船舶による収穫

血管採取は、冠動脈バイパス移植（CABG）と併用される外科的技術です。冠動脈疾患の患者には、閉塞した動脈を迂回して血液を再送し、心臓への血流と酸素供給を回復・改善する血管バイパス手術が推奨される場合があります。バイパス移植を作成するために、外科医は腕や胸部の動脈、または脚の静脈など、体の別の部分から健康な血管を除去または「採取」します。^[1]この血管は移植片となり、一方の端は閉塞部分の上の血液源に接続され、もう一方の端は閉塞部分の下に接続され、心臓全体に「導管」チャネルまたは新しい血流接続が作成されます。

冠動脈バイパス移植の成功は、導管の品質と、移植前の血管採取および準備段階での導管の取り扱いや処理方法によって影響を受ける可能性があります。

成功は次のような基準で測定できます。

• 新たな閉塞を治療するためには、繰り返し血行再建術を行う必要がある
• 罹患率
• 死亡率（最小）

冠動脈バイパス移植手術は 1960 年代から実施されています。歴史的には、脚の大伏在静脈や腕の橈骨動脈などの血管は、鼠径部から足首まで 1 箇所の長い切開を必要とする従来の「開腹」手術、または 3 箇所または 4 箇所の小さな切開を必要とする「ブリッジング」手法を使用して取得されていました。^{[引用が必要]}

最も低侵襲な手法は内視鏡的血管採取術(EVH) として知られており、伏在静脈を使用する場合は内視鏡的静脈採取術とも呼ばれます。このタイプの処置では、2 cm の切開 1 つと、長さ 2～3 mm の 1 つまたは 2 つの小さな切開が必要です。

いずれの方法でも、体内から除去する前に、主血管から分岐する小血管を慎重に切断して密閉します。この処置では、残りの血管網に損傷を与えることなく、四肢への十分な血流が治癒して維持されるため、患者は目立った影響を受けずに正常な機能に戻ることができます。^[要出典]

静脈移植片採取後の創傷閉鎖にステープルや縫合糸を使用する場合、手術部位感染や創傷離開のリスクに関する証拠はない。^[2]

血管内採取術（EVH）では、小さな切開と特殊な低侵襲性器具を使用して、血管や周囲の組織への外傷を最小限に抑えながら、内部を観察し、側枝を切断して密閉し、健康な血管を取り除きます。臨床試験では、EVHは、感染症^{[3] [4]}および創傷合併症のリスクの低減、 ^{[3] [5 ] [6 ] [7 ] [8] [9] [10] [ 11] [12] [13] [14]}、術後の痛みや腫れの軽減、^{[5] [15] [16]}および瘢痕が最小限で回復が早い^{[8] [11] [17] [18] [19]}など、重要な利点を示しています。^{[16] [17]}痛みの軽減により、患者はより早く立ち上がって通常の運動能力に戻ることができ、^{[11] [ 17] [18] [19]}、入院期間も短縮されます。そのため、心臓リハビリテーションプログラムをより早く開始できる可能性があります。

1995年に開発されたEVHは、国際低侵襲心臓胸部外科学会（ISMICS）が血管採取の標準治療はEVHとすべきであると結論付けた後、2005年に採用が加速した。^{[20] [21]} EVHは現在事実上の標準治療であり、米国のほとんどの病院で実施されている。しかし、2009年にRenato Lopes博士らがNew England Journal of Medicineに発表した研究では、EVHの臨床結果は開胸血管採取（OVH）より劣ると結論付けられ、^[22]主流メディアで多数の記事が掲載された。この研究は2002年から2007年の間に実施された。一部の臨床医は研究の結論に異議を唱え、他の臨床医は研究の方法論を疑問視した。他のベテラン臨床医は、2002年に研究が始まって以来、医師の経験、技術、テクノロジーが進化しているため、EVHの採用と医師の経験がデータに影響を与えたのではないかと疑問を呈した。多くの臨床医は、より長期的な研究の実施を求めている。

ランダム化臨床試験やEVHに特化した他の研究^{[6] [16] [17] [18] [ 23] [24] [25] [26]}では、内視鏡的採取技術は6か月で同等の移植片開存性をもたらすことがわかっており、これはこれらの研究においてEVHが移植血管の開存性と閉塞防止能力を損なわなかったことを意味している。

2011年、ローレンス・デイシー博士らによる心臓手術における内視鏡的血管採取法の使用を支持する大規模な研究がCirculation誌に掲載されました。^[27]この研究では、8,500人以上の傾向調整患者を比較し、EVHは長期生存や再血行再建術の回避を損なうことなく、創傷合併症を大幅に減らすことが明らかになりました。これらの結果は、長期生存に関してはEVHがOVHより劣るというLopesらの結論と矛盾しています。EVHは、4年間の追跡調査で死亡率の増加や再血行再建術の必要性とは関連していませんでした。^[27] Circulation誌の付随論説ではさらに、「EVHは今後も続く」と結論付け、「OVHは数年のうちに時代遅れになるだろう」と予測しています。^[要出典] Daceyの研究は、他の2つの大規模な観察研究の結果を裏付けるものであり、EVHが創傷合併症の軽減に大きな効果があることを再確認した。^{[28] [29]}合計16,000人以上の患者を追跡したこれら3つの研究は、EVHがCABG手術用の伏在静脈導管を得るために使用する安全で実行可能な技術であるという強力な証拠を提供している。EVHが導管の完全性に悪影響を与えず、同等の臨床結果をもたらすという追加の裏付けが、最近KrishnamoorthyらによってCirculationに発表された。^[30]

前述のように、 CABG手術の成功は、「導管」血管の品質と、移植前の採取および準備段階での取り扱いや処理方法によって影響を受ける可能性があります。

冠動脈バイパス移植手術で採取された血管は、適切な長期機能と良好な患者転帰を確保するために、損傷があってはなりません。^[31]導管の品質は、長期的な患者転帰において重要な要素です。導管の品質は、採取された血管の外側を見ても必ずしも目に見えて明らかであるとは限りません。血管の内部である内皮が損傷すると、移植片の閉塞または閉塞の可能性が高くなることが示されています。^{[32] [33]}具体的には、手術中に次のような原因で損傷が発生する可能性があります。

• 枝分かれ、切断、封鎖時の熱傷の程度
• 収穫中および収穫後の船の過度な取り扱い
• 血管の過膨張 – 移植準備の一環として洗浄する場合
• 採取から移植までの保管条件

導管の品質を維持し最適化するために、臨床専門家は不必要な熱傷、過度の取り扱い、過度の膨張を避け、採取した血管の適切な保管条件を確保するよう注意を払います。

熱傷

採取する主血管から側枝を切断して除去する際には、総合的な訓練と慎重なアプローチが必要です。枝を切断したら、主血管から切り離した後の出血を防ぐために、枝を密封または焼灼する必要があります。外科手術では、出血を止めるために組織を焼灼または密封するために、熱または電気エネルギーを使用するのが一般的です。適切に制御されていない場合、枝血管を密封するために熱またはエネルギーを適用すると、主血管または導管の内皮を含む周囲の細胞に意図しない熱損傷を引き起こす可能性があります。

収穫時に枝の導管を切断して封鎖するために使用される電気エネルギーには、主に 2 つの形式があります。双極無線周波数 (RF) と直流 (DC) です。

バイポーラRF

バイポーラ RF ツールは、2 つの電極の間にある組織 (この場合は分岐血管) に交流電流(AC) を流します。エネルギーが血管組織を通過すると、細胞内の水分子が急速に振動し始め、熱が発生して組織の蒸発と凝固が起こります。切断 (蒸発) と密封 (凝固) の量は、組織を通過する RF エネルギーの波形によって決まります。

直流

直流装置では、分岐血管を締め付ける一連の「ジョー」内に含まれる加熱要素に電流が流れます。加熱要素によって生成される熱量によって、切断と密封が決まります。熱と圧力の組み合わせにより、単一の同時切断と密封動作が実現します。

側枝を切断する位置と主導管の間の距離は、解剖中に主血管への熱損傷を最小限に抑えるために特に重要です。一部のデバイスでは、機械的機能を使用して主導管を焼灼装置から物理的に離します。

過剰な取り扱い

取り扱いを最小限にすることが重要です。取り扱いにより、導管の内部内皮層が損傷したり、歪みが生じたりする可能性があります。採取者の訓練と経験により、損傷の可能性は軽減されます。損傷のリスクは、EVH (ブリッジングではなく) などの技術、または採取中にメイン導管にかかるトルクや伸びを最小限に抑える EVH デバイスを使用することによっても軽減できます。

過膨張

血管をバイパス移植片として使用する準備をする際、通常は標準的な注射器を使用して血管を洗浄し、漏れがないか確認します。制御されていない圧力を使用して血管を洗浄または洗浄すると、血管の内皮と呼ばれる内部の細胞層が損傷する可能性があります。^[34]血管に適用できる最大圧力を制限すると、損傷を防ぎ、移植片の全体的な品質と長期的な開存性を向上させることができます。圧力制限注射器が利用可能であり、臨床的に過膨張を防ぐことが示されています。^[35]

保管条件

研究によると、内皮細胞と平滑筋細胞は保存液の種類の影響を受け、長期的な血管の開存性に影響を与える可能性があることが示されています。^[36]

• Randolph HL Wong、Calvin SH Ng、Malcolm J Underwood、Anthony PC Yim (2011)。「内視鏡下静脈採取と臨床結果：欠けているリンク」。Ann Thorac Surg . 92 (6): 2304–2305. doi : 10.1016/j.athoracsur.2011.06.038 . PMID  22115259。
• Randolph HL  Wong 、Calvin SH Ng、Malcolm J Underwood (2012)。「内視鏡下静脈採取：患者選択の重要性」。Heart。98 ( 12 ): 959、著者返信959–60。doi : 10.1136 /heartjnl-2011-301449。PMID 22626904。S2CID  33038720。