心臓胸部外科

心臓胸部外科医

心臓胸部外科医が手術を行います。
職業
名前	医者 外科医
職業の種類	専門
活動分野	医学、外科
説明
必要な教育	医学博士（MD） オステオパシー医学博士（DO） 医学士、外科士（MBBS） 医学士、外科士（MBChB）
雇用分野	病院、診療所

心臓胸部外科は、胸腔内の臓器の外科的治療、一般的には心臓(心臓病)、肺(肺疾患)、その他の胸膜または縦隔構造の病気の治療に関わる医療分野です。

ほとんどの国では、心臓胸部外科は、心臓外科（心臓と大血管を含む）と胸部外科（肺、食道、胸腺などを含む）にさらに細分化されていますが、例外として、米国、オーストラリア、ニュージーランド、英国、インド、およびポルトガルなどの一部の欧州連合諸国があります。^[1]

心臓外科の研修は、通常、完全な資格を持つ外科医になるために4年から6年（またはそれ以上）の研修で構成されます。^[2]心臓外科の研修は、胸部外科や血管外科と組み合わされ、心血管（CV）/心胸部（CT）/心血管胸部（CVT）外科と呼ばれることがあります。心臓外科医は、医学部から直接心臓外科の研修に参加するか、最初に一般外科の研修を修了してからフェローシップに参加することができます。心臓外科医は、小児心臓外科、心臓移植、成人性心疾患、虚弱心の問題、その他多くの心臓の問題を含むさまざまなトピックのフェローシップを行うことで、心臓外科をさらに専門化することができます。 ^[要出典]

心臓胸部外科における非常に競争の激しい外科教育研修（SET）プログラムは 6 年間で、通常は医学部を修了してから数年後に始まります。研修は二国間（オーストラリアとニュージーランド）研修プログラムによって管理、監督されます。研修コース全体を通して複数の試験が行われ、研修の最終年に最終フェローシップ試験が行われます。研修を修了すると、外科医は資格のある専門家であることを示す、オーストラリア王立外科医師会（FRACS）のフェローシップを授与されます。一般外科の研修プログラムを修了し、FRACS を取得した研修生は、大学の承認を条件に、心臓胸部外科のフェローシップ研修を 4 年間修了することができます。心臓胸部外科医の資格を得るには、大学院（医学部卒業後）で最低 8 年から 10 年の研修が必要です。現在、研修場所や公立（教育）病院の席をめぐる競争は非常に激しく、オーストラリアの労働力計画に関する懸念につながっています。^[要出典]

歴史的に、カナダの心臓外科医は、一般外科を修了した後、CV / CT / CVT のフェローシップを修了していました。1990 年代に、カナダの心臓外科研修プログラムは、医学部卒業後の 6 年間の「直接入学」プログラムに変更されました。直接入学形式により、研修医は一般外科プログラムでは受けられない心臓外科関連の経験を積むことができます (例:心エコー検査、冠動脈疾患集中治療室、心臓カテーテル法など)。このプログラムの研修医は、胸部および血管外科の研修にも時間を費やします。通常、この後には、成人心臓外科、心不全/移植、低侵襲心臓外科、大動脈外科、胸部外科、小児心臓外科、または心臓 ICU のいずれかのフェローシップが続きます。一般外科を修了し、心臓外科に進みたいと考えている現代のカナダ人候補者は、米国で心臓胸部外科のフェローシップを修了することがよくあります。カナダ王立内科医外科大学では、資格を有する一般外科医を対象に、アルバータ大学、ブリティッシュコロンビア大学、トロント大学など複数の研修施設で3年間の心臓外科フェローシップも提供しています。^[要出典]

胸部外科は、カナダでは一般外科または心臓外科の独立した 2 ～ 3 年間のフェローシップです。

カナダの心臓手術プログラム: ^{[引用が必要]}

• アルバータ大学– 1 ポジション
• ブリティッシュコロンビア大学– 1 ポジション
• カルガリー大学– 1 ポジション
• ダルハウジー大学– 隔年で1名
• ラヴァル大学– 3年ごとに1ポジション
• マニトバ大学– 1 ポジション
• マギル大学– 3年に1人
• マクマスター大学– 隔年で1ポジション
• モントリオール大学– 3年ごとに1位
• オタワ大学– 1 ポジション
• トロント大学– 1 ポジション
• ウェスタン大学– 1 ポジション

米国における心臓外科の研修は、一般胸部外科と組み合わされており、心臓胸部外科または胸部外科と呼ばれています。米国の心臓胸部外科医は、まず一般外科の研修（通常 5～7 年）を修了し、その後心臓胸部外科のフェローシップ（通常 2～3 年）を修了した医師です。心臓胸部外科のフェローシップは通常 2～3 年ですが、認定は、プログラムに費やした時間ではなく、執刀医として行った手術の数と、厳格な認定試験の合格に基づいて行われます。研修期間を短縮するための他の2つの経路が開発されている：（1）同じ施設での4年間の一般外科研修と3年間の心臓胸部外科研修からなる複合一般胸部外科レジデンシー、および（2）統合6年間の心臓胸部レジデンシー（一般外科レジデンシーと心臓胸部レジデンシーの代わり）であり、これらはそれぞれ多くのプログラム（20以上）で確立されている。^[3] 統合6年間（I-6）プログラムには医学部を卒業した直後に応募者がマッチングするが、これらのポジションの応募プロセスは非常に競争が激しく、2010年には米国で10の枠に対して約160人の応募者がいた。2013年5月現在、承認されたプログラムは以下の20ある。

米国の統合6年心臓胸部外科プログラム: ^{[引用が必要]}

• ウィスコンシン医科大学
• スタンフォード大学– 2 つのポジション
• ノースカロライナ大学チャペルヒル校
• バージニア大学
• コロンビア大学– 2 つのポジション
• ペンシルバニア大学
• ピッツバーグ大学– 2 つのポジション
• ワシントン大学
• ノースウェスタン大学
• マウントサイナイ病院、ニューヨーク
• メリーランド大学
• カリフォルニア大学ロサンゼルス校 UCLA – レジデントポジション 2 名、移植フェローシップ 1 名、先天性レジデントポジション 1 名
• テキサス大学サンアントニオ校健康科学センター
• サウスカロライナ医科大学
• 南カリフォルニア大学– 2 つのポジション
• ロチェスター大学
• カリフォルニア大学デービス校
• インディアナ大学
• ケンタッキー大学
• エモリー大学
• ミシガン大学
• イェール大学

アメリカ胸部外科委員会は、先天性心臓外科の特別なパスウェイ証明書を発行しており、通常はさらに 1 年間のフェローシップが必要です。他の国の先天性心臓外科医は、認可機関による小児科研修の正式な評価と認定を受けていないため、この正式な証明書はユニークです。

心臓手術
2 人の心臓外科医が、冠動脈バイパス手術と呼ばれる心臓手術を行っています。患者の心臓を強制的に露出させるために、スチール製の牽引器具が使用されていることに注目してください。
ICD-9-CM	35～37
メッシュ	D006348
OPS-301 コード	5-35...5-37
[Wikidataで編集]

心膜（心臓を包んでいる袋）に対する最も古い手術は19世紀に行われ、フランシスコ・ロメロ（1801）^[4]、 ドミニク・ジャン・ラレー、ヘンリー・ダルトン、ダニエル・ヘイル・ウィリアムズによって行われました。^[5]心臓自体に対する最初の手術は、1895年9月4日にノルウェーの外科医アクセル・カッペレンによって、クリスチャニア（現在のオスロ）のリクスホスピタレットで行われました。彼は、左腋窩を刺されて到着時に深刻なショック状態にあった24歳の男性の出血している冠動脈を結紮しました。アクセスは左開胸によって行われました。患者は目を覚まし、24時間は元気そうに見えましたが、発熱が上昇するにつれて具合が悪くなり、最終的には術後3日目に縦隔炎であることが判明した死後解剖で死亡しました。^{[6] [7]}合併症なく行われた最初の心臓手術は、ドイツのフランクフルトのルートヴィヒ・レーンによるもので、1896年9月7日に右心室の刺し傷を修復した。 ^{[8] [9]}

大血管手術（大動脈縮窄症の修復、ブラロック・タウシッグシャント作成、動脈管開存症の閉鎖）は、世紀の変わり目以降に一般的になり、心臓外科の領域に入りますが、技術的には心臓外科とはみなされません。より一般的に知られている心臓外科手術の1つは、冠動脈バイパス移植（CABG）であり、「バイパス手術」としても知られています。

1925年当時、心臓弁の手術は知られていなかった。ヘンリー・サターは僧帽弁狭窄症の若い女性の手術に成功した。彼は左心房の付属器に穴を開け、この部屋に指を入れて損傷した僧帽弁を触診し、調べた。患者は数年間生き延びたが^[10]、当時のサターの医師仲間は手術は正当化できないと判断し、手術を続けることはできなかった^{[11] 。 [12]}

心臓外科は第二次世界大戦後に大きく変化した。1948年、4人の外科医がリウマチ熱による僧帽弁狭窄症の手術を成功させた。ホレス・スミシー（1914-1948）はピーター・ベント・ブリガム病院のドワイト・ハーケン博士がパンチを使って僧帽弁の一部を切除した手術を復活させた。フィラデルフィアのハーネマン病院のチャールズ・ベイリー（1910-1993）、ボストンのドワイト・ハーケン、ガイズ病院のラッセル・ブロックは皆サターの手法を採用した。これらの人々は数ヶ月以内にそれぞれ独立して研究を開始した。この時はサターの手法が改良はあったものの広く採用された。^{[11] [12]}

1947年、ミドルセックス病院のトーマス・ホームズ・セラーズ（1902-1987）は、肺動脈狭窄を伴うファロー四徴症患者を手術し、狭窄した肺弁をうまく分離した。1948年、ラッセル・ブロックは、おそらくセラーの研究を知らなかったが、特別に設計された拡張器を3つの肺動脈狭窄症例に使用した。1948年後半、彼はファロー四徴症によく伴う漏斗部筋狭窄を切除するためのパンチを設計した。心臓バイパスの導入により弁の直接手術が可能になるまで、このような「盲目的」手術が何千回も行われた。^[11]

開胸手術は、患者の心臓を開き、心臓の内部構造に手術を施す処置である。トロント大学のウィルフレッド・G・ビゲローは、心臓内病変の修復は、無血かつ無運動の環境で行う方がよいことを発見した。つまり、心臓を停止させて血液を抜く必要があるということである。低体温法を用いた先天性心疾患の心臓内矯正に初めて成功したのは、1952年9月2日、ミネソタ大学のC・ウォルトン・リレハイとF・ジョン・ルイスによるものであった。翌年、ソ連の外科医アレクサンドル・アレクサンドロヴィチ・ヴィシュネフスキーが、局所麻酔下で初めて心臓手術を行った。^[要出典]

外科医たちは低体温の限界に気付いた。複雑な心臓内修復には時間がかかり、患者は体、特に脳への血流を必要とする。患者は人工的な方法で心臓と肺の機能を提供する必要があるため、心肺バイパスと呼ばれる。フィラデルフィアのジェファーソン医科大学のジョン・ヘイシャム・ギボンは、1953年に酸素供給装置による体外循環の初めての成功例を報告したが、その後の失敗に失望してこの方法を断念した。1954年、リリーハイは、患者の母親または父親を「人工心肺」として使用する制御交差循環技術による一連の手術を成功させた。ミネソタ州ロチェスターのメイヨークリニックのジョン・W・カークリン医師は、一連の手術でギボン型ポンプ酸素供給装置を使用し始め、すぐに世界各地の外科医がそれに続いた。^[要出典]

ナジ・ズーディは1960年2月25日、オクラホマ州オクラホマシティのマーシー病院で、7歳のテリー・ジーン・ニックスに初の全意図的血液希釈開胸手術を行った。手術は成功したが、ニックスは3年後の1963年に死亡した。^{[13] 1961年3月、ズーディ、キャリー、グリアは}3歳の子供に開胸手術を行った。+1 ⁄ 2、全意図的血液希釈装置を使用。1985年、ズーディはバプテスト病院でナンシー・ロジャースにオクラホマ州初の心臓移植手術を成功させた。移植は成功したが、癌を患っていたロジャースは手術後54日で感染症で死亡した。 ^[14]

1990 年代以降、外科医は「オフポンプバイパス手術」、つまり前述の心肺バイパスを使わない冠動脈バイパス手術を行うようになりました。これらの手術では、手術中に心臓は鼓動していますが、閉塞部をバイパスする導管血管を接続するためのほぼ静止した作業領域を提供するために心臓を安定させます。米国では、ほとんどの導管血管は内視鏡的血管採取(EVH) と呼ばれる技術を使用して内視鏡的に採取されます。^{[引用が必要]}

一部の研究者は、オフポンプアプローチにより、術後灌流症候群などの術後合併症が少なくなり、全体的な結果も良くなると考えています。2007 年現在、研究結果は議論の余地があり、外科医の好みと病院の結果が依然として大きな役割を果たしています。^{[引用が必要]}

人気が高まっている新しい心臓手術の形態は、ロボット支援心臓手術です。これは、心臓外科医が操作しながら機械を使って手術を行うものです。この手術の主な利点は、患者の切開の大きさです。切開は少なくとも外科医が手を入れるのに十分な大きさである必要はなく、ロボットのはるかに小さな「手」が通れる 3 つの小さな穴よりも大きくする必要はありません。^{[引用が必要]}

小児心臓血管外科は、小児の心臓の手術です。小児の心血管疾患^[15]を修復する最初の手術は、スウェーデンのクラレンス・クラフォードが 12 歳の少年の大動脈縮窄症を修復したときに行われました。^[16]先天性心疾患を緩和する最初の試みは、ウィリアム・ロングマイア、デントン・クーリー、およびブラロックの経験豊富な技術者であるヴィヴィアン・トーマスの支援を受けて、アルフレッド・ブラロックによって 1944 年にジョンズ・ホプキンス病院で行われました。^[17] バイパス装置を使用せずに先天性心疾患を修復する技術は、1940 年代後半から 1950 年代前半に開発されました。その中には、1952 年にルイスとタウフェが 5 歳の小児で行った、低体温、流入閉塞、直視を使用した心房中隔欠損の開胸修復術があります。 C. ウォルター・リリハイは、1954年に4歳児の心室中隔欠損の直接修復を行う際に、灌流を維持するために少年とその父親の間の交差循環を使用しました。 ^[18]彼は交差循環を使用し続け、ファロー四徴症の最初の矯正を行い、その結果を1955年に米国外科学会で発表しました。長期的には、小児心臓血管外科は、上記のようにギボンとリリハイによって開発された心肺バイパス装置に依存することになります。^[要出典]

心臓手術と人工心肺技術の発達により、これらの手術の死亡率は比較的低いランクにまで低下しました。たとえば、先天性心疾患の修復における死亡率は現在 4～6% と推定されています。^{[19] [20]心臓手術における主な懸念は、}神経損傷の発生率です。心臓手術を受けた人の 5% に脳卒中が発生し、脳卒中のリスクがある患者ではその割合が高くなります。 ^[21]人工心肺に起因する神経認知障害のより微妙な一群は、後灌流症候群として知られており、時には「ポンプヘッド」とも呼ばれます。後灌流症候群の症状は当初永続的であると考えられていましたが、^[22]一時的なものであり、永続的な神経障害はないことが示されました。^[23]

外科ユニットと個々の外科医のパフォーマンスを評価するために、 EuroSCOREと呼ばれる人気のリスクモデルが作成された。これは、患者の健康要因をいくつか取得し、事前に計算されたロジスティック回帰係数を使用して、退院までの生存率をパーセンテージで算出しようとするものである。英国内では、このEuroSCOREを使用して、心臓胸部外科のすべてのセンターの内訳を示し、ユニットと個々の外科医のパフォーマンスが許容範囲内であったかどうかを示す指標が示された。結果はCQCのWebサイトで公開されている。^[24] ただし、使用された正確な方法論は現在まで公表されておらず、結果の元となった生データも公表されていない。^[要出典]

感染は、心臓胸部手術による主な非心臓性合併症です。感染には、縦隔炎、感染性心筋炎または心膜炎、心内膜炎、心臓デバイス感染、肺炎、膿胸、血流感染などがあります。予防的または術後の抗生物質の使用により、 クロストリディオイデス・ディフィシル大腸炎が発生することがあります。

心臓胸部外科手術後の患者は、吐き気、嘔吐、嚥下障害、誤嚥性肺炎のリスクがある。^[25]

胸膜切除術は胸膜の一部を切除する外科手術である。気胸や中皮腫の治療に用いられることがある。^[26]気胸の場合、壁側胸膜の頂端部分と横隔膜部分のみが切除される。^[要出典]

肺容量減少手術（LVRS）は、他の治療オプションが十分でない肺気腫型COPDの特定の患者の生活の質を改善できます。肺気腫によって特に損傷を受けた肺の部分を切除することで、残っている比較的良好な肺が拡張し、より効率的に機能できるようになります。有益な効果は、達成された残気量の減少と相関しています。^[27] 従来のLVRSでは、気腫性で嚢胞のない肺の最も重篤な影響を受けた領域を切除します（目標は20〜30％）。これは、基礎にある肺気腫のた​​めに末期COPDの患者に対する小開胸を伴う外科的選択肢であり、肺の弾性反動と横隔膜機能を改善できます。^[要出典]

全国肺気腫治療試験（NETT）は、LVRSと非外科的治療を比較した大規模な多施設研究（N = 1218）でした。結果は、主に上葉肺気腫と運動能力の低下を除いて、LVRSグループに全体的な生存率の利点はなく、LVRSグループの運動能力に有意な改善が見られたことを示しました。^[28]その後の研究では、より広い範囲の治療でより良い結果が得られました。^[29]

LVRSの合併症としては、長期の空気漏れ（手術後、胸腔チューブをすべて除去するまでの平均期間は10.9±8.0日）が挙げられます。^[30]

上葉気腫が優位な患者の場合、肺容量減少手術により健康状態と肺機能が改善される可能性がありますが、早期死亡や有害事象のリスクも高まります。^[31]

LVRSはヨーロッパでは広く使用されていますが、米国での応用はほとんど実験的です。^[32]

より侵襲性の低い治療法としては気管支鏡による肺容量減少手術がある。^[33]

すべての肺がんが手術に適しているわけではない。ステージ、部位、細胞の種類が重要な制限要因となる。さらに、重篤な状態にありパフォーマンスステータスが低い人や肺予備能が不十分な人は生存する可能性は低い。慎重に選択しても、全体的な手術死亡率は約4.4％である。^[34]

非小細胞肺癌のステージ分類では、IA期、IB期、IIA期、IIB期が外科的切除に適している。^[35]

肺予備能はスパイロメトリーで測定される。過度の息切れやびまん性肺実質疾患の証拠がなく、FEV _1が2リットルまたは予測値の80％を超える場合、肺全摘出術に適している。FEV ₁が1.5リットルを超える場合、患者は肺葉切除術に適している。^[36]

肺がん手術前に運動プログラムに参加することで、手術後の合併症のリスクが軽減される可能性があることを示す弱い証拠がある。^[37]

肺がん手術後の患者の8～25％に長期の空気漏れ（PAL）が起こる可能性がある。^{[38] [39]}この合併症により胸腔ドレーンの抜去が遅れ、肺切除（肺がん手術）後の入院期間が長くなる。^{[40] [41]}外科用シーラントの使用により長期の空気漏れの発生率が低下する可能性があるが、この介入のみでは肺がん手術後の入院期間が短縮されることは示されていない。^[42]

肺癌手術後の肺合併症を減らすために非侵襲的陽圧換気を使用することを支持する強力な証拠はない。 ^[43]

• 肺葉切除術（肺葉の切除）^[44]
• 肺葉切除（肺葉の一部を切除する）
• 区域切除術（肺の特定の葉の解剖学的部分の切除）
• 肺全摘出術（肺全体の切除）
• 楔状切除
• スリーブ/気管支形成術（肺葉切除中に主気管支の関連する管状部分を切除し、その後気管支の再建を行う）
• VATS肺葉切除術（肺葉切除術に対する低侵襲アプローチで、痛みの軽減、活動への早期復帰、入院費用の削減が期待できる）^{[45] [46]}
• 食道切除術（食道の除去）

• 胸部外科年報
• ヨーロッパ心臓胸部外科ジャーナル
• 胸部および心臓血管外科ジャーナル

ウィキメディア・コモンズには、心臓胸部外科に関連するメディアがあります。

• 心臓胸部外科ネットワーク
• 胸部外科学会
• アメリカ胸部外科学会
• 国際低侵襲心臓胸部外科学会