患者の血液管理

患者血液管理（PBM）^{[1] [2] [3]は、}輸血を必要とする可能性のある患者のケアを最適化するために設計された一連の医療行為です。患者血液管理プログラムは、血液の健康を改善するための組織化されたフレームワークを使用して、患者の安全性と生活の質を高め、コストを削減し、臨床結果を改善します。^{[1] [4]}これを達成するための戦略には、外科手術前に貧血を治療すること、失血を制限する外科技術を使用すること、手術中に失われた血液を術中血液回収によって患者に戻すことなどがあります。

患者血液管理は、世界保健機関（WHO）が支援する患者中心のケアのベストプラクティスに関する国際的な取り組みです。 ^[2]患者血液管理とは、貧血を管理し、凝固を最適化し、血液保全戦略を使用することで、患者自身の血液の健康を高めることです。PBMの実施方法の例は、オーストラリア、^[5]英国、^[6]米国から入手できます。^[7]

「患者血液管理」という用語は、輸血医学の焦点は血液成分から患者に移るべきだと信じていたオーストラリアの 血液学者、ジェームズ・イスビスター教授によって2005年に初めて使用されました。 ^{[8] [9]}

2010 年の世界保健総会のセッションで、血液成分の安全性と入手可能性に関する勧告を含む決議 WHA63.12 が採択されました。PBM は当初、患者が貧血状態で手術室に到着するのを防ぐために、手術前、手術中、手術後に採用される薬理学的および非薬理学的手法で構成されていました。

患者血液管理は、輸血を必要とする人々のケアのために病院で実施できるアプローチです。^[4] PBMには、輸血を受けるすべての人が自分の状態に最適な治療を受けられるようにするのに役立つ技術が含まれており、また、病院で血液成分を必要とするすべての人が、恩恵を受けるときに血液成分を利用できるように、血液供給（献血された血液のバンク）が維持されることを保証します。^[4]

患者の血液管理は、輸血が必要となるリスクを減らし、輸血を必要とする患者の転帰を改善することを目的として、外科的環境でも非外科的環境でも有益である。^[8]

患者血液管理の3つの柱：^{[10] [11]}

1. 貧血を検出し、治療します。
2. 出血を予防または最小限に抑えます。
3. 貧血に耐えられるように患者の生理的予備力を高めます。

患者の血液管理の要となるのは、家庭医、看護師、麻酔科医、外科医、輸血専門家、血液学者、血液学および輸血検査室のスタッフを巻き込んだ多分野にわたるアプローチです。PBMの一部は不必要な治療や処置を避けることであり、世界中のPBMの推奨事項の一部は、オーストラリア、カナダ、英国、米国で実施されている「賢明な選択」キャンペーンに組み込まれています。 ^[12]

課題は、他の患者を不適切な輸血の不当なリスクにさらすことなく、重度の貧血（虚血）の合併症のリスクがある患者を特定し、彼らに輸血を行うことである。^{[13] [14] [15]}

周術期の患者の血液管理は、さまざまな技術や戦略によって実現できます。まず、患者が十分なヘマトクリット値で手術室に入るようにすることが重要です。手術前の貧血は、高齢女性の股関節骨折患者の 5% から大腸がん患者の 75% 以上までの範囲であることが記録されています。^[16]手術前に貧血の患者は、多くの場合、より多くの輸血を必要とします。貧血の場合は、エリスロポエチンと鉄療法が検討されます。したがって、患者は、選択的外科手術の少なくとも 30 日前に貧血のスクリーニングを受ける必要があります。経口または非経口鉄剤を投与できますが、選択的手術を行う前にヘモグロビンが最大量まで増加するように非経口鉄剤を投与する臨床医が増えています。^[17]

手術中は、同種血液への曝露を減らすか、あるいはなくすための技術が利用される。例えば、外科的解剖、軟部組織の除去、血管の封止に利用される技術である電気焼灼術は、さまざまな処置に応用できる。大量出血が予想される外科処置中、手術中に失われた血液を採取し、濾過し、洗浄して、患者に戻すことができる。^{[18]この処置は、}術中血液回収として知られている。^[19]トラネキサム酸などの薬理学的薬剤も、出血を最小限に抑えるために利用できる。^{[20]別の技術である急性正血液量血液希釈法では、手術開始前に}患者自身の血液の計算された選択された量を採取バッグに採取し、同時に同量の非血液液を補充する。患者の血液が希釈されるため、外科処置中、すなわち出血によって失われた血液には、より少量の赤血球が含まれる。採取された血液製剤には赤血球、血小板、凝固因子が含まれており、手術の最後に再輸血される。^{[21] [22]}健康状態が良好で貧血でない人は、手術前に自分の血液を寄付することがある（自己血提供）。これにより、ドナーユニットを節約し、同種血液への曝露のリスクをいくらか軽減できる（ただし、自己血提供には独自のリスクがある）。^{[23] [24]}これらの治療法をすべて組み合わせると、失血が大幅に減少し、同種血液輸血の可能性が低減または回避される。この問題に関する詳細は、Transfusion誌に掲載されている。^[25]

「制限的」輸血戦略を用いることで、血液への曝露を減らし、貧血に対する耐性を高めることができる。例えば、AABBは、安定した状態の入院患者には、ヘモグロビンが7～8 g/dL（70～80 g/L）以下に低下した場合にのみ輸血を行うことを推奨している。^{[26] [27]}特定の外科手術に通常必要とされる血液ユニットの数をリストした最大外科血液発注スケジュール（MSBOS）も、不必要な血液発注を防ぐために使用できる。^[28]

情報技術は、患者の血液管理ポリシーの実装に役立ちます。これには以下が含まれます。

• 地域のガイドラインに違反した輸血があった場合、医師に毎日電子メールで警告する
• 輸血指示が輸血の理由や検査室のヘモグロビン値と一致しない場合に自動的に警告を発するコンピュータ化された医師の指示入力システム^{[29] [30] [31]}
• 監査とフィードバックは、一定期間にわたる医療従事者の臨床パフォーマンスの要約を作成し、参加する臨床医とベストプラクティスを議論する病院の専門家によるフォローアップを行うアプローチである^[32]
• 血液成分の管理が改善され、無駄が減少する^[29]

非外科的設定で患者血液管理技術を使用することは、輸血の必要性を減らし、患者の転帰を改善するのにも役立つ可能性があります。^[8]例としては、末期肝疾患が進行した人の貧血を特定し、その原因を突き止めることで、貧血を治すことができます。^[8]妊婦の貧血を早期に特定して治療することで、輸血の必要性を減らすこともできます。^[8]

患者の血液管理は、患者の転帰を改善するために実施されることが多い。2017年に発表された4つの主要な成人三次医療病院での後ろ向き観察研究では、管轄区域全体にわたる独自のPBMプログラムの実施が、患者の転帰の改善、血液製剤の利用の減少、および製品関連のコスト削減に関連しているという結論が出ている。^[33]

同種血液への曝露を減らすか回避することで、より良い結果が得られます。多くの臨床研究で、同種血液輸血は死亡率の上昇や重篤な合併症の増加と関連している一方で、患者をウイルス、細菌、寄生虫に曝露させる可能性があることが示されています。また、現在の医学文献では、ほとんどの場合、制限閾値はより寛容な赤血球輸血閾値と同じくらい安全であり、特定の状況、たとえば肝疾患による胃腸出血では、より寛容な赤血球輸血戦略が有害である可能性があることが示されています。^{[14] [34] [35] [36]}

同種血液の輸血は非常に高価です。例えば、いくつかの研究では、同種血液の輸血1単位あたり300～1,000ドルのコスト増加が報告されています。^{[37] [38]}輸血される血液が増えると病院の支出に直接影響するため、管理者はこのコストを削減する方法を模索する必要があります。輸血コストの上昇が、多くの病院管理者が血液管理プログラムの確立に努めている理由です。^[39]

• 国際患者血液管理財団
• 医療専門家向け PBM リソース ライブラリ

• 無血手術