防御医学

防御的医療は、防御的医療意思決定とも呼ばれ、患者にとって必ずしも最善の選択肢ではない診断検査や治療を推奨する慣行を指しますが、主に潜在的な原告である患者から医師を保護することを目的としています。防御的医療は、医療過誤保険料の高騰や、過剰診断ではなく診断や治療の見逃しや遅れに対して訴訟を起こす患者の偏見に対する反応です。

米国の医師は訴訟されるリスクが最も高く、過剰治療が一般的です。米国における医師に対する訴訟の数は、医師の行動と医療行為に大きな影響を与えています。医師は、訴訟のリスクを減らすために検査を命じ、リスクの高い患者の治療を避けます (選択権がある場合)。または、保険料が高すぎるために医療行為をやめざるを得なくなります。^[1]この行動は防衛医療、つまり「主に責任の脅威によって示される健全な医療行為からの逸脱」として知られています。

インドでは、医療従事者に対する身体的攻撃の増加と、公共および政府システムからの支援の欠如が、防衛医療の主な理由となっている。

防衛医療には、保証行動と回避行動という2つの主な形態があります。保証行動は、a) 有害な結果を減らす、b) 患者が医療過誤訴訟を起こすのを阻止する、またはc) 医療従事者が標準的なケアに従って診療していることを文書化して将来の法的措置を未然に防ぐために、追加の不必要なサービスを請求することを含みます。回避行動は、医療従事者が高リスクの処置や状況への参加を拒否するときに発生します。^[1]

2004年、ダニエル・メレンスタイン医師のケースは、防衛医療に関する科学雑誌やメディアでの激しい議論を引き起こした（例：^{[2] [3]}）。メレンスタイン医師は、いくつかの評判の高い全国組織のガイドラインに従い、単に検査を指示するのではなく、前立腺特異抗原（PSA）検査の長所と短所を患者に説明した。そして、検査を指示しないという共通の決定を文書化した。その後、患者は治癒不可能な進行性前立腺がんと診断され、メレンスタイン医師と彼の研修医は検査を指示しなかったとして訴えられた。メレンスタイン医師は無罪となったが、彼の研修医は100万ドルの賠償責任があるとされた。^[4] この試練以来、彼は患者を潜在的な原告とみなしている。「今では検査を指示する回数が増え、患者に対してより神経質になっています。私はもはや本来あるべき医師ではありません」。^[5]

帝王切開率は、関連する医療ミスから2.5年後には平均8％増加することが判明している。^[6]

訴訟リスクの高い米国の外科医、産科医、その他の専門医824人を対象とした調査では、93%が不必要なCTスキャン、生検、MRIを指示したり、医学的に必要とされる量よりも多くの抗生物質を処方したりするなど、防衛的医療を行っていると報告した。 ^[1] 訴訟がそれほど一般的ではないスイスでは、一般開業医の41%と内科医の43%が、法的理由からPSA検査を時々または頻繁に推奨していると報告した。^[7]

防衛医療の実践は、医師が患者に勧める治療法と、医師が自分の家族に勧める治療法との間に食い違いがあることにも表れている。例えばスイスでは、一般人口の子宮摘出率は16％であるのに対し、女性医師や医師の女性パートナーの間ではわずか10％である。^[8]

防御的医療意思決定は臨床医学の多くの分野に広がっており、米国で年間数百億ドルと推定される医療費増加の主要因とみなされている。^[9]米国の賠償責任保険会社5社からランダムに抽出した1452件の医療過誤訴訟を分析したところ、傷害から解決までの平均期間は5年であることがわかった。^[10] 補償費用は3億7600万ドル、防御管理費用は7300万ドルで、合計費用は4億4900万ドルだった。このシステムの諸経費は法外なものであり、補償金の35%は原告側弁護士に支払われ、防御費用と合わせた訴訟費用総額は原告に支払われる賠償金の54%に達した。

功利主義に基づく理論的議論は、防衛医療は平均して患者に有害であると結論付けている。^[11]医療過誤訴訟は医療の質を向上させるメカニズムと見なされることが多いが、慣習に基づく責任により、実際には証拠を実践に移すことを妨げ、患者に害を及ぼし、医療の質を低下させている。多くの国や地域の不法行為法は、証拠に基づく医療を実践する医師を阻止するだけでなく、積極的に罰している。^[12]

防御的な意思決定は医療だけでなく、ビジネスや政治の分野でも行われています。例えば、大手国際企業のマネージャーは、平均してすべてのケースの3分の1から半分で防御的な意思決定を行っていると報告しています。^[13]つまり、これらのマネージャーは会社にとって次善の策を追求しますが、何か問題が発生した場合に備えて自分自身を保護してしまいます。