冠動脈ステント

冠動脈ステントは、冠動脈疾患を患う患者の冠動脈を開いた状態に保つために、心臓に血液を供給する冠動脈に留置される管状のデバイスです。現代のインターベンショナル心臓病学で使用されるステントの大部分は、薬剤溶出ステント（DES）です。これらは、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）と呼ばれる医療処置で使用されます。冠動脈ステントは、薬剤溶出ステントとベアメタルステントの2つの大きなタイプに分けられます。2023年現在、薬剤溶出ステントはすべてのPCI処置の90%以上で使用されています。^{[ 1 ] [ 2 ]}ステントは狭心症（胸痛）を軽減し、患者が心臓発作（医学的には急性心筋梗塞と呼ばれる）を起こした後の生存率を改善し、有害事象を減少させることが示されています。^{[ 3 ] [ 4 ]}

同様のステントおよびステント留置術は、四肢の動脈血管の動脈硬化、特に末梢動脈疾患などの脚の動脈硬化にも使用される。^{[ 5 ]}

心臓ステント留置術は、患者が明らかに心臓発作を起こしており、そのため緊急時にPCI/ステント留置術が用いられる「一次PCI」と呼ばれる2つの異なる医療状況において、PCI手技によって実施されます。また、冠動脈狭窄の臨床症状（狭心症、ストレステストデータ、さまざまな画像診断技術などによる証拠）が長期間続いている患者にも用いられる手技です。^{[ 6 ]}

一次経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けない患者は、通常、冠動脈ステント留置中は意識がありますが、カテーテル挿入部位には局所麻酔薬が使用され、痛みがないようにしています。実際の手順は様々ですが、患者の快適さが最優先事項です。現在のPCIステント留置手順では、さまざまな疼痛管理および麻酔技術が実施されています。^{[ 7 ]}

カテーテル/ステントシステムは、末梢動脈（腕または脚にある動脈）を穿刺して体内に挿入され、動脈系を通ってDESを閉塞した冠動脈に送達します。次に、ステントを拡張して、動脈硬化症として知られる状態によって引き起こされる閉塞または狭窄した冠動脈（プラークの蓄積によって狭くなったもの）を拡張（開通）します。末梢動脈アクセスは通常、大腿動脈（太もも）または橈骨動脈（腕/手首）を介して行われ、上腕動脈または尺骨動脈（手首/腕）を介して行われることはまれです。従来、処置後の動脈アクセス部位での出血の制御が問題でしたが、現在では、処置後の出血を制御するのに役立つ最新の動脈圧迫バンドと動脈閉鎖システムが存在しますが、処置後の出血は依然として懸念事項です。^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]}

「ステントチューブメッシュ」は、最初はカテーテルに「折りたたまれた」状態で装着され、そのカテーテルには膨張バルーンコンポーネントが含まれています。折りたたまれた状態では、比較的狭い動脈を通過できるほど小さく、その後、まだ接続されているカテーテルを介して導入される空気圧によって膨張し、病変のある動脈壁にしっかりと押し付けられます。この装着手順中に膨張時間と圧力が記録されます。最初は開いていない傘を、次に開くというメタファーを考えてみてください。^{[ 13 ] [ 14 ]}

多くの重要な治療決定は、実際のステント留置中にリアルタイムで行われます。インターベンショナル心臓専門医は、血管内超音波（IVUS）と透視画像データを使用して、正確な位置、真の閉塞状態を評価します。放射線不透過性造影剤がカテーテルを通して送られ、動脈を可視化し、狭窄した血管の位置を評価するために使用されます。この情報は、閉塞をどのように治療するのが最適かをリアルタイムで決定するために使用されます。冠状血管系は個人によって異なるため、より広範な冠状血流の健康状態と解剖学的構造に関する情報も評価できます。このデータはビデオに記録され、患者にさらなる治療が必要な場合に役立ちます。^{[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}

多くの患者にとって、ステント留置術は入院を必要としません。ステント留置直後の回復期間の大部分は、アクセス部位からの出血がないことを確認するためです。患者は通常、心電図などを使用してモニタリングされます。ステント内に血栓が形成されるのを防ぐ薬は、ステント留置術の直後に投与されます（事前に投与されていない場合）。通常、アスピリンの即時経口負荷投与と、状況に応じてクロピドグレル、チカグレロル、またはプラスグレルなどの他の抗血小板薬の組み合わせで投与されます。維持抗血小板薬の二重使用は、通常、ステント留置後一定期間継続されます。心筋梗塞後にPCIを受ける患者の場合、入院期間はイベントによって引き起こされた損傷の程度に大きく依存します。^{[ 18 ] [ 19 ]}

ステント/DESは医療機器であるため、患者には埋め込まれたDESの情報と医療機器のシリアル番号が記載された「医療機器カード」が渡されます。これは重要であり、将来の医療処置に役立ちます。これは、医療機器であるいくつかの動脈閉鎖システムにも当てはまります。通常、動脈系への挿入部位に痛みがあり、かなり大きな血腫（著しいあざ）が非常によく見られます。この痛みは通常、1週間ほどで改善します。通常、患者は1週間か2週間は「安静にする」ようにアドバイスされ、重い物を持ち上げないように注意するように指示されます。これは主に、アクセス部位が治癒することを確実にするためです。処置後1週間か2週間以内に心臓専門医またはかかりつけ医/一般開業医によるフォローアップ診察を受けるのが標準的な手順です。^{[ 20 ]}

最初の1年間は3～6か月ごとにフォローアップ検査を受けるのが標準的な方法ですが、これらの方法は異なる場合があります。冠動脈ステント留置後には、診断のための冠動脈造影検査はルーチンでは行われません。心疾患の進行が疑われる場合は、負荷試験を実施できます。負荷試験で症状が現れたり、虚血の兆候が見られたりする患者は、診断のための心臓再カテーテル検査を受ける場合があります。^{[ 21 ] [ 22 ]}

PCIステント留置術後には身体検査が重要な役割を果たします。合併症のリスクが高い患者や、より複雑な冠動脈疾患を抱えている患者には、非侵襲的ストレス検査の結果に関わらず、血管造影が適応となる場合があります。^{[ 23 ]}

心臓リハビリテーション活動は多くの要因に依存しますが、主にPCI/DES手術前の心筋損傷の程度に関連しています。この手術を受ける患者の多くは心臓発作を起こしたことがなく、心臓に目立った損傷がない場合があります。一方、心臓発作を起こしたことがあり、酸素化された血液を体に供給する心臓の能力が著しく損なわれている患者もいます。リハビリテーション活動は、個々のニーズに合わせて処方されます。^{[ 24 ]}

PCIによる合併症が発生する可能性は低いものの、重篤な合併症としては、不整脈の発生、処置で使用される造影剤の副作用、感染、再狭窄、血栓形成、血管損傷、カテーテル挿入部位からの出血などが挙げられる。^{[ 25 ]}

心臓発作を起こしている患者におけるステント留置の価値（閉塞を即座に緩和することによって）は複数の研究で明確に定義されていますが、安定狭心症患者におけるステント留置と薬物療法との比較では、主要評価項目の減少は認められていません（経皮的冠動脈インターベンションの論争を参照）。動脈を開くステントは一時的に胸痛を緩和できますが、寿命の延長には寄与しません。^{[ 29 ]}

「心臓発作の大部分は、動脈を狭める閉塞が原因ではない」。さらに、「研究者らは、ほとんどの心臓発作は動脈がプラークによって狭くなるために起こるのではないと述べている。むしろ、心臓発作は、プラークのある部分が破裂し、その部分に血栓が形成され、血流が突然遮断されたときに起こると述べている。75～80％の症例では、破裂したプラークは動脈を閉塞しておらず、ステント留置やバイパス手術の対象にはならない。危険なプラークは柔らかくもろく、症状を引き起こさず、血流の閉塞とは見なされない。」^{[ 30 ]}スタチンを使用してより安定したプラークを作ることは十分に研究されており、PCI/ステント留置と抗凝固療法の両方と併用して使用することは、より広範な治療戦略と考えられている。^{[ 31 ]}

心臓専門医の中にはステントが過剰に使用されていると考える人もいますが、高齢者などの特定の患者グループでは、使用不足の証拠が研究で見つかっています。^{[ 32 ]}

心筋梗塞を含む急性症状（急性冠症候群）の患者において、血行再建術（ステント留置術またはバイパス手術）は死亡率および罹患率の低下に明らかに有効であるが、安定期の患者においてはその効果はそれほど顕著ではない。臨床試験では、冠動脈ステントが最良の薬物療法よりも生存率を向上させることを証明できていない。

• COURAGE試験では、PCIと最適な薬物療法を比較しました。注目すべきは、この試験では当初多数の患者が除外され、ベースライン時にすべての患者で血管造影が行われたため、結果は患者のサブセットにのみ適用され、過度に一般化すべきではないということです。COURAGE試験では、安定型冠動脈疾患患者において、最適な薬物療法にPCIを追加しても、死亡、心筋梗塞、その他の主要な心臓イベントは減少しないと結論付けられました。^{[ 33 ]}
• MASS-II試験では、多枝冠動脈疾患の治療として、 PCI、 CABG 、および最適な薬物療法を比較した。MASS-II試験では、 CABG、PCI、MT群の患者間で心臓死または急性心筋梗塞に差は見られなかった。しかし、PCIを受けた患者では、追加の血行再建術の必要性が有意に高いことが示された。^{[ 34 ] [ 35 ]}
• SYNTAX試験^{[ 36 ]}は、動脈が閉塞または狭窄している患者を対象に、死亡、心血管イベント、心筋梗塞、および再血管形成の必要性を主要評価項目とする、製薬会社が出資する試験です。患者は、CABG手術または薬剤溶出ステント（Boston Scientific TAXUSパクリタキセル溶出ステント）のいずれかにランダムに割り付けられました。SYNTAXでは、2つの戦略は主要評価項目（死亡とMI）に関しては同様であることがわかりました。PCIを受けた患者は再血管形成をより多く必要としたため（主要評価項目の解析ではPCIの非劣性は認められませんでした）、CABGを受けた患者は術前または周術期に有意に多くの脳卒中を起こしました。SYNTAXリスクスコアの使用は、PCIが妥当な選択肢となる多枝病変患者と、CABGが依然として好ましい戦略である患者を識別する方法として検討されています。
• 米国連邦政府の資金提供を受けた、参加者5,179人を平均3年半追跡した大規模試験であるIschemiaは、冠動脈ステントの有効性に懐疑的であった。^{[ 37 ]} この試験では、参加者を薬物療法のみを受けたグループと、バイパス手術またはステントも受けたグループに分けた。薬物療法のみを受けたグループは、薬物療法に加えてステントを受けたグループと何ら違いはなかった。しかし、Ischemiaでは、ステントが狭心症の患者の一部に効果があるように見えることがわかった。^{[ 38 ]}

冠動脈ステント留置術の有効性を検証し、他の治療法と比較するために、他にもいくつかの臨床試験が実施されてきた。しかし、医療界におけるコンセンサスは得られていない。

最初のステントは、1972年にロバート・A・エルセック医師によって特許取得されました。これは、彼が1969年にミネソタ大学で動物実験を行った結果に基づいています。血管内ステントに加えて、彼は7分で経皮的に移植できる最初のステント支持型ブタ弁も開発し、開胸手術を不要にしました。^{[ 39 ]}

開発中のものとしては、薬剤を溶出させない生体適合性表面コーティングを施したステントや、吸収性ステント（金属製またはポリマー製）などがある。

• ステント留置部位別：
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