抗菌薬適正使用

抗菌薬適正使用（AMS ）とは、薬剤の選択、投与量、投与経路、治療期間など、抗菌薬の最適な使用を促進するための協調的な取り組みを指します。 ^{[ 1 ] [ 2 ]}

抗菌剤が使用されるたびに、その使用が正当化されるか否かにかかわらず、微生物集団に選択的な進化圧力がかかり、抗菌剤耐性を獲得する可能性があります。抗菌剤耐性遺伝子は、宿主やその環境内の他の微生物、例えば皮膚や体内で宿主と共存する微生物にも広がる可能性があります。抗菌剤の使用は、正常なマイクロバイオームの乱れ（すなわちディスバイオシス）や、腎臓、肝臓、歯、骨への損傷など、人や動物への直接的な毒性作用といった、意図しない結果も引き起こす可能性があります。これらの意図しない結果は、しばしば「副次的被害」と呼ばれます。抗菌療法は、その利益がこれらのリスクを上回る場合に正当化されます。

2007年、米国医療疫学学会（SHEA）は、抗菌薬適正使用（AMS）を、抗菌薬の使用を改善するための協調的な戦略の集合体と定義し、その目標は以下のとおりである。

• 患者の健康状態を改善する
• 抗生物質耐性を減らし、
• 不要なコストを削減する^{[ 3 ]}

• 抗菌薬の不必要な使用を減らす／なくす、つまり抗菌薬の過剰使用を抑制する（例：ウイルス感染症に抗菌薬を投与するなど）。
• 抗菌薬を必要とするヒトおよび動物の患者が、適切な時期に、適切な用量で、適切な投与経路で、最小限の有効期間にわたって、最適な薬剤を受けられるようにする。
• 抗菌剤による環境汚染を最小限に抑える

抗菌薬の過剰使用を減らすことは、以下の目標達成に貢献すると期待される。

• 患者の転帰、特に患者の安全性を向上させる
• 過敏症反応や腎臓・心臓障害（例：QT延長）などの薬物有害反応を軽減する
• クロストリジオイデス・ディフィシル関連下痢症、その他の抗生物質関連下痢症、侵襲性カンジダ症などの抗生物質関連疾患を減少させる
• 患者の腸内細菌叢、呼吸器系細菌叢、泌尿生殖器系細菌叢、皮膚細菌叢を含むマイクロバイオームを保護する（これは、抗生物質関連疾患の予防という前述の目標と密接に関連している）。
• 無駄なコストを削減する
• 抗菌薬耐性の増加を遅らせる
• 廃水中に抗菌剤を散布することで水循環全体に浸透させ、生物相や動物の微生物叢を変化させるなど、予期せぬ環境悪化を防ぐ。

抗菌薬の誤用は、1940年代にアレクサンダー・フレミングがペニシリンの過剰使用による効力低下について言及した時点ですでに認識されていた。^{[ 4 ]}しかし、抗生物質の使用に関する最初の体系的な評価は、カナダのマニトバ州ウィニペグ総合病院で行われた研究から1966年まで発表されなかった。^{[ 5 ]} 2年後の1968年には、抗菌薬使用の50%が不必要または不適切であると推定された。^{[ 6 ]} 1970年代には、北米の病院で最初の臨床薬学サービスが設立された。

1980年代

小児における抗生物質使用に関する最初の正式な評価は、1980年にウィニペグ小児病院で行われた。研究者らは、医療指示の30%、外科指示の63%に誤りがあることを観察した。 ^{[ 7 ]}最も頻繁に見られた誤りは、医療指示の13%、外科指示の45%に見られた不必要な治療であった。著者らは、「治療を判断するための基準があることを受け入れるのは難しいと感じる人が多い」と述べている。

1980年代には、セファロスポリン系抗生物質が導入され、細菌の耐性がさらに高まった。この10年間で、病院における感染制御プログラムが確立され始め、院内感染の記録と調査が体系的に行われるようになった。エビデンスに基づいた治療ガイドラインや抗生物質使用の規制も登場した。

1990年代

「抗菌薬適正使用」という用語は、1996年にエモリー大学医学部の2人の内科医、ジョン・マクゴーワン・ジュニア医師とデール・N・ガーディング医師によって造語されました。彼らは、「この問題[抗菌薬耐性]を予防および制御し、最適な抗菌薬適正使用を確保するための最良の方法を決定するために、高度な疫学的方法、分子生物学的生物型別、および精密な耐性メカニズム分析を用いた抗菌薬使用規制の大規模で十分に管理された試験」が必要であること、そして「抗菌薬の選択、投与量、および治療期間が耐性発達に及ぼす長期的な影響は、すべての抗菌薬治療の決定の一部であるべきである」ことを提案しました。^{[ 8 ]}

1997年、SHEAと米国感染症学会は、抗菌薬耐性を予防するためのガイドラインを発表し、「適切な抗菌薬管理、すなわち最適な選択、投与量、治療期間、および抗生物質の使用管理は、微生物の耐性の出現を予防または遅らせるだろう」と主張した。^{[ 9 ]}

2000年代

数年後、細菌、ウイルス、真菌の耐性が米国疾病予防管理センター（CDC）が警鐘を鳴らすほどに上昇した。2007年、IDSAとSHEAはAMSプログラムの開発に関するガイドラインを発表した。^{[ 10 ]}同年、小児科の出版物で初めてAMSという用語が使用された。^{[ 11 ]}

新興感染症ネットワークが2008年に小児感染症（ID）コンサルタントを対象に行った調査によると、回答者のうちAMSプログラム（ASP）を実施していたのはわずか45人（33％）で、そのほとんどは2000年以前のものであり、さらに25人（18％）がASPを計画中であることが明らかになった（データは未発表）。

2010年代

2012年に、SHEA、IDSA、小児感染症学会（PIDS）はAMSに関する共同政策声明を発表しました。^{[ 12 ]}

2014年9月18日、バラク・オバマ大統領は大統領令13676号「抗生物質耐性菌対策」を発令した。この大統領令は、抗生物質耐性菌の発生と蔓延を抑制し、感染症に対する効果的な治療法の継続的な利用可能性を確保するための措置を含む5カ年行動計画を策定するようタスクフォースに指示した。AMSの改善はこの大統領令の任務の1つである。抗生物質耐性菌対策に関する大統領諮問委員会（PACCARB）はこの大統領令に対応して設立された。^{[ 13 ] [ 14 ]}

2014年、CDCは米国のすべての病院に抗菌薬適正使用プログラム（ASP）を導入することを推奨し、ASPの主要構成要素を概説したCDC抗菌薬適正使用の中核要素の最初のバージョンを発表しました。^{[ 15 ]}

2017年1月1日、ジョイント・コミッションの規制が発効し、病院は感染予防専門家、薬剤師、および抗生物質の適切な使用に焦点を当てたプロトコルの作成とプロジェクトの開発を行う医療従事者からなるAMSチームを持つべきであると詳細に規定されました。^{[ 16 ]} 2018年に米国で行われたAMSプログラムの調査では、薬剤師と医師のフルタイム換算（FTE）サポートが0.50増加するごとに、プログラムの有効性が約1.5倍に増加すると予測されましたが、^{[ 17 ]} 2019年の調査では、回答した医師の45%が、所属機関がASPサービスのサポートを提供していないと報告しました。^{[ 18 ]}

2019年現在、カリフォルニア州とミズーリ州ではAMSプログラムが法律で義務付けられている。^{[ 19 ] [ 20 ]}

2020年1月1日より、ジョイント・コミッションの抗菌薬適正使用要件は外来医療機関にも拡大されました。^{[ 21 ]}

合同委員会に加えて、他の規制機関も AMS プログラムに関する要件と勧告を実施しています。メディケア・メディケイドサービスセンター (CMS) は、2022 年 7 月 6 日に感染予防管理および抗菌薬適正使用プログラムの解釈ガイダンスの更新を公表し、ASP は抗菌薬の使用の改善を含め、病院のすべての部門でエビデンスに基づいた抗菌薬の使用を文書化する必要があることを強調しています。また、CDC の中核要素などの国のガイドライン、および米国医療疫学学会 (SHEA、IDSA)、米国病院薬剤師協会 (ASHP)、感染症薬剤師協会 (SIDP) などを含むがこれらに限定されない組織によって定められたガイドラインをプログラムが遵守することも要求しています。^{[ 22 ]}

抗菌薬が使用される場所ではどこでも、抗菌薬適正使用プログラム（ASP）が必要です。歴史的に、ASPは急性期病院でヒトに処方される抗菌薬に焦点を当ててきました。米国では、医師の処方自由（処方薬の選択）の文脈において、AMSは主に処方自主規制の形で、ポリシーや処方自主規制の遵守を求める呼びかけという形で自主的に行われていましたが、2017年にジョイント・コミッションが病院にAMSチームを設置すべきであると決定し、2020年には外来診療にも拡大されました。

その後、外来診療所や介護施設、専門看護施設、ホスピス、歯科医院、動物病院など、抗菌薬が使用されるあらゆる場所で、AMSの取り組みがますます一般的になっています。 ^{[ 23 ]}

世界保健機関（WHO）、世界動物保健機関（OIE）、ワンヘルスに関するグローバルな学際的連携組織、米国疾病予防管理センター（CDC）、SIDP、ミネソタ州保健局などの組織は、抗菌薬適正使用（AMS）に対するワンヘルス・アプローチを提唱しています。このアプローチは、人間、動物、そしてそれらが共有する環境が相互に関連していることを認識しており、そのため、ワンヘルスに基づくAMSの取り組みには、複数の分野にわたる連携が必要となります。

AMS では、1990 年代後半から、成人または小児医療を実践する感染症専門医、感染症薬剤師、公衆衛生コミュニティ、およびそれぞれの専門組織を含む、共通の目標を達成するために協力する専門家の多職種チームが必要です。病院では、AMS は、毎月開催される AMS 委員会の形で組織できます。日常業務は、通常は感染症専門医、病院疫学および感染制御に所属している場合と所属していない場合があり、および/または感染症または抗菌薬適正使用認定薬剤師であるコア グループによって行われ、理想的には情報技術者の支援を受けますが、まれです。^{[ 24 ]}多くの場合、感染症薬剤師は医師のサポートを受けて日常業務のほとんどを完了しています。^{[ 25 ]}ほとんどの場合、感染症専門医と薬剤師が AMS 委員会の共同議長を務めます。委員会全体には、集中治療医学、血液腫瘍学、嚢胞性線維症の医師、病院医師、微生物学者、品質改善（QI）専門家、病院管理部門の代表者など、抗菌薬処方の上位者である医師代表が含まれる場合があります。[24] 病院幹部のリーダーシップへのコミットメントは、抗菌薬適正使用プログラムの中核要素と考えられています。医師、看護師、薬剤師のリーダーシップが関与することで、プログラムの報告構造が構築され、リソースの利用可能性とプログラムの持続可能性が向上します。[24] 6 つの感染症関連組織、SHEA、IDSA、MAD-ID、National Foundation for Infectious Diseases、PIDS、SIDP は、抗菌薬適正使用リーダーに必要な知識とスキルに関する共同ガイダンスを発表しました。^{[ 26 ]}

獣医療における慎重かつ適切な使用に関するガイドラインは、2008年にカナダ獣医学会によって策定されました。^{[ 27 ]}特に問題なのは、獣医師が処方者と調剤者の両方の役割を担っていることです。2012年現在、規制当局と欧州獣医師連盟は、これらの活動の分離について議論しています。^{[ 28 ]}

抗菌薬適正使用（AMS）に関する取り組みは処方医に焦点を当てることが多いが、一般市民も抗菌薬を常に賢明に使用・廃棄することで、AMSにおいて重要な役割を担っている。

米国では、CDCは急性期病院、小規模病院およびクリティカルアクセス病院、資源が限られた施設、長期療養施設、外来施設向けのASPの必須コンポーネントを推奨している。^{[ 29 ]}

2014年時点で、米国の大学病院では13のインターネットベースの機関ASPリソースが公開されていた。^{[ 30 ]} ASPは、品質改善理論に沿って、以下のタスクを担っている。

AMSの中核メンバーの日常業務は、重要度の高い順に、前向き監査で患者の医療記録をスクリーニングすることです。 ^{[ 33 ]}

• 抗菌薬は感受性に基づいて適切ですか？
• 抗菌薬の投与量と投与間隔は、年齢、体重、腎機能、および薬物相互作用に基づいて適切ですか？
• 投与量と投与間隔は適切ですか？
• 培養結果の更新と最終結果を受けて、抗菌薬の適切な減量が行われたか？
• 投与経路は適切か、また、静脈内投与から経口投与への薬剤変更は実現可能か？

答えが「いいえ」の場合、チームは推奨事項を効果的に伝える必要があり、それは直接伝える場合もあれば、診療記録に記載する場合もある。

さらなるタスクには以下が含まれる可能性があります^{[ 34 ]}

• 72時間の経験的投与後、医療記録、培養結果、その他の検査データを自動的にレビューする
• 抗菌薬療法の適切な期間について助言する
• 管理部門への年次報告書、コスト削減額の計算（もしあれば）
• 高額または毒性の高い抗菌薬の適正使用プログラムによる承認
• 一般的な感染症の治療に関する施設全体のガイドラインの策定
• 病院における抗菌薬感受性検査結果（アンチバイオグラム）の作成は、様々な細菌や真菌に対する抗菌薬耐性率を示し、抗菌薬の選択に役立つ。
  • R用のAMR パッケージなどのオープンソース パッケージは、日常的な感受性データから施設の抗菌薬感受性検査結果の作成と標準化を自動化できます^{[ 35 ]。}
  • 加重発生率症候群併用抗菌薬感受性検査（WISCA）は、局所的な病原体の発生率と統計的不確実性を考慮し、経験的治療レジメンの症候群レベルのカバー率推定値を生成することで、抗菌薬感受性検査の概念を拡張します^{[ 36 ]。}

2010年に、2人の小児感染症専門医がAMS介入の結果を判断するために以下の変数に着目することを提案した。^{[ 37 ]}

• 年間薬局購入費用
• 抗生物質投与日数／患者1,000日
• 「薬物と細菌のミスマッチ」を特定する
• 静脈内投与から経口投与への切り替え
• 最適な投与量
• 不要な治療を中止する
• 有害事象の軽減
• ASPの推奨事項への全体的な準拠

結果と介入の関係を調べる場合、時点間の依存性を考慮に入れるため、時系列分析の疫学的手法が好まれる。 ^{[ 38 ]} 地域または病院環境におけるあらゆるAMS介入を評価した825件の研究のレビューでは、抗菌薬適正使用研究の全体的な質が低いことが明らかになり、そのほとんどが臨床的および微生物学的結果データを報告していなかった。^{[ 39 ]} 2014年の世界的な適正使用調査では、国際的に適正使用プログラムの開始、開発、および実施に対する障壁が特定された。^{[ 40 ]}

現時点では、抗菌薬使用を評価するための最適な指標については依然として議論の余地がある。

• 抗菌薬の消費量を測定するには、「治療日数」（DOT）または「規定1日投与量」（DDD）を使用できます。前者は米国でより一般的に使用され、後者はヨーロッパでより一般的に使用されています。2016年のIDSA/SHEAガイドラインでは、DOTの使用が推奨されています。[34]
• 抗菌薬使用に関するデータソース：入手可能な場合、電子投薬記録（eMAR）は投与量と最も正確に相関しますが、保留指示や患者の拒否などにより分析が難しい場合があります。一方、管理データや薬局の請求データは入手が容易です。
• 「使用の適切性」という問題は、おそらく最も議論の的となるだろう。適切な使用は、地域ごとの抗菌薬耐性状況によって左右されるため、地域ごとに異なる答えが考えられる。単に抗生物質の「使用量」だけでは、適切性を判断する単純な指標にはならない。
• 最も効果的な抗菌薬適正使用（AMS）対策については、医療機関の規模と利用可能なリソースによって答えが異なります。従来は、感染症専門医や薬理専門医による抗菌薬の「事前承認」制度が用いられてきました。しかし、この制度は時間と労力がかかり、処方医はその制限的な性質を好ましく思っていません。近年では、「処方後レビュー」がますます広く用いられるようになっています。
• 介入や教育の対象を、臨床症候群にするか特定の薬剤にするかを判断するのは難しい場合がある。

処方者の行動をどのように修正するのが最適かは、論争と研究の対象となってきた。問題となっているのは、処方者へのフィードバックを個別に、まとめて、同僚との比較の有無にかかわらず、どのように提示するか、また、報酬を与えるか罰するかである。AMSプログラムの最適な品質指標が不明な限り、抗菌薬消費量、抗菌薬耐性、抗菌薬および薬剤耐性菌に関連する死亡率の組み合わせが使用される。^{[ 41 ]}

• 教育は参加者の知識と態度に一貫して改善をもたらすが、その結果が必ずしもより良いAMSの実践につながるわけではない。[32] ^{[ 42 ]}
• 特に外来診療の場面では、処方医が抱く患者価値の認識や、抗生物質の処方を拒否することによる悪影響への懸念に対処する介入が必要である。医師と患者間のコミュニケーション戦略の違い（例えば、患者が抗生物質を期待しているなど）は誤解を招き、不必要な抗生物質の処方につながる可能性がある。
• 批判者たちは、抗菌薬適正使用プログラムの意図しない結果として、感染症専門医と同僚との意見の相違が生じ、医療提供者の自律性と効率性が損なわれる可能性があると主張している。[18] しかし、支持者たちは、抗菌薬適正使用プログラムは自信を高め、抗菌薬を最適に処方するための臨床推論を強化できると主張している。^{[ 43 ]}

• 抗菌薬適正使用：実施ツールとリソース 米国医療疫学会（SHEA）
• 病院における抗菌薬適正使用プログラムの中核要素（CDC）
• ミネソタ大学感染症研究政策センター（CIDRAP）における抗菌薬適正使用プロジェクト
• ヒト医療における抗菌薬適正使用の推進 米国感染症学会（IDSA）
• 抗菌薬使用の監視（WHO）
  • ヒトにおける抗菌薬の責任ある使用に関するコミットメント WHO 2014年11月13～14日
• 地下水中の抗生物質が細菌生態学に及ぼす影響米国地質調査所、有害物質水文学プログラム 地下水中の抗生物質が細菌生態学に及ぼす影響