脂肪塞栓症候群

脂肪塞栓症候群
その他の名前	脂肪塞栓症
肺の顕微鏡的切片。フィブリノイド物質を含む血管と、染色中に溶解した脂質の存在を示す空洞が見える。ヘマトキシリンおよびエオシン染色
専門	整形外科、外傷学、呼吸器学、集中治療医学
症状	点状出血、意識レベルの低下、息切れ[1]
合併症	人格の変化、発作、[2]血管の閉塞
通常の発症	24時間以内[1]
原因	骨折、膵炎、骨髄移植、脂肪吸引[3]
診断方法	症状に基づく[2]
鑑別診断	肺塞栓症、肺炎[2]
防止	長骨骨折の早期安定化
処理	支持療法[4]
予後	死亡リスク10% [2]
頻度	レア[4]

脂肪塞栓症候群は、脂肪が血流に入り（脂肪塞栓）、症状を引き起こすことで発生します。^[1]症状は通常1日以内に始まります。^[1]これには、点状出血、意識レベルの低下、息切れなどが含まれます。^{[1]その他の症状には、}発熱や尿量の減少などがあります。^[2]死亡リスクは約10％です。^[2]

脂肪塞栓症は、大腿骨や骨盤などの骨折の結果として最も一般的に発生します。^{[3] [1]}その他の潜在的な原因としては、膵炎、整形外科手術、骨髄移植、脂肪吸引などがあります。^{[3] [2]}根本的なメカニズムには、広範囲の炎症が関与しています。^[3]診断は症状に基づいて行われます。^[2]

治療は主に支持療法です。^[4]酸素療法、点滴、アルブミン、人工呼吸器の使用などが行われます。^[2]骨折後には血液中に少量の脂肪が混入することが一般的ですが、^[3]脂肪塞栓症候群はまれです。^[4]この病気は1862年にゼンカーによって初めて診断されました。^[1]

脂肪塞栓症候群（FES）の症状は、基礎疾患の診断後12時間から3日で始まることがあります。最も特徴的な3つの特徴は、呼吸困難、神経学的特徴、皮膚の点状出血です。^[5]呼吸困難（症例の75％に存在）は、酸素補給を必要とする軽度の呼吸困難から、人工呼吸器を必要とする重度の呼吸困難までさまざまです。神経学的特徴については、FESの患者は、脳虚血ではなく脳浮腫により、無気力で落ち着きがなく、グラスゴー・コーマ・スケール（GCS）が低下することがあります。したがって、神経学的徴候は体の片側に限定されません。重度の脳浮腫では、反応しなくなることがあります。点状発疹は通常、患者の50％に発生します。このような皮膚症状は一時的なもので、1日以内に消えることがあります。^[6]脂肪塞栓症候群は、3つのタイプに分けられます。^[5]

• 潜在性FES -動脈血ガス（ABG）上の酸素分圧（PaO2）の低下、血液パラメータの異常^[5]（ヘモグロビン減少または血小板減少症）^{[6]として現れ、発熱、疼痛、不快感、}頻呼吸、頻脈を伴います。しかし、呼吸困難はありません。しかし、手術後の発熱、疼痛、不快感などの症状と混同されることがよくあります。^[5]
• 亜急性FES（非劇症FES） - 呼吸困難、神経学的徴候、皮膚の点状出血という脂肪塞栓症の3つの特徴がみられます。点状出血は胸部、腋窩、肩、口に見られます。^[5]脂肪塞栓による真皮毛細血管の閉塞により点状出血性発疹が起こります。点状出血は症例の50～60％に発生します。^[7]混乱、昏迷、昏睡などの神経学的徴候がみられることがあります。これらは通常一時的で、体の片側に起こることはありません。呼吸困難は軽度で、3日目には改善する傾向があります。パーチャー網膜症に似た網膜の変化がみられることもあります。^[5]網膜の変化はFES患者の50％に起こります。これらは網膜血管と黄斑に沿った綿毛状の滲出液と小出血です。^[7]
• 劇症型FES - このタイプのFESは、上記の2つのタイプよりもはるかにまれです。通常、傷害後数時間以内に発生します。FESの3つの特徴は、最も重篤な形態に存在します。死因は通常、急性右心不全によるものです。^[5]

整形外科的外傷、特に長骨骨折は、脂肪塞栓症候群（FES）の最も一般的な原因です。長骨骨折における脂肪塞栓の発生率は1%から30%の範囲です。脂肪塞栓症候群の死亡率は約10～20%です。^[7]しかし、整形外科的外傷を受けた人の67%で脂肪球が検出され、骨折部位付近で血液を採取した場合は95%に達することもあります。長骨骨折の早期手術固定が一般的になったため、FESの発生率は0.9%から11%に減少しました。^[6]

脂肪塞栓症候群の他のまれな原因は以下のとおりです: ^{[7] [6]}

• 重度の火傷
• 肝臓障害
• 閉胸心臓マッサージ（心肺蘇生中）
• 骨髄移植
• 脂肪吸引
• 非経口脂質注入
• 減圧症
• 体外循環
• 急性出血性膵炎
• アルコール性肝疾患
• 長期コルチコステロイド療法
• 鎌状赤血球症
• 四塩化炭素中毒
• 骨髄炎

脂肪塞栓が血液循環に入ると、体のさまざまな部位に留まりますが、最も一般的なのは肺です（最大75％の症例）。しかし、脂肪塞栓は脳、皮膚、目、腎臓、肝臓、心臓の循環にも入り込み、毛細血管の損傷を引き起こし、その後これらの部位の臓器に損傷を引き起こす可能性があります。脂肪塞栓の形成については2つの理論があります：^[6]

• 機械的理論- 外傷後、脂肪は骨髄から直接循環系に放出されます。これは、外傷後、骨髄腔（骨髄が保存されている骨の中心腔）内の圧力が上昇し、骨に血液を供給する静脈系に脂肪球が放出されるためです。静脈血は右心室に戻り、再酸素化のために肺に送られるため、脂肪球は肺循環に留まることがよくあります。脂肪球は肺循環を通過して心臓の左心室に戻り、全身循環で全身に送られることもあります。^[8]脂肪球は、卵円孔開存（心臓の右心房と左心房を直接つなぐ穴）を通じて全身循環に到達することもあります。 ^[6]脂肪球が肺毛細血管網の80％を閉塞すると、右心への背圧によって作業負荷が増加し、肺性心を介して右心拡張を引き起こし、急性右心不全につながる。^[5]
• 生化学理論- 外傷後、炎症により骨髄から脂肪酸が静脈循環に放出される。^{[6]これは、}トリグリセリドを遊離脂肪酸に分解するリポタンパク質リパーゼの活性増加によって達成される。 ^[7]脂肪酸の放出と炎症の両方が肺や他の臓器の毛細血管床[6]に損傷を与え、間質性肺疾患、化学性肺炎[7]、^急性呼吸窮迫症候群^（ ARDS ）を引き起こす。^[6]この理論は、脂肪塞栓症の非外傷性原因を説明するのに役立つ可能性がある。^[7]

脂肪塞栓症は、体内の微小循環に脂肪粒子が存在することです。一方、脂肪塞栓症症候群は、脂肪粒子が体内の微小循環に詰まった結果としての臨床症状です。 [ ^{6 ]}脂肪塞栓症症候群には3つの主要な診断基準が提案されていますが、いずれも検証され、普遍的に受け入れられているものではありません。 [6]ただし、他の2つの診断基準と比較すると、GurdとWilsonの脂肪塞栓症の基準がより一般的に使用されています。^[9]

主な基準^{[6] [7] [9]}

• 腋窩または結膜下の点状出血
• 低酸素症 PaO2 <60 mm Hg、FIO2 = 0.4
• 低酸素症と不釣り合いな中枢神経抑制
• 肺水腫

軽微な基準^{[6] [7] [9]}

• 1分間に110回以上の頻脈
• 38.5℃以上の発熱
• 尿中に存在する脂肪球
• 腎機能の変化（尿量の減少）
• ヘモグロビン値の低下（入院時の値の20％以上）
• ヘマトクリット値の低下
• 血小板値の低下（入院時の値の50%以上）
• 赤血球沈降速度（ESR）の上昇（1時間あたり71 mm以上）
• 痰の中に脂肪球が存在する
• 眼底検査で網膜に塞栓が認められる

少なくとも 2 つの主要基準が陽性で、さらに 1 つの副次基準が陽性、または 4 つの副次基準が陽性の場合、脂肪塞栓症候群が疑われます。^[6]脂肪塞栓症候群は臨床診断です。FES を診断するのに十分な感度または特異度を持つ臨床検査はありません。そのような臨床検査は、臨床診断をサポートするためだけに使用されます。^[7]胸部 X 線ではびまん性間質浸潤が見られ、胸部 CT スキャンではびまん性血管うっ血と肺水腫が見られます。気管支肺胞洗浄は、肺胞マクロファージ内の脂肪滴を探すために提案されていますが、時間がかかり、脂肪塞栓症候群に特異的ではありません。痰や尿中の脂肪球を探すことも、FES を診断するのに十分な特異度ではありません。^[6]

長骨骨折を固定して保存的に治療した場合、FES の発生率は 22% です。長骨骨折を早期に手術で固定すると、特に内部固定器具を使用することで、FES の発生率を減らすことができます。長骨骨折の緊急固定を受けた患者は、 24 時間後に固定を受けた患者 (ARDS で 39%) と比較して、急性呼吸窮迫症候群(ARDS) の発生率が 7% です。ただし、手術固定中に長骨の骨折端が動くと、血液循環内の脂肪塞栓が一時的に増加する可能性があります。長骨骨折を固定を使用して保存的に治療すると、サイトカインが持続的に上昇します。サイトカイン レベルは、手術固定後に正常に戻ります。リームネイリングは長骨の髄腔内の圧力を高めますが、FES の発生率を増加させません。骨皮質に穴を開けたり、固定前に骨髄を洗浄したり、塞栓を防ぐための止血帯を使用したりといった他の方法では、FESの発生率が低下することは示されていない。^[6]

メチルプレドニゾロン（6～90 mg/kg）などのコルチコステロイド療法は、FESの治療に提案されているが、議論の的となっている。コルチコステロイドは、遊離脂肪酸レベルを制限し、膜を安定化し、白血球凝集を阻害するために使用できる。2009年に実施されたメタ分析では、予防的コルチコステロイドはFESのリスクを77％低減できることが報告された。しかし、対照群と比較して、死亡率、感染、および無血管性壊死に違いはない。しかし、2004年に実施されたランダム化試験では、治療を対照群と比較した場合、FES発生率に違いはないと報告された。 ^[6]コルチコステロイドを2～3日間投与しても、感染率の上昇は見られない。^[5]しかし、FESが確立されたら、メチルプレドニゾロンの使用を裏付けるデータは不十分である。^[5]

ヘパリンは術後患者の静脈血栓症予防に使用されているが、多発外傷患者では出血リスクが増加するため、FES患者への定期的な使用は禁忌となっている。 ^[5]下大静脈フィルターの配置は肺血管系に入る塞栓の量を減らすために提案されているが、この方法は詳細に研究されていない。^[6]

FES を発症したら、患者は集中治療室(ICU) に入院し、中心静脈圧(CVP) をモニタリングすることが望ましい。CVP モニタリングは、容量補充の指針となる。^[5]支持療法が唯一の実証された治療法である。患者が軽度の呼吸窮迫である場合は、酸素補給を行うことができる。^[6]しかし、患者が重度の呼吸窮迫である場合は、持続陽圧換気 (CPAP) または呼気終末陽圧(PEEP) ^[5]を用いた機械的人工呼吸器が適応となる場合がある。ショックを防ぐには補液が必要である。^[6]ヒトアルブミンによる容量補充が推奨される。これは、ヒトアルブミンが循環器系の血液量を回復させ、同時に遊離脂肪酸と結合して肺損傷を軽減するためである。^{[5] [9]}重症例では、右室不全の補助としてドブタミンを使用するべきである。FES 患者の神経学的進行を評価するには、頻繁なグラスゴー・コーマ・スケール(GCS) 記録が必要である。頭蓋内圧モニターを設置することは、脳浮腫の治療を導くのに役立つ可能性がある。^[6]

1861年、ゼンカーは、重度の胸腹部挫傷で死亡した鉄道労働者の肺に脂肪滴が見つかったという剖検所見を初めて報告した。1873年、バーグマンは大腿骨骨折の患者に臨床的に脂肪塞栓症を診断した。1970年、ガードはこの現象の特徴を定義した。^[7]ガードは後にウィルソンとともに脂肪塞栓症の基準を修正し、1974年に脂肪塞栓症症候群のガードとウィルソンの基準を作成した。 ^[7] 1983年、ショーンフェルドは脂肪塞栓症症候群の診断のためのスコアリングシステムを提案した。1987年、リンデケは呼吸の変化のみを使用して脂肪塞栓症症候群を診断する別のスコアリングシステムを提案した。しかし、そのいずれも医学界で広く受け入れられていない。^[6]

1978年、F1レーシングドライバーのロニー・ピーターソンは、レース中の事故で複数の骨折を負い、FESで亡くなりました。

2015年、シンガポール人カップルのプア・ハク・チュアンとタン・フイ・ジェンが、アニー・イー・ユー・リアンに対する虐待と殺人の罪で起訴された。アニーは死亡する8か月前に複数の身体的虐待を受け死亡した。死因は、殴打による鈍器による衝撃で脂肪組織が血流に入り、最終的には肺の血管に入り込み、閉塞して酸素化された血液の循環が遮断され、呼吸不全と心不全でイーは死亡した、という急性脂肪塞栓症であることが明らかになった。2年後、武器を用いて故意に重傷を負わせたという罪が軽減され、タンは懲役16年6か月、プアは懲役14年とむち打ち14回の刑を言い渡された。^{[10] [11]}

Scholia には、脂肪塞栓症症候群に関するトピックプロファイルがあります。