産科瘻

産科瘻の最も直接的な結果は、膣と膀胱または直腸の間に穴が開くことによって尿、便、血液が絶えず漏れることです。^{[ 19 ]} この漏れは、身体的にも社会的にも悪影響を及ぼします。尿、便、血液に含まれる酸は、絶え間ない滴りによって脚に火傷を引き起こします。^{[ 20 ]} 漏れによって神経が損傷すると、女性は歩行が困難になり、最終的には運動能力を失う可能性があります。滴りを防ごうとして、女性は水分摂取を制限しますが、これは最終的に危険な脱水症状につながる可能性があります。潰瘍や感染症が持続する可能性があり、腎臓病や腎不全も起こり、それぞれ死に至る可能性があります。さらに、最初の出産で瘻孔を発症した女性のうち、生きている赤ちゃんを産めるのはわずか4分の1であり、その後健康な赤ちゃんを妊娠できる可能性は極めて低いのです。産科瘻やその他の出産合併症により、生き残れない女性もいます。^{[ 14 ]}

産科瘻の身体的影響は、さまざまな理由から深刻な社会文化的スティグマにつながります。たとえば、ブルキナファソでは、ほとんどの国民は産科瘻を医学的疾患ではなく、不忠または無礼な行為に対する神の罰または呪いと見ています。^{[ 21 ]}サハラ以南の他の文化では、子供は家族の富の指標とみなされています。家族のための資産として子供をうまく産むことができない女性は、彼女とその家族を社会的に経済的に劣位にすると考えられています。患者の失禁と痛みは、妻として、また母親として家事や育児を行うことを不可能にし、彼女の価値を低下させる可能性もあります。^{[ 22 ]}産科瘻に関するその他の誤解としては、性病が原因であるとか、性的な不品行に対する神の罰であるというものがあります。^{[ 23 ]}

その結果、多くの少女が夫やパートナーに離婚されたり見捨てられたり、家族から勘当され、友人から嘲笑され、医療従事者からも孤立させられる。^{[ 15 ]}産科瘻孔のある女性の離婚率は50% ^{[ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]}から89%にも及ぶ。^{[ 23 ]}社会的に疎外された少女たちは、村や町の端で暮らすことを強いられ、多くの場合、飢餓や産道感染症で死ぬ可能性が高い小屋に孤立して暮らすことになる。避けられない臭いは不快なものとみなされ、社会からそれを取り除くことが不可欠だと考えられている。産科瘻孔を発症した女性の証言によると、彼女たちはもはや妻や母親としての義務を含む伝統的な活動に参加することができず、また参加することも許されないため、生活は尿、糞便、血液の漏出にまで縮小してしまったという。こうした結果は女性を非常に汚名を着せ、社会から疎外するため、激しい孤独感と羞恥心は臨床的うつ病や自殺念慮につながる可能性があります。一部の女性は小グループを作り、徒歩で医療援助を求めていますが、その際、特有の臭いがサハラ以南の捕食動物の標的となり、命の危険にさらされます。この旅には12時間かかることもあります。^{[ 28 ]}さらに、産科瘻孔による極度の貧困と社会的孤立によって他の収入源がすべて失われるため、女性は生き延びる手段として商業的な性労働に頼らざるを得ない場合もあります。瘻孔のある女性のうち治療を受けられるのはわずか7.5%であるため、選択肢や援助へのアクセスが非常に限られているため、大多数の女性は分娩の中断や遷延といった結果に苦しむことになります。^{[ 29 ]}

瘻孔のある女性が直面する一般的な心理的影響としては、子供を失うことへの絶望、体臭による屈辱、家族としての役割を果たせないことなどが挙げられる。^{[ 12 ]}さらに、将来の妊娠で再び瘻孔ができるのではないかという恐怖も存在する。^{[ 30 ]}

産科瘻は、身体的な衰弱だけでなく、精神的な衰弱も引き起こします。女性は、十分な支援が提供されない限り、多くの場合、自分で対処しなければならない様々な心理的トラウマに直面します。産科瘻を抱える女性は、地域社会から疎外されることが多く、これらの問題に一人で立ち向かう傾向があります。マラウイの産科瘻を抱える女性の生活体験に関する研究では、計り知れない心理的トラウマについて次のように述べられています。「これらの女性にとって、この絶え間ない苦闘を内面化することは、心理的病態につながります。」^{[ 31 ]}インタビューの中で、多くの女性が絶え間ない悲しみや希望の喪失について語っていたことは印象的でした。

心理的な影響は瘻孔を患う女性を中心に発生するが、周囲の人々、特に愛する人たちもその影響を感じる。同じ研究では、次のように述べている。「この態度は、夫や女性の親族を含む家族の間でよく共有されていた。」^{[ 31 ]}

産科瘻のある女性は深刻な精神的健康問題を抱えている。^{[ 32 ]}バングラデシュとエチオピアの産科瘻のある女性のうち、97%が潜在的な精神的健康障害のスクリーニングで陽性となり、約30%が重度のうつ病を患っていた。^{[ 32 ]}

貧困は世界中で産科瘻の主な間接的原因です。難産と産科瘻は世界中の妊産婦死亡の 8% を占めており^{[ 39 ]} 、「一人当たりの国民総生産の 60 倍の差は妊産婦死亡率の 120 倍の差として現れる」ため、貧困国では妊産婦死亡率が高く、したがって産科瘻の発生率も高くなります。^{[ 40 ]}さらに、貧困国は所得が低いだけでなく、先進国に存在する産科瘻を効果的に根絶するための適切なインフラ、訓練を受けた教育を受けた専門家、資源、中央集権的な政府も欠いています。^{[ 41 ]}

UNFPAによると、「一般的に受け入れられている推定では、開発途上国では200万～350万人の女性が産科瘻を抱えて生活しており、毎年5万～10万件の新規症例が発生している。先進国ではほぼ根絶された産科瘻だが、世界で最も資源が乏しい遠隔地に住む女性や少女など、最も貧しい人々に影響を与え続けている。」^{[ 42 ]}

貧困が瘻孔の発生率を高くする理由の一つは、そのような地域に存在する栄養失調です。 ^{[ 14 ]}お金や適切な栄養へのアクセスが不足していること^{[ 43 ]}、また基本的な医療や疾病予防方法が限られているために貧困地域に存在する病気に対する脆弱性により、これらの地域の住民は発育阻害を経験します。サハラ以南のアフリカは、身長の低い女性が平均して、成人女性と比較して、より軽い赤ちゃんを産み、出産時に困難を抱える環境の一つです。この発育阻害により、妊婦は骨盤の発育不全など、適切な出産に適さない骨格を持つことになります。^{[ 14 ]}この弱く未発達な骨格構造は、出産時に赤ちゃんが骨盤に引っかかり、血流が遮断され、組織壊死につながる可能性を高めます。栄養失調、発育阻害、出産困難の間には相関関係があるため、母親の身長は、予想される分娩困難の指標として使用されることがあります。^{[ 40 ]}

貧困レベルが高いと、貧困層の女性の間で母体保健に関する教育レベルも低くなります。この情報不足に加え、農村部の女性が病院へ容易に通院できないという障害があるため、多くの女性が妊婦健診を受けずに出産に至ります。その結果、伝統的な出産方法が用いられる自宅出産中に、予期せぬ合併症が発生する可能性があります。こうした方法は、予期せぬ緊急事態が発生した場合にしばしば失敗し、女性は重篤な状態で病院に駆け込むことになり、麻酔や手術に伴うリスクにさらされることになります。妊婦健診を受けた女性と、予約なしで緊急出産をした女性を対象とした研究では、「予約済みの健康なグループの死亡率は多くの先進国と同程度であったが、予約なしの緊急出産における死亡率は16世紀から17世紀のイングランドの死亡率と同じであった」と報告されています。この研究では、調査対象となった 7,707 人の未予約の緊急女性のうち 62 人が産科瘻孔と診断されたのに対し、調査対象となった 15,020 人の予約済みの母親のうち診断されたのは 3 人であった。^{[ 40 ]}さらに、教育は希望する家族規模の縮小、避妊具の使用増加、専門医療サービスの利用増加と関連していることが研究で明らかになっている。教育を受けた家族は、特に母体医療において、医療費を負担できる可能性も高い。^{[ 44 ]}

サハラ以南のアフリカでは、多くの少女が初潮後すぐに （通常9歳から15歳の間）見合い結婚をします。社会的要因と経済的要因が、この早婚の慣習に影響を与えています。社会的には、結婚する花嫁が処女であることを確実にしたいと考える花婿もいるため、早婚が望ましいとされています。 ^{[ 43 ]}経済的には、花嫁代金を受け取ることと、家族の中で養うべき人が一人減ることで、花嫁の家族の経済的負担が軽減されます。^{[ 45 ]}早婚は早産につながり、貧困で栄養失調の若い母親は骨盤の発育が不十分な場合があるため、難産のリスクが高まります。実際、難産は産科瘻孔の76～97%の原因となっています。^{[ 11 ]}

病院にたどり着いた女性でさえ、適切な治療を受けられない可能性があります。貧困、内乱や政治的混乱、紛争、マラリア、 HIV/AIDS 、結核などの危険な公衆衛生問題に苦しむ国々では、医療制度に深刻な負担と崩壊が生じることがよくあります。この崩壊は、多くの人々、特に女性を危険にさらします。このような状況にある多くの病院では、産科瘻孔の再建手術を行うために必要なスタッフ、物資、その他の医療技術が不足しています。アフリカの農村部では医師が不足しています。調査によると、アフリカの農村部に存在する医師や看護師は、しばしば仕事に来ないことがわかりました。^{[ 44 ]}

貧困は、距離が遠く、処置費用が高額なため、女性が通常の産科医療や緊急産科医療を受けることを妨げています。一部の女性にとって、最寄りの産科医療施設は50km以上 離れている場合があります。ケニアでは、保健省の調査により、「険しい地形、医療施設までの距離が長いこと、伝統的な助産師による出産に対する社会的な嗜好が、必要な産科医療へのアクセスの遅延につながっている」ことがわかりました。^{[ 46 ]}長時間の経膣分娩によって引き起こされる瘻孔を避けるのに役立つ緊急帝王切開は非常に高額です。

発展途上国では、産科瘻孔に罹患した女性は、必ずしも自分の体や家庭を完全にコントロールできるわけではありません。むしろ、夫や他の家族が、女性が受ける医療を決定する権限を持っています。^{[ 14 ]}例えば、女性の家族は男性医師による診察を拒否するかもしれませんが、女性医師がいない場合、女性は妊婦健診を受けることができません。^{[ 43 ]}さらに、多くの社会では、女性は出産時に苦しむべきだと考えられており、そのため母体保健の取り組みを支援する傾向が低いのです。^{[ 44 ]}

瘻孔の大きさや位置によって損傷の性質が異なるため、その場で臨機応変に対応できる経験豊富な外科医が必要です。^{[ 51 ]}手術を受ける前に、貧血、栄養失調、マラリアなどの症状に対する治療と評価が必要です。低資源環境でも質の高い治療は可能です（ナイジェリアやエチオピアの場合など）。^{[ 15 ]}

再建手術による治療が可能です。^{[ 52 ]}一次瘻孔修復の成功率は91%です。^{[ 45 ]}矯正手術の費用は約100～400米ドルで、^{[ 53 ]}実際の手術、術後ケア、リハビリテーションサポートを含む全手順の費用は300～450米ドルと見積もられています。訓練が不十分な医師や助産師による最初の手術は、完全な排泄コントロールを取り戻すために実施しなければならないフォローアップ手術の数を増やします。^{[ 45 ]}手術が成功すれば、女性は普通の生活を送り、さらに子供を産むことができますが、瘻孔の再発を防ぐために帝王切開を受けることが推奨されます。感染を防ぐためには術後ケアが不可欠です。他の健康上の問題のために、この手術の適応とならない女性もいます。そのような場合、便路変更は患者を助けることができますが、必ずしも治癒するとは限りません。^{[ 54 ]}

身体的な治療に加えて、コミュニティから疎外されたり、瘻孔が再発する恐れから心理的トラウマを経験する瘻孔患者のリハビリテーションには、メンタルヘルスサービスも必要です。エリトリアで瘻孔生存者を対象とした最初の正式なカウンセリングプログラムに関する研究では、カウンセリングによって女性の自尊心、瘻孔と瘻孔予防に関する知識、手術後の「健康維持と社会復帰」のための行動意図が著しく改善されるという肯定的な結果が示されました。^{[ 55 ]}

治療に関する課題としては、再建手術を必要とする女性の数が非常に多いこと、施設や訓練を受けた外科医へのアクセス、そして治療費が挙げられます。多くの女性にとって、300米ドルは支払えない金額です。治療へのアクセスと利用可能性は、サハラ以南のさまざまな国で大きく異なります。特定の地域では、設備が整っていて、瘻孔患者を治療する意思があり、十分な人員が配置された母子保健クリニックも不足しています。ベナンのベンベレケ福音病院では、外国人ボランティアの産婦人科医が年に数ヶ月しか勤務しておらず、認定看護師が1人、非公式の病院職員が7人いるだけです。^{[ 56 ]}ニジェール全体では、2つの医療センターが瘻孔患者を治療しています。^{[ 45 ]}ナイジェリアでは、より多くの献身的な医療専門家が、年間最大1,600人の瘻孔を持つ女性の手術を行っています。^{[ 57 ]}現在、世界はこの問題に対処する能力が著しく不足しており、患者の待機リストを治療するには最大400年かかるでしょう。^{[ 17 ]}産科瘻の新たな症例を防ぐためには、アフリカだけで約75,000の新しい緊急産科医療施設を建設する必要があり、^{[ 58 ]}さらに財政支援の増加と、認定された医師、助産師、看護師の数のさらに増加が必要となる。

女性が瘻孔治療を受ける上でのもう一つの課題は情報不足です。ほとんどの女性は治療が可能であることを知りません。これは恥や当惑を伴う状態であるため、ほとんどの女性は自分自身と自分の状態を隠し、黙って苦しんでいます。さらに、最初の治療を受けた後、その後の妊娠で瘻孔を予防するために健康教育が重要です。^{[ 15 ]}

もう一つの課題は、瘻孔患者に手術を行う訓練を受けた専門家が不足していることです。そのため、医師以外の者が産科サービスを提供する訓練を受けることもあります。例えば、アディスアベバ瘻孔病院には正式な学位を持たない医療スタッフがおり、トップ外科医の一人は読み書きができませんでした。彼女は何年もかけて訓練を受け、今では定期的に瘻孔手術を成功させています。^{[ 44 ]}

瘻孔は、早期に発見できれば尿道カテーテル挿入によって治療することも可能です。バルーンで固定できるフォーリーカテーテルが推奨されます。留置されたフォーリーカテーテルは膀胱から尿を排出します。これにより膀胱壁の圧力が軽減され、傷口の縁が密着してそのままの状態を保つため、少なくとも小さな瘻孔では自然閉鎖の可能性が高まります。

出産後75日以内にフォーリーカテーテルで治療された産科瘻孔の約37%は治癒する。最も合併症の少ない産科瘻孔症例を事前に選別しなくても、尿失禁発症後に助産師がフォーリーカテーテルを使用することで、すべての新規瘻孔の25%以上を治療できる可能性がある。^{[ 58 ]}

エチオピアのアディスアベバ瘻孔病院は、劣悪な環境下でも産科瘻孔の女性を治療することに成功している。その結果、UNFPAは2001年にロンドンでパートナーを集め、2003年後半に産科瘻孔対策のための国際イニシアチブを正式に開始した。このイニシアチブのパートナーには、コロンビア大学の妊産婦死亡・障害防止プログラム、国際産婦人科連合、世界保健機関などが含まれる。瘻孔撲滅キャンペーンによって結成された公式の国際パートナーシップは産科瘻孔ワーキンググループ（OFWG）と呼ばれ、その目的は産科瘻孔をなくすための世界的な取り組みを調整し、協力することである。^{[ 15 ]}

このイニシアチブの最初の行動は、サハラ以南アフリカの9か国を含む、有病率が量的に高いと疑われる国々でこの問題を評価することでした。調査によると、瘻孔患者のほとんどは非識字で若く貧しい女性です。さらに、地方の立法者や政府関係者の認識不足が問題を悪化させています。^{[ 56 ] [ 68 ]} OFWGは、出生前および新生児ケアの認識を向上させ、産科瘻孔症例の臨床管理戦略を開発しています。^{[ 15 ]}

現在までに、フィスチュラ撲滅キャンペーンはサハラ以南アフリカ、南アジア、中東の30カ国以上を巻き込み、これらの国の多くで迅速なニーズ評価を完了しました。キャンペーンが各国に開発を支援する戦略は、新規症例の予防、患者の治療、手術後の社会復帰支援の3つです。予防活動には、母子保健サービスへのアクセス、母子保健問題への意識を高めるためのコミュニティと議員の動員が含まれます。医療従事者のトレーニングと手頃な価格の治療サービスの確保、健康教育やメンタルヘルスサービスなどの社会サービスの提供は、女性の治療とコミュニティへの復帰を支援します。キャンペーンが実施するその他のタスクには、資金調達、新規ドナーの紹介、宗教団体、NGO、民間企業などあらゆる視点からの新規パートナーの獲得が含まれます。^{[ 15 ]}

フィステル・フォートナイトは、2005年2月21日から3月6日までの2週間の取り組みでした。そこで、フィステルの専門家が、ナイジェリア北部のカノ、カツィナ、ケビ、ソコトの4つの外科キャンプでフィステル患者を無料で治療しました。この取り組みには、ナイジェリアの連邦政府と州政府、13人のナイジェリア人フィステル外科医、ナイジェリア赤十字社、UNFPAなど、多くのパートナーが協力しました。9か月の準備期間中、施設が改修され、機器が提供され、スタッフはフィステルを治療するための広範なトレーニングを受けました。^{[ 15 ]}この取り組みの目標は、手術を待っている患者のバックログを緩和し、ホストサイトで治療サービスを提供し、母体保健に対する意識を高めることでした。

フィステル・フォートナイトでは、569人の女性が無料で治療を受け、閉鎖成功率は87.8%でした。フォローアップ治療とサービスとして、安静、鎮痛剤、経口補水、看護師による排尿の視覚的モニタリング、カテーテル、カテーテル除去、最低4週間後の診察と退院、性交を避けるよう指示されました。フィステル・フォートナイトでは、看護師とソーシャルワーカーによる術前および術後のカウンセリングも行われ、フィステル患者とその家族のための健康教育ワークショップも開催されました。^{[ 69 ]}

術後期間に瘻孔から回復した人々は、社会に完全に復帰するために支援を必要とします。^{[ 70 ]}特に、回復後最初の1年間は肉体労働が制限されるため、女性は収入を得るための代替手段を必要とします。^{[ 30 ]}貧困は産科瘻孔の間接的な原因であるため、一部のコミュニティ組織は、女性の社会経済状況を改善するために術後サービスを提供することを目指しています。マリのモプティにあるDelta Survieは、スキル訓練を提供し、女性が収入を得て回復中に他の女性と交流できるように手作りのジュエリーを作るのを支援するコミュニティセンターです。^{[ 71 ]}別の組織であるIAMANEH Suisseは、マリの瘻孔患者を特定し、経済的手段のない人々の手術を促進し、その後の妊娠で瘻孔が再発しないようにフォローアップサービスへのアクセスを支援しています。^{[ 72 ]}

他の組織も、医療従事者が産科瘻孔に苦しむ女性がいる国を訪問し、手術を行い、現地の医師に産科瘻孔患者への医療支援を行うための研修を行うためのミッション旅行の手配を支援しています。国際女性開発機構（IOWD）はそのような非営利団体の1つです。IOWDは西アフリカの産科瘻孔患者に救済を提供するために、年間4～5回のミッション旅行を実施しています。IOWDのミッション旅行のメンバーは、何千人もの患者を無料で診察し、1000人以上の女性に手術を行ってきました。^{[ 45 ]}

完全な瘻孔治療センターには、治療オプションを評価する前に患者の病歴が明確に理解されるように、検査サービス（臨床検査、放射線検査、血液バンクなど）が含まれます。^{[ 32 ]}外科サービスには、手術室、術後病棟、麻酔サービスが含まれます。産科瘻孔の影響を受けた女性が、疎外された社会に復帰するために必要なツールを身につけるためには、理学療法と社会復帰サービスも必要です。施設の規模は地域のニーズに合わせて調整する必要があり、最も成功しているセンターは他の治療センターや組織と協力し、より大きなリソースのネットワークを形成しています。^{[ 15 ]}給与、使い捨て医療機器、最新の技術と機器、インフラストラクチャの維持にかかる費用は、まとめて治療センターに大きな経済的負担をもたらします。^{[ 32 ]}また、政府や地方自治体がセンターの建設前に承認を得ることを要求する場合にも障壁が生じます。医療従事者の訓練や監督が不十分で、瘻孔外科医の賃金が低いため、専門の医療従事者の分布に偏りがある。^{[ 32 ]}瘻孔外科医のほとんどは先進国出身で、さまざまな組織によって、瘻孔の影響をより受けやすい発展途上国に派遣されている。うまく機能している治療センターの例はバングラデシュにあり、国連人口基金の支援を受けてダッカ医科大学病院と提携して施設が設立されている。^{[ 15 ]}ここでは、46人の医師と30人の看護師が訓練を受け、治療および手術された瘻孔症例数を倍増させることに成功した。もう1つの例は、チャドのンジャメナにある瘻孔ユニットで、移動診療所が農村部のアクセス困難な地域に出向いてサービスを提供している。リバティ病院と提携して活動している。^{[ 73 ]}世界保健機関は、産科瘻孔に関する外科的処置および術前・術後ケアに必要な原則を明記したマニュアルを作成し、影響を受けた国々に有益な概要を提供しています。^{[ 74 ]}治療センターは産科瘻孔患者の生存に不可欠であり、設備の整ったセンターは患者の生活の感情的、身体的、心理的側面を支援します。