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胸腔鏡下肺葉切除術（VATS）は、肺がん手術の手法の一つである。
解剖学的肺切除、すなわち肺葉切除または肺全摘術は、縦隔からのリンパ節の除去と併せて、早期非小細胞肺癌患者の長期生存の可能性を最も高める治療法です。解剖学的肺切除では、肺門の剥離と、肺動脈、肺静脈、およびこれらが肺に入る気管支の個別の結紮と切断が必要です。肺癌の場合、解剖学的肺切除の根拠は、肺腫瘍と、その腫瘍を排出するリンパ管を完全に除去し、リンパ管内に存在する腫瘍細胞も確実に除去することです。より小さな切除では、局所再発のリスクが高く、長期生存率が低下することが示されています。早期肺癌の外科的治療の要は、縦隔からのリンパ節の積極的な除去です。これにより、すべての癌細胞を除去する可能性（完全切除）が高まり、追加治療（すなわち補助化学療法）が必要となる患者が特定されます。解剖学的肺切除を行う際の重要な考慮事項は、できるだけ多くの肺組織を温存することです。肺葉切除と肺全摘術は同等の癌手術ですが、合併症や罹患率のリスクは肺葉切除の方がかなり低くなります。[ 1 ]
従来、肺葉切除術は後側方開胸術によって行われてきました。数十年にわたり、開胸術は胸腔内の構造へのアクセスを可能にする上で有効であることが実証されており、一般的に患者にも耐えられる手術です。最も一般的な開胸術では、広背筋、大胸筋、鋸筋などの胸壁の主要な筋肉を1つ以上切断し、肋骨を広げるための器具（肋骨スプレッダー）を用いて肋骨を広げる必要があります。肋骨と椎体の関節は可動域が限られているため、肋骨スプレッダーを使用すると、肺葉切除術を行うのに十分な肋間を広げる過程で肋骨骨折が生じることがよくあります。そのため、胸部外科医は、肋骨スプレッダーの使用に伴う肋骨の破片骨折を防ぐために、意図的に1本または複数本の肋骨の一部を切除することが一般的です。開胸手術は、患者が受ける手術の中で最も痛みを伴う手術の一つであるという点で広く合意が得られています。開胸手術後の初期段階では、硬膜外カテーテル、静脈内麻薬投与のための患者自己調節鎮痛ポンプ、および静脈内ケトロラクの使用が一般的であり、患者は通常、自宅で服用できる経口オピオイド鎮痛薬で痛みが十分にコントロールされるまで、7～10日間の入院が必要です。開胸手術に伴う切開部の痛みは、患者の咳や気管支分泌物の排出能力を低下させ、結果として持続性無気肺（肺の虚脱部分）や肺炎のリスクを高めるため、術後の肺のケアに重点が置かれています。最後に、切断された筋肉や骨折が治癒する時間を確保するため、患者は手術後6週間、激しい運動や5ポンド（約2.3kg）を超える重量物の持ち上げを控える必要があります。[ 2 ]
ビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）は1990年代に広く普及し、その開発初期には、医師たちはVATS切開による肺葉切除術を実施し始めた。 [ 3 ] VATSの開胸術に対する利点は、主要な胸壁筋を切開せず、肋骨を広げないことである。これにより、術後の痛みの強度と持続時間が軽減され、患者はより早く完全な活動に戻ることができる。
VATS肺葉切除術は、肺動脈、肺静脈、および罹患肺葉への気管支を個別に剥離、結紮、切断するという点で、開胸術による肺葉切除術と同じです。一般的に、血管と気管支の結紮と切断には内視鏡用ステープラーが使用されますが、従来の縫合糸も使用できます。VATS肺葉切除術では、手術対象の構造は肉眼で直接視認されず、硬性胸腔鏡のみで視認されます。胸腔鏡に取り付けられたカメラが画像をビデオ画面に送信し、外科医と助手は手術の流れを観察できます。手術検体は防水バッグに入れられ、モルセリゼーション（つまり、検体を小さな断片に分割してから取り出すこと）せずに胸から取り出されます。これにより、VATS切開部への腫瘍細胞の播種を防ぎ、病理検査および癌の病期分類のための完全な検体を得ることができます。縦隔からのリンパ節の除去はVATSによって損なわれることはなく、肺癌の外科的治療の要であり続けています。ファイバースコープによる拡大により視覚化が向上し、30度の視野角により隅々まで見ることができます。しかし、切開部が小さすぎて外科医の手を胸腔内に通すことができないため、外科医の触覚入力は損なわれます。VATS手術は、戦略的に配置された切開部（通常合計3～5箇所）を可能にするために、肺の解剖学を十分に理解することに依存しています。VATSの開胸術に対する主な利点は、胸壁の主要な筋肉が切断されず、肋骨骨折や肋椎関節痛につながる可能性のある肋骨開創器が使用されないことです。その結果、VATS肺葉切除術後の入院期間は一般的に3～5日と報告されており[ 4 ] 、開胸術による肺葉切除術の約半分となっています。現在、研究者たちは脊柱起立筋面ブロック（ESPB）の有効性を研究しています。ESPBは、超音波を用いて脊柱筋と椎骨の間に針を挿入し、鎮痛剤を注入して神経信号を遮断し、痛みを軽減する局所的な疼痛管理法です。これは硬膜外腔に侵入することなく行われます。さらなる研究が必要ですが、現在のレビューでは、ESPBは硬膜外麻酔の耐え難い副作用なしに、オピオイドの使用量と入院期間を硬膜外注射と同等に短縮する効果があると示唆されています。[5 ]
すべての患者がVATS肺葉切除術の適応となるわけではありません。VATSによる肺葉切除術の典型的な適応は、原発腫瘍の直径が3cm以下で、肺実質の末梢部に位置する早期肺癌です。肺への主要な血管や気道に近い位置にある腫瘍、あるいは肺の中心部のリンパ節に転移した腫瘍など、腫瘍が陰性マージンで切除され、腫瘍が非癌性組織のマージンで完全に囲まれ、切除されない肺の部分への動脈や気道が損傷なく温存されるようにするためには、開胸手術による触覚フィードバックの強化が必要となる場合があります。さらに、肺癌に対する術前化学療法や放射線療法を受けた患者、あるいは過去に胸部手術を受けた患者は、主要な血管の周囲に瘢痕が生じ、VATSによる切除が困難になるため、VATSの適応とならない場合があります。しかし、最近の証拠は、胸腔鏡下肺葉切除術は導入療法後に切除を受ける特定の患者にとって実行可能なアプローチであり、入院期間と胸腔ドレーン期間の短縮に関連していることを示唆している。[ 6 ]肺腫瘍が胸壁に浸潤し、陰性切除断端を達成するために肋骨の一括切除を行う必要がある症例は、一般的にVATSの価値を失わせると考えられている。また、 VATSによる肺全摘術は、許容範囲内の損傷を引き起こし、罹患率が低い、良性および悪性の肺疾患の両方に対する安全で実行可能な治療法である。[ 7 ]
胸郭切開術に比べてVATSの方が胸壁への外傷が少ないため、高齢患者は胸郭切開術よりもVATSによる肺葉切除術の方が耐容性が高いことが示されている。 [ 8 ]手術後に化学療法 を必要とする患者は、胸郭切開術による肺葉切除術よりもVATSによる肺葉切除術の方が、処方された化学療法コースを完了できる可能性が高いことが示されている。 [ 9 ]胸壁への外傷が 少なく、肺機能が改善されることに加えて、胸郭切開術に比べてVATSによる肺葉切除術後のサイトカイン障害のレベルが低いことが報告されている。[ 10 ]医療経済 の観点からは、入院期間と集中治療室での滞在日数が大幅に減少するため、VATSによる肺葉切除術は胸郭切開術による肺葉切除術よりも費用が安い。[ 11 ]
ウィキメディア・コモンズにあるVATS肺葉切除術に関連するメディア