過剰診断

過剰診断とは、患者の通常の予想される生涯では決して症状や死亡を引き起こさない疾患の診断であり^[1]、したがって病理学的であるかどうかにかかわらず実質的な脅威はない。過剰診断は、疾患の早期形態のスクリーニングの副作用である。スクリーニングは場合によっては命を救うが、他の場合には人々を不必要に患者に変え、何の役にも立たず、おそらくは害を及ぼす治療につながる可能性がある。生物学では極めて大きな変動性が通常であるため、スクリーニングを多く行うほど、一般的には偶発的な所見が多く見つかるのは当然である。それらの大部分については、最も適切な医学的対応は介入を必要としないものとして認識することであるが、特定の所見に対してどの処置（「無視」、注意深い経過観察、または介入）を正当化するかを判断することは、鑑別診断が不確実であるか、リスク比（介入によってもたらされるリスク、すなわち有害事象と、介入しないことによってもたらされるリスク）が不確実であるために、非常に難しい場合がある。

過剰診断は、病気が正しく診断されたが、その診断が無関係である場合に発生します。病気の治療法が利用できない、必要でない、または望まれていないために、正しい診断が無関係になる場合があります。「過剰診断」という用語は不適切であり、「過剰治療」の方がこの現象をよりよく表していると主張する人もいます。

診断された人の大半は治療も受けているため、過剰診断が個人に起こったかどうかを評価することは困難である。個人の過剰診断は、生きている間には判断できない。^[要出典]過剰診断が確実になるのは、個人が治療を受けず、病気の症状を発症せず、他の原因で死亡した場合のみである。その場合、「病気で死亡した」と「病気で死亡した」の区別は重要かつ関連性がある。したがって、過剰診断に関する推論のほとんどは、集団の研究から得られる。病気の恐れられる結果（死亡など）の率が安定している状況で、検査率と病気の診断率が急速に上昇していることは、過剰診断を強く示唆している。しかし、最も説得力のあるのは、臨床前の病気を検出することを目的としたスクリーニング検査のランダム化試験からの証拠である。試験が終了してから何年も経っても、検査を受けたグループで検出された病気の過剰が持続していることは、過剰診断が起こったことの最良の証拠となる。^[要出典]

過剰診断はあらゆる疾患の診断に応用できる可能性がありますが、この概念は、がんの早期発見を目的とした無症状の患者の体系的な評価であるがんスクリーニングにおいて初めて認識され、研究されました。^[2]がんスクリーニングの中心的な害は過剰診断です。過剰診断とは、（顕微鏡下で）がんの病理学的定義を満たすが、患者の通常の予想される生涯の間に症状や死亡を引き起こすほど進行することのない異常を検出することです。

65歳以上などの高齢になると、平均余命が短くなるため、過剰診断の概念がますます重要になります。検査の標準的な禁忌が平均余命10年未満であるがんの種類は数多くありますが、これは単純かつ論理的な理由から、すでに医学的に複雑な健康状態（複数の併存疾患など）にあり、現実的に10年未満しか生きられないと予想される人は、特にがんがいずれにしても進行が遅い可能性がある場合は、そのがんを診断して治療することで純利益（利益と害のバランス）を得る可能性が低いためです。前立腺がんは典型的な例ですが、この概念は乳がんやその他のがんにも当てはまります。

がんスクリーニングは、がんを前臨床段階（異常な細胞から始まり、患者ががんの症状に気付くまでの期間）で早期に発見するための取り組みです。一部の人は前臨床段階が短く（急速に進行する悪性度の高いがん）、他の人は前臨床段階が長く（ゆっくりと進行するがん）がんであることが以前から知られています。そして、この不均一性は残念な意味合いを持っています。つまり、スクリーニングでは、ゆっくりと進行するがんが過度に検出される傾向があり（長期間にわたって検出できるため）、急速に進行するがんが過度に見逃される傾向があります（短期間しか検出できないため）、つまり、最も検出したいがんが過度に検出される傾向があります。詳細については、「スクリーニング（医学）#長さの時間バイアス」を参照してください。

この長年のモデルには、すべての癌は必然的に進行するという隠れた前提がある。しかし、一部の前臨床癌は進行せず、患者に問題を引き起こすことはない。そして、スクリーニング（または他の理由による検査）でこれらの癌が検出された場合、過剰診断が起こっていることになる。

下の図は、がんの進行の 4 つのカテゴリーを表す 4 つの矢印を使用して、がんの進行の異質性を示しています。

「速い」という矢印は、急速に進行する癌を表します。この癌はすぐに症状が現れ、死に至ります。これらは最悪の癌で、残念ながらスクリーニング検査の合間によく現れます。「遅い」という矢印は、ゆっくりと進行する癌を表します。症状が現れ、死に至るのは何年も経ってからです。これらは、スクリーニングが最も有益な影響を与える癌です。

「非常に遅い」と記された矢印は、非常にゆっくりと進行するため、問題を引き起こすことのない癌を表しています。癌の進行が遅い場合、症状が出るほど癌が大きくなる前に、患者は他の原因で死亡します。

「非進行性」と書かれた矢印は、まったく成長しないため、問題を引き起こすことのない癌を表しています。言い換えれば、癌の病理学的定義を満たす細胞異常がありますが、症状を引き起こすほど成長することはありません。あるいは、成長してから退縮することもあります。非進行性癌という概念は信じ難いように思えるかもしれませんが、基礎科学者は癌の進行を止める生物学的メカニズムを明らかにし始めています。^{[3] [4] [5]}癌の中には、血液供給を超えて成長し（そして飢餓状態になります）、宿主の免疫システムによって認識され（そしてうまく抑制されます）、そもそもそれほど攻撃的ではないものもあります。

患者に害を及ぼす可能性が低いほどゆっくりと増殖する癌は、通常、良性腫瘍と呼ばれます。良性腫瘍の種類によっては介入が必要な場合がありますが、悪性化の監視のみで済む場合が多いです。^{[6] [7]}

過剰診断の現象は、前立腺がんでもっとも広く認識されています。^[8] PSA（前立腺特異抗原）スクリーニング検査の導入後、前立腺がんの新規症例数が劇的に増加しました。過剰診断の問題があるため、ほとんどの組織では、一般的に10年未満と定義される余命が限られている男性に対して前立腺がんスクリーニングを推奨していません（前立腺がんスクリーニングも参照）。

乳がんのマンモグラフィーによるスクリーニングでは、過剰診断が確認されている。^{[9] [10]}マルメのマンモグラフィーのランダム化試験の長期追跡調査では、試験終了から15年後もスクリーニングを受けたグループで115件の乳がんが継続的に過剰に発生していることが判明した（過剰診断率10%）。^[11]編集者への手紙の中で、ランダム化臨床試験のデータの元の研究に関係のない著者は、マンモグラフィーで検出された乳がんの4分の1は過剰診断であると主張した。^[12]マンモグラフィースクリーニングプログラムの系統的レビューでは、過剰診断率が約50%であると報告されており、これは乳がんの診断例の3分の1が過剰診断されていると言っているのと同じである。^[13]

過剰診断は、肺がんの胸部X線スクリーニングでも確認されています。^[14]胸部X線と喀痰細胞診によるスクリーニングに関するメイヨークリニックのランダム化試験の長期追跡調査では、試験終了から13年後もスクリーニングを受けたグループで肺がん症例が46件も過剰に発生していることが分かりました。 ^{[15]これは、従来のX線スクリーニングで検出された肺がんの20～40%が過剰診断であることを示唆しています。過剰診断の問題は、}スパイラルCTスキャンを使用した肺がんスクリーニングでさらに大きいことを示すかなりの証拠があります。^[16]

^{過剰診断は、神経芽腫[17] 、 [18]、}黒色腫^[19]、甲状腺癌^[20]など、さまざまな癌の早期発見にも関連しています。実際、癌の早期発見におけるある程度の過剰診断は、例外ではなく、おそらく規則です。^[要出典]

マラリアや腸チフスなどの感染症の過剰診断の問題は、世界中の多くの地域で依然として残っています。たとえば、アフリカ諸国ではマラリア過剰診断がよく記録されています。^{[21] [22]}その結果、地方レベルおよび国レベルで報告される実際のマラリア発生率が過大評価されることになります。^{[23]医療施設では、従来の認識（たとえば、発熱はすべてマラリアと同等）や臨床検査に関する問題（マラリア}診断を参照）により、発熱などの症状を呈する患者に対してマラリアの過剰診断を行う傾向があります。^{[24] [25]}そのため、マラリア過剰診断は、発熱を誘発する他の疾患の管理不足につながるだけでなく、^[22]抗マラリア薬の過剰処方にもつながります。^[26]

過剰診断された患者は、その「がん」の検出と治療から利益を得ることができません。なぜなら、そのがんは症状や死を引き起こす運命になかったからです。患者は害を受けるだけです。過剰診断に関連する害には 3 つのカテゴリがあります。

1. 不必要な診断と治療による身体的影響: すべての医療介入には副作用があります。これは特にがん治療に当てはまります。手術、放射線治療、化学療法はすべて、さまざまな罹患率と死亡率のリスクをもたらします。
2. 心理的影響: 単に「病気」とレッテルを貼られるだけでも個人には負担がかかり（例:「がん患者」とレッテルを貼られる負担）、それに伴い脆弱性の感覚が高まります。
3. 経済的負担: 治療に関連する費用 (病気が脅威ではないため、患者は治療の恩恵を受けられない) だけでなく、少なくとも米国の現在の医療制度では、健康保険の費用が増加する可能性や、健康保険に加入できなくなる可能性さえあります (たとえば、診断によって既存の病状が健康保険に影響するようになる)。生命保険でも同様の問題が発生する可能性があります。健康保険とは異なり、生命保険は医療費負担適正化法の適用範囲に含まれないため、保険会社は患者の状態を理由に保険適用を拒否または縮小したり、保険料を吊り上げたりする余地がさらに大きくなります。

多くの人が偽陽性結果をがん検診の大きな欠点と認識していますが、患者が過剰診断について知らされると、偽陽性結果よりも過剰診断をはるかに心配するというデータがあります。^[27]

過剰診断は、「偽陽性」検査結果や誤診という用語と混同されることが多いが、これらは3つの異なる概念である。^[28]偽陽性検査結果とは、病気の存在を示唆するが、最終的には誤りであることが証明される検査を指す（通常は2回目のより正確な検査によって）。偽陽性検査結果の患者は病気であると告げられ、誤った治療を受ける可能性がある。一方、過剰診断された患者は病気であると告げられ、通常は治療を受ける。誤診された患者は病気を全く持っていないか、まったく異なる病気であるが、とにかく治療を受ける。

過剰診断は過剰検査とも異なります。過剰検査とは、患者が必要のない医療検査を受ける現象であり、患者にとって有益ではありません。^[29]たとえば、腰痛があるが、悪性の徴候や症状（体重減少、発熱、下肢の知覚異常など）がなく、症状が現れてから4週間未満の患者が、腰椎X線検査を受ける場合などです。ほとんどの検査は過剰検査の対象となりますが、心エコー図（心臓の超音波検査）は特に過剰検査になりやすいことが示されています。^[29]過剰検査の検出は困難です。最近、過剰検査の可能性を検出するために、人口レベルの推定が数多く登場しています。これらの推定で最もよくあるのは、検査使用の地理的変動です。これらの推定により、地域間の患者人口統計の違いに関係なく、同業他社と比較して多くの検査を指示する地域、病院、または一般診療所が検出されます。^{[30] [31]}さらに、正常結果を返す検査の割合が高い一般的な診療行為を特定することや、^[30]正当な理由もなく一時的に使用が大幅に増加している検査を特定することなど、さまざまな方法が使用されています。^[32]

診断を取り消すという概念は、診断ラベルを見直し、不必要またはもはや有益ではないものを削除する戦略です。診断の削除を反映するために医療記録を更新することが重要です。^[33]

進行が遅い（つまり、患者の生涯で明らかな害を引き起こす可能性が低い）病状の一部については、「がん」または「癌腫」という言葉を、受け入れられた/好ましい医学的名称から削除すべきであると提案されている。^[34]そのような提案は、病状を上皮起源の進行が遅い病変またはIDLEと命名することです。^[34]

• 病気を広める
• 偽陽性
• 医療化
• 介入主義（医学）
• 患者教育
• スクール症
• スクリーニング（医学）

• ウェルチ、H .ギルバート、シュワルツ、リサ。過剰診断：健康の追求による人々の病気化。ビーコンプレス、2011年1月18日。ISBN 9780807022009。