不当な変動

医療サービス提供における不当なばらつき（または地理的ばらつき）とは、病気、医療ニーズ、またはエビデンスに基づく医療の指示では説明できない医療実践パターンのばらつきを指します。これは、医療システムによって無視されることが多い価値の低いケアの原因の1つです。^[1]

医療サービスの提供における不当なばらつき（または地理的ばらつき）とは、個人の好み、病気、医療上の必要性、または科学的根拠に基づく医療の指示では説明できない差異を指します。この用語は、ジョン・ウェンバーグ博士によって造られました。^[2] 不当なばらつきは、次の3つの領域を明らかにします。

• 治療の過剰使用（または過剰利用）により、利益よりも害が増す^{[3] [4]}
• 治療が十分に活用されていないため、費用対効果の高い介入が提供されていない
• ケアの不平等（ケアの不十分な利用のサブセット）により、社会的な背景などにより、人口の一部が治療を受けられない状況。

供給に敏感なケアは、医療システムの資源能力と強く相関しており、一般的に医学的証拠や臨床理論がない状態で提供されます。また、貧しい背景を持つ人々は利益が少ない場合が多く、より複雑なニーズを抱えているため、不平等を引き起こします。^[5]

1938年、 J・アリソン・グローバーは、英国王立医学会誌で、イギリスの学区間で扁桃摘出率に説明のつかないばらつきがあることを示す論文を発表しました。^[6] 1967年、ジョン（ジャック）・ウェンバーグは、メディケアのデータを分析し、病院と医師が地域社会にどれだけ貢献しているかを判断しました。彼は、効果的なケアの不足、ケアの質に起因する結果のばらつき、嗜好に敏感な治療の誤用、供給に敏感なサービスの過剰使用という4つのタイプのばらつきを発見しました。^[7]

不当な変動に対処するために設立された非公開の営利疾病管理会社である Health Dialogによると、

アイダホ州北部に住んでいて、腰痛を発症した場合、痛みの治療のために手術を受ける可能性は高い。しかし、テキサス州の南端に引っ越すと、同じ手術を受ける可能性は 6 分の 1 に低下する。アイダホ州での手術は、テキサス州よりも効果的というわけではない。北西部の医師は、テキサス州南部の医師よりも手術を勧める傾向があるだけだ。医師が出身地によって医療行為が異なるこの現象は、診療パターンの変動と呼ばれている。これは、腰痛の治療や手術の決定に限ったことではない。慢性疾患の治療にも変動があり、うっ血性心不全 (CHF) 患者に対するベータ遮断薬の使用や、糖尿病患者に対する脂質検査などがある。^{[8] [全文引用が必要]}

ウェンバーグとダートマス評価臨床科学センターの同僚は、米国全土における医療の実践方法の大きなばらつきを記録しました。彼らは、このばらつきのほとんどは不当であると主張しています。ヘルスダイアログは、医療の不当なばらつき、つまり医療の過剰利用、不足、誤用に対処するために構築されました。ウェンバーグと彼の同僚は、米国の医療制度における不当なばらつきを減らすことができれば、医療の質が向上し、医療費が下がると結論付けました。研究によると、メディケア人口における不当なばらつきを減らすことができれば、医療の質が劇的に向上し、費用を最大30％削減できる可能性があります。^[9]

医療行為における不当なばらつきは、マーティン・シップコフが「不当なばらつきを減らす9つの方法」で指摘しているように、コストがかかり、致命的です。メディケアのデータを分析したところ、年齢、性別、人種を調整した後でも、マイアミの加入者一人当たりの支出はミネアポリスのほぼ2.5倍であることが明らかになりました。全米品質保証委員会の2003年の報告書によると、米国の医師が治療の指針としてエビデンスに基づく医療を使用していないために、年間57,000人が死亡しています。^[10]

「私たちは文字通り死にかけています。医療の実践が医学的知識に追いつくのを待っているのです」と、全米品質保証委員会(NCQA) の会長マーガレット・オケイン氏は語った。「2003 年医療の質の現状」という報告書では、これらの死は「医療過誤や医療へのアクセス不足に起因するものと混同すべきではありません。この報告書は、受けるべき医療が医学が説く医療と一致していないために、毎週 1,000 人のアメリカ人が亡くなっていることを示しています」と述べている。^[10]

研究によると、糖尿病患者は定期的に血中脂質をモニターする必要があるが、シカゴの患者はフォートローダーデールの患者よりもこの検査を受ける可能性が50％低い。インディアナ州ブルーミントンの心臓病患者は、アルバカーキの同様の患者よりもバイパス手術を受ける可能性が3倍高い。医療サービスが豊富なマイアミでは、メディケアがミネアポリスよりも年間一人当たり2倍以上支払っているが、全体的な健康状態や平均寿命に目立った差はない。^{[8] [ページが必要]}

2010年11月、保健省のQIPP Right Careプログラムは、ウェンバーグの研究に触発されて、NHS初の医療におけるばらつきのアトラスを出版しました。^[11]臨床医は、専門分野にとって重要な34のトピックを選択し、プライマリケアトラストエリア、次に医療委託機関別にマッピングしました。アトラスは、コミッショナーに不当なばらつきに対処することで健康成果を最大化し、不平等を最小化するよう求めるために出版されました。

「不当な変動を特定し、対処するための最初の重要なステップは認識することです。変動の存在が知られていない場合、それが不当であるかどうかについての議論は行われません。」^{[12] ：15}

2010 年の地図帳では、結果、品質、コスト、活動に幅広いばらつきがあることが明らかになりました。

• 登録された2型糖尿病患者1000人あたりの大切断の発生率は、戦略的保健当局間で2倍の差があり、NICEが推奨する9つの主要なケアプロセスを受けている糖尿病患者の割合は5倍の差がある。
• 人口10万人あたりのてんかんと診断された人の選択的入院の直接標準化率は4倍に増加
• 入院患者の90%の時間を脳卒中治療室で過ごす割合が3倍に増加
• 小児および若年成人の喘息緊急入院は4倍に増加
• 股関節置換術を必要とする1,000人あたりの提供には6倍の差がある
• 人口1,000人あたりのがん入院費用は2倍に増加

2011年11月には、71の指標にわたる変動をマッピングした拡張版アトラスが出版され^[13]、その後、子供や若者、糖尿病、腎臓病、呼吸器疾患など、特定のテーマにさらに深く焦点を当てたアトラスシリーズが出版されました。その他のアトラスは、肝臓病、診断、臓器提供、移植などのトピックに焦点を当てています。^[14]アトラスの出版は、NHS内、患者団体、臨床学会、および他国の医療システムから好評を博しています。^{[15] [16]}

2012年、保健省は新しいNHSコミッショニング委員会の任務を公表した。医療のばらつきに関して、この任務は委員会に「ばらつきに光を当てる」ことと「不当なばらつきを減らすために大きな進歩を遂げる」ことの責任を課した。成功は改善の平均レベルだけでなく、健康格差と不当なばらつきを減らすための進歩によっても測定される」^{[17] ：7、13、27}

COVID-19の感染率も不当な変動と関連していることが判明した。2022年にBritish Journal of Healthcare Managementに掲載された研究^[18]では、イングランドで長期失業とCOVID-19による死亡の可能性との間に有意な関連が見られた。黒人、アジア人、少数民族出身者の割合が高い地域では、COVID-19による入院率や死亡率も高くなる傾向があった。

2016年4月、イングランドの最高看護責任者（CNO）であるジェーン・カミングス氏は、イングランドの看護師、助産師、介護スタッフ向けに「変化をリードし、価値を付加する」という国家戦略フレームワークを立ち上げました。 ^[19]このフレームワークは、イングランドの看護師、助産師、介護スタッフがケアの実践における不当なばらつきを特定し、それに対処するための10のコミットメントを示しています。 このフレームワークは、以前のCNO戦略「実践における思いやり」^[20]を基にしており、保健省の5ヵ年計画^[21]で示されている「健康成果の向上、ケアの質の格差の縮小、資源の有効活用」という3つの目的を達成するための看護、助産、介護スタッフのアプローチを特定しています。看護、助産、ケア提供における不当なばらつきに対処するための行動は、看護の6Cの価値^[22]によって支えられており、スタッフがフレームワークで定められた10のコミットメントを実行できるようにサポートするためのスキルと知識のフレームワークが開発されています。

• 過剰利用

• 不当な変動に関するプレゼンテーション dhslides.org ジョン・ウェンバーグ博士
• Right Care Atlasシリーズは、PDFダウンロードおよびRight CareのインタラクティブなInstantAtlas(tm)バージョンとして入手可能です。
• フィル・ダシルバ、Right Careの共同全国リーダーがNHSアトラスについてジャック・ウェンバーグと対談
• 正しいケアの必読書リスト: 医療における不当なばらつき - サー・ミュア・グレイによる序文付き 2011 年 9 月
• 変化をリードし、価値を付加する：看護、助産、介護スタッフのための枠組み [1]
• 思いやりの実践：看護、助産、介護スタッフ - 私たちのビジョンと戦略 [2]
• 5年後の展望、NHS [3]

• 医療費の高騰、ニューヨークタイムズ社説、2007年11月25日
• 国家の健康の現状、マギー・マハー、ダートマス医学部、2007 年春
• 医療の推測：心臓手術から前立腺治療まで、医療業界はどの治療法が本当に効果があるのか​​ほとんど知らない、ジョン・ケアリー、ビジネスウィーク、2006年5月29日
• 研究によると、慢性疾患患者はケアを減らすことで救われる可能性がある、メアリー・ジョー・フェルドスタイン、セントルイス・ポスト・ディスパッチ、2006 年 5 月 16 日
• 腰痛は議論の的、ジュリー・アップルビー、USA Today、2006 年 10 月 17 日
• 変動の抑制、マイケル・T・マッキュー、マネージド・ヘルスケア・エグゼクティブ、2003 年 2 月 1 日
• トップクラスの医療センターにおけるケアは大きく異なる: 調査により、NYU と UCLA は同様の患者に対してメイヨーや UC-サンフランシスコよりも多くのサービスを使用していることが判明、RON WINSLOW、ウォール ストリート ジャーナル、2006 年 5 月 16 日(購読が必要)

• フィッシャー、ES 他「学術医療センターの長期的効率の変動」、Health Affairs、2004 年 10 月 7 日
• 医療における不当なばらつきの修正: 患者意思決定支援ツールを使用した共同意思決定: 共同意思決定の根拠に関するレビュー、O'Connor, AM 他、Health Affairs、2004 年 10 月 7 日
• Wennberg, JE 他「重度の慢性疾患患者に対する医療提供者固有のパフォーマンスを監視するためのメディケア請求データの使用: 米国の「優良病院」77 施設の分析により、3 つの一般的な慢性疾患の患者に提供されるケアの量に大きなばらつきがあることが実証された」Health Affairs、2004 年 10 月 7 日。
• Fisher, ES 他「メディケア支出の地域差の影響。第 1 部: ケアの内容、質、アクセス可能性」、The Annals of Internal Medicine、2003 年、138: 273-287。
• Fisher, ES 他「メディケア支出の地域差の影響。第 2 部: 健康成果とケアの満足度」、The Annals of Internal Medicine、2003 年、138: 288-298。
• Wennberg, JE 他「医療提供における不当なばらつき：学術医療センターへの影響」BMJ. 2002年10月26日; 325(7370): 961–964。
• Wennberg, JE、「地理とメディケア改革をめぐる議論」、JEWennberg、ES Fisher、JS Skinner、HealthAffairs、2002 年 2 月 13 日。
• Wennberg, JE 他「ボストンとニューヘイブンのメディケア受給者の病院利用と死亡率」N Engl J Med 1989;321:116873。
• Wennberg, JE 他「ニューヘイブンの病院サービスは配給制か、ボストンでは過剰利用か?」Lancet 1987;i:11858。