を使用する方が望ましい場合があります。^[10]

鉗子^[33]や吸盤[ ^34]など、出産時に使用する器具が異物除去に有効であることが証明されたケースがいくつかあります。木製の物体は、石膏を詰めた後、コルク抜きやコップで取り出されました。^[33]^[35]スプーンは、石膏を詰めるときにコップの中に入れたままにして、コップと一緒に取り出すことで「アンカー」として使用できます。^[9]電球はガーゼの覆いに包まれ、直腸内で粉砕されて取り出されます。^[9]

アルゴンプラズマ凝固法を使った成功例もある。問題の物体は44歳の患者の直腸内にあったセロハンに包まれた青リンゴだった。アルゴンビーム凝固法によってリンゴは50%以上縮小し、除去が可能になった。内視鏡ツールを使った以前の摘出の試みは物体の表面が平らだったため失敗した。^[36]

異物がS状結腸の領域内のかなり上部にあり、上記のいずれかの方法で除去できない場合は、安静と鎮静によって異物が直腸内に戻り、回収と摘出が容易になることがあります。^[3]

難しい症例では、開腹手術が必要になる場合があります。統計的には、約 10 パーセントの患者に当てはまります。^[10]大腸は腹腔内で操作される可能性があり、肛門の方向に迷い込んでそこでつかまれる可能性があります。非常に難しい症例、特に物体の操作が深刻な健康リスクをもたらす可能性がある場合は、大腸の外科的切開が適応となる場合があります。これは、詰まった薬物入りコンドームの場合に当てはまります。^[31]

麻酔

軽症の場合は、せいぜい鎮静剤で済む。局所麻酔と脊髄麻酔が一般的に使用されている。難しい介入には全身麻酔が必要になる場合があり、腹腔や結腸の外科的切開には全身麻酔が必要となる。全身麻酔は括約筋の弛緩に有益な場合がある。^[10]

アフターケア

手術後は、直腸やS状結腸の穿孔や損傷の可能性を排除するために、S状結腸鏡検査（結腸の最初の60cmに焦点を当てた大腸内視鏡検査）を行うのが良い方法です。^[37]固定した術後ケアが適応となる場合もあります。

例

APC = アルゴンビーム凝固

NA = 利用不可

（出典：^[37]）

疫学

臨床的に意味のある直腸異物の発生率に関する信頼できるデータはない。近年ではより頻繁に観察されているため、長期的には増加している可能性がある^{[17] 。}^[67]

発生率は男性の方が女性よりも著しく高い。男女比は28:1程度である。^[17]^[68]^[69] 2010年のメタスタディでは、この比率は37:1であった。患者の平均年齢は44.1歳で、標準偏差は16.6歳であった。^[70]直腸異物は、病院の救急室では珍しいことではありません。^[47]

最初に記録された事例は16世紀に遡る。^[12]^[71]

その他の動物

獣医学では直腸異物は稀である。腸管全体を通過して直腸内に留まることは、人間の場合と同様に稀である。^{[72]動物はさまざまな物質からできた}胃石を持っていることがあり、それが直腸に移動して問題を引き起こす可能性がある。^[73]

イグノーベル賞

イグ・ノーベル賞は、1986年の論文「直腸異物：症例報告と世界の文献の包括的なレビュー」^{[25]により、}ウィスコンシン州マディソンのデビッド・B・ブッシュとジェームズ・R・スターリングに1995年に授与されました（イグ・ノーベル賞受賞者一覧を参照）。^[74]

参照

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[74] あり得ない研究：イグノーベル賞受賞者。