慢性肺アスペルギルス症

慢性肺アスペルギルス症は、アスペルギルス属 の真菌（最も一般的にはアスペルギルス・フミガタス）によって引き起こされる長期にわたる真菌感染症です。^{[ 8 ]}この用語は、肺にアスペルギルス菌の塊ができるアスペルギローマ^{[ 12 ]}から、免疫系が弱っている人に発症する慢性壊死性肺アスペルギルス症として知られる亜急性侵襲型まで、かなり重複するいくつかの病態を表しています。慢性肺アスペルギルス症に罹患した人の多くは、結核、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症、喘息、または肺がんなどの基礎疾患となる肺疾患を抱えています。^{[ 8 ]}

慢性肺アスペルギルス症という用語は、さまざまな重症度のさまざまな症状を包含する。疾患形態間にはかなりの重複があり、診断時に混乱を招く。主な鑑別は放射線学的所見と血清学的検査による。^{[ 8 ]}

慢性肺アスペルギルス症の患者は、通常、数ヶ月にわたる意図しない体重減少、通常は痰を伴う慢性咳嗽、息切れ、喀血の長期にわたる病歴を呈します。^{[ 8 ]} 18人の患者を対象とした小規模な症例シリーズでは、これらが最も一般的な症状であることがわかりました。あまり一般的ではない症状には、重度の疲労または倦怠感、胸痛、咳を伴わない痰の産生、発熱などがあります。亜急性侵襲性サブタイプでない限り、発熱は通常予想されません。^{[ 1 ]}さらに、軽症のサブタイプでは無症状である可能性があります。^{[ 8 ]}直接的な症状以外にも、特に結核などの基礎疾患がある場合や、疾患が心不全（肺性心として知られる）を引き起こした場合、ばち状指などの基礎肺病変の一般的な兆候が現れることがあります。^{[ 20 ]}

アスペルギルス症は、アスペルギルス属の真菌によって引き起こされる感染症です。症例の大部分は、南極大陸を含むすべての大陸に広く分布する糸状真菌であるアスペルギルス・フミガタスによって引き起こされます。^{[ 8 ] [ 22 ]}アスペルギルス属の他の種には、A. flavusとA. terreusがあります。^{[ 8 ]}

慢性肺アスペルギルス症の主な危険因子は、他の呼吸器疾患による過去の空洞形成です。例としては、気腫性嚢胞を形成した虚脱肺、慢性閉塞性肺疾患、肺癌、線維空洞性サルコイドーシスなどがあります。^{[ 2 ] [ 23 ]}もう一つの危険因子は免疫抑制です。最も一般的な危険因子は、同種幹細胞移植、長期好中球減少症、免疫抑制剤療法、慢性肉芽腫症、血液悪性腫瘍です。高齢者、男性、低体重者など、特定の人口統計学的属性もリスクが高くなります。^{[ 24 ]}

慢性肺アスペルギルス症の発症リスクを高める複雑な遺伝的要因、例えばトール様受容体（TLR）4 ^{[ 3 ]}、IL1およびIL15 ^{[ 25 ]}、TLR3、TLR10 、TREM1 、VEGFA、DENND1B、およびPLAT ^{[ 26 ]}の欠陥などに関する証拠が増えつつあるようです。

根本的な病態生理は完全には解明されていません。慢性肺アスペルギルス症の患者のほとんどは免疫機能は正常ですが、通常は基礎疾患や病気による肺の構造的損傷があります。最も一般的なのは、結核などの他の疾患による既存の肺空洞に、吸入されたアスペルギルス分生子が定着することです。人間は1日に1,000億から100億個の胞子を吸入しており、その中でもA. fumigatusが最も一般的です。^{[ 27 ]}

アスペルギローマ自体は通常、既存の空洞内に形成されますが、空洞は慢性肺アスペルギルス症から直接形成される場合もあります。^{[ 8 ]} 2cmを超える空洞を有する肺結核患者は、 慢性肺アスペルギルス症を発症するリスクが20%増加するようです。^{[ 28 ]}

分生子は吸入されると、宿主の免疫防御機構、特に細気管支に存在する食細胞と肺胞マクロファージによって攻撃されると考えられている。これらの防御機構が分生子を除去するのに十分であるかどうか、あるいは慢性肺アスペルギルス症につながる炎症に直接関与しているかどうかは不明である。一部のアスペルギルスは、糸状菌に対する主要な防御システムの1つである食細胞のニコチンアミドアデニンジヌクレオチドリン酸オキシダーゼの活性化を阻害する能力があり、これが宿主の慢性肺アスペルギルス症に対する感受性を高める可能性がある。^{[ 29 ]}

慢性肺アスペルギルス症の診断は、患者が意図しない体重減少と疲労の既往歴を呈した場合に最初に検討されることが多い。この疑いの確認は通常、放射線画像検査と血清学的検査の組み合わせによって行われ、結核などの他の診断を除外し、真菌の存在の証拠を見つけることを目的とする。胸部X線写真で空洞が見られると疑いが生じるが、確認にはアスペルギルスに対するIgG検査の陽性結果が必要である。^{[ 8 ]}

喀痰サンプルは培養に送ることができますが、結果が陰性の場合は、患者は気管支鏡検査と気管支肺胞洗浄を受けて、さらに培養サンプルを採取する必要があります。^{[ 6 ]}非結核性抗酸菌による同時感染、またはMRSAや緑膿菌などの非定型感染はよく見られ、これらも空洞を形成する可能性があります。^{[ 8 ]}

アスペルギローマの存在を確認するには、肺に円形の腫瘤の放射線学的証拠があり、培養またはIgG検査のいずれかによる確認証拠が必要です。^{[ 30 ]}単純アスペルギローマとより進行した慢性空洞性肺アスペルギルス症の区別は、炎症の重症度、放射線学的証拠、および時間の経過に伴う変化に依存します。^{[ 8 ]}慢性肺アスペルギルス症を確認するための現在の基準は、アスペルギローマの有無にかかわらず、1つの大きな空洞または2つ以上の小さな空洞です。これには、少なくとも3か月間、発熱、体重減少、疲労、咳、喀痰産生、喀血、または息切れの症状が少なくとも1つ伴わなければなりません。さらに、アスペルギローマと同様に、IgG検査が陽性である必要がありますが、これは培養の有無にかかわらず可能です。^{[ 6 ]}アスペルギルス結節をアスペルギローマと区別するためには、画像診断で直接確認するか、経皮的または外科的生検で確認する必要がある。^{[ 14 ]}

線維化型である慢性線維化性肺アスペルギルス症は、慢性空洞性肺アスペルギルス症と同様の基準を満たすが、生検、トモシンセシス、または高解像度コンピュータ断層撮影で有意な線維化が認められる。^{[ 8 ]}

慢性肺アスペルギルス症が亜急性侵襲性肺アスペルギルス症に進行した場合、ある程度の免疫抑制がなければなりません。微生物学的基準は侵襲性アスペルギルス症の基準と似ていますが、通常は進行が遅く、数週間ではなく数か月かかります。^{[ 6 ]}さらに、血液中にIgGまたはガラクトマンナンの証拠があり、罹患組織の生検で確認する必要があります。^{[ 18 ] [ 30 ]}

単発性アスペルギローマの患者は、アスペルギローマを除去する手術で一般的に良好な結果が得られ、術前および術後に抗真菌薬を投与するのが最善です。多くの場合、治療は必要ありませんが、喀血（血痰）がある場合は、出血部位を特定するための手術または造影剤の注入と、出血している血管を塞ぐための化学物質または微細な物質を用いた塞栓術を組み合わせた治療が必要になる場合があります。[ 31 ^]喀血の治療におけるトラネキサム酸の研究は、長期的な利益の強力な証拠を提供していません。^{[ 32 ]}

慢性空洞性肺アスペルギルス症および慢性線維化性肺アスペルギルス症では、抗真菌薬の生涯使用が一般的です。イトラコナゾールとボリコナゾールは、それぞれ第一選択薬と第二選択薬です。ポサコナゾールまたはイサブコナゾールは、第一選択薬と第二選択薬に不耐性または耐性が生じた慢性肺アスペルギルス症患者に対する第三選択薬として使用できます。定期的な胸部X線検査、血清学的および真菌学的パラメータ、および生活の質に関する質問票を使用して、治療の進行状況をモニタリングします。抗真菌薬の吸収レベルは個人によって異なるため、最適な投与量を確保するために抗真菌薬の血中濃度をモニタリングすることが重要です。^{[ 33 ]}