電気除細動

電気除細動
電気除細動
	電気除細動のイラスト
専門	心臓病学
ICD-9-CM	99.6
メッシュ	D004554
メドラインプラス	007110
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電気的除細動は、異常に速い心拍数(頻脈) やその他の不整脈を電気や薬剤を使用して正常なリズムに変換する医療処置です。同期電気的除細動では、心拍周期の特定の瞬間に心臓に治療量の電流を流し、心臓の電気伝導系の活動を回復させます。(除細動では、心拍周期のランダムな瞬間に心臓に治療量の電流を流し、心室細動や無脈性心室頻拍に伴う心停止に対する最も効果的な蘇生手段です。^[1] )薬理学的除細動は化学的除細動とも呼ばれ、電気ショックの代わりに抗不整脈薬を使用します。 ^[2]

電気

同期電気除細動を行うには、2 つの電極パッド (または、従来の手持ち式「パドル」) を使用します。各パッドは、生理食塩水ベースの導電性ゲルで覆われた金属板で構成されています。パッドは患者の胸部に配置するか、1 つを胸部に、もう 1 つを背中に配置します。これらは、ECG表示画面と除細動器の電気的機能を組み合わせた機能を持つ機械にケーブルで接続されます。同期機能 (手動または自動) により、除細動器は、心拍周期の最適な瞬間( ECGのQRS 群の R 波に対応)に、パッドを介して、選択した電流量の逆流ショックを、定義済みのミリ秒数にわたって送ることができます。

R波に合わせてショックを与えるタイミングを合わせることで、心室細動を引き起こす可能性のある、心周期の受攻期（または相対的不応期）中のショックの供給を防ぐことができます。患者が意識がある場合、患者を鎮静させ、処置をより耐えられるようにするために、さまざまな薬剤がよく使用されます。しかし、患者の血行動態が不安定であるか意識がない場合は、不整脈が確認され次第、直ちにショックを与えます。同期電気的除細動を選択的処置として実施する場合、洞調律が達成されるまで、薬剤療法と併用してショックを行うことができます。処置後、洞調律の安定性を確認するために患者を監視します。

同期電気的除細動は、心房細動や心房粗動などの血行動態的に不安定な上室性（または狭いQRS幅）頻脈の治療に使用されます。また、脈がある場合、心室頻拍などの広いQRS幅の頻脈の緊急治療にも使用されます。脈のない心室頻拍と心室細動は、除細動と呼ばれる非同期ショックで治療されます。電気療法は洞性頻拍には不適切であり、常に鑑別診断の一部である必要があります。

薬

心臓を正常な洞調律に戻すために、さまざまな抗不整脈薬を使用することができます。^[3]薬理学的除細動は、最近発症した心房細動の患者に特に適した選択肢です。電気的除細動後に正常なリズムを維持するのに効果的な薬剤は、薬理学的除細動にも使用できます。アミオダロン、ジルチアゼム、ベラパミル、メトプロロールなどの薬剤は、心拍数を下げ、患者を安定させ、除細動が成功する可能性を高めるために、電気的除細動の前に頻繁に投与されます。薬理学的除細動に最も効果的な薬剤には、さまざまなクラスがあります。

クラス I の薬剤はナトリウム (Na) チャネル遮断薬 (Na+ チャネルを遮断することで伝導を遅らせる) であり、3 つのサブクラス a、b、c に分けられます。クラス Ia は心室の第 0 相脱分極を遅らせ、絶対不応期を延長させます。プロカインアミド、キニジン、ジソピラミドはクラス Ia の薬剤です。クラス 1b の薬剤は第 3 相再分極を延長させます。これらには、リドカイン、メキシレチン、フェニトインが含まれます。クラス Ic は心室の第 0 相脱分極を大幅に遅らせます (ただし、1a とは異なり不応期には影響しません)。フレカイニド、モリシジン、プロパフェノンはクラス Ic の薬剤です。 ^[4]

クラス II の薬剤は、SA および AV 結節の脱分極を抑制し、心拍数を低下させるベータ遮断薬です。また、心臓の酸素需要を低下させ、心臓リモデリングを防止できます。すべてのベータ遮断薬が同じというわけではありません。一部は心臓選択的 (ベータ 1 受容体のみに作用) で、その他は非選択的 (ベータ 1 および 2 受容体に作用) です。ベータ 1 受容体を標的とするベータ遮断薬は、ベータ 1 が心拍数の増加に関与しているため、心臓選択的と呼ばれます。したがって、ベータ遮断薬は心拍数を低下させます。

クラス III 薬剤 (外向き K+ 電流を遮断することで再分極を延長) :アミオダロンとソタロールは効果的なクラス III 薬剤です。イブチリドは別のクラス III 薬剤ですが、作用機序が異なります (遅いナトリウムチャネルを通じてナトリウムの流入を促進する働きをします)。最近発症した心房細動および心房粗動の急性除細動に効果があることが示されています。

クラス IV の薬剤はカルシウム (Ca) チャネル遮断薬です。SA 結節と AV 結節の活動電位を阻害することで作用します。

患者の状態が安定している場合、マクロリエントリー性上室性頻拍の患者の洞調律を回復させるためにアデノシンを使用することができます。アデノシンは、房室結節を通る伝導を一時的に停止させ、結節とマクロリエントリー性経路を通るサーカス運動を遮断して洞調律を回復させます。

手順

準備

心房性調律から洞性調律に回復するための除細動は、主に予定された処置です。ショック療法の期間中、患者の快適さを確保するために、心臓学に加えて麻酔学も関与することが通常です。処置中は、看護師、医師助手、またはその他の医療関係者の立ち会いも役立つ場合があります。

処置を始める前に、患者の胸部と背中を電極配置の準備をする。皮膚には、パッドの接着を妨げる可能性のある油性物質（ローションなど）や毛髪が付いていないこと。^[5]これが完了したら、医療チームは空気ポケットがないことを確認するために、ローリング動作でパッドを患者に貼り付けます。（パッド配置の詳細については以下を参照）。次に、麻酔科チームが全身麻酔薬（プロポフォールなど）を投与し、処置中の患者の快適さと健忘を確実にします。オピオイド鎮痛薬（フェンタニルなど）をプロポフォールと併用することもできますが、麻酔科では、無呼吸などの副作用と利点を比較検討する必要があります。^[6]次に、電気除細動中の自傷行為を防ぐために、バイトブロックと四肢拘束具を使用します。これらの薬剤を投与したら、眉間反射またはまつげ反射を使用して患者の意識レベルを判定します。

パッドは、患者の心拍数とリズムを解釈し、適切なタイミングでショックを与えることができる機械に接続されます。機械は、リズムストリップのR 波と同期 (「同期」) する必要があります。まれではありますが、機械が意図せずに高振幅の T 波と同期することがあるため、機械が R 波と適切に同期していることを確認することが重要です。^[7]脈が存在する緊急性の低い不整脈 (例:心房粗動、心房細動) から洞調律を回復するために除細動を使用する場合、患者のリズムの解釈は不可欠です。ただし、患者が脈のない心室頻拍(v-tach) または心室細動(v-fib) であることが確認された場合は、パッドを接続するとすぐにショックが与えられます。この用途では、電気的除細動は、より正確には除細動と呼ばれます。^[7]

電気除細動

機械が患者の心拍リズムと同期したら、機械を充電する必要があります。患者が必要とするエネルギー量 (ジュール「J」で測定) を決定するには、多くの要因が考慮されます。経験則として、最近発症した心房性不整脈は、持続性心房性不整脈に比べて必要なエネルギーが少なくなります。心臓専門医が、患者が除細動に反応しにくいと疑う場合は、より高いエネルギーが使用されることがあります。機械が同期して充電されると、患者にショックを与えることができます。^[8]

推奨エネルギーレベル

心房粗動および上室頻拍：二相性デバイスの場合は50～100 J、単相性デバイスの場合は100 J
心房細動：二相性デバイスの場合は120～200 J 、単相性デバイスの場合は200 J
心室頻拍（脈拍あり）：二相性デバイスの場合は100 J、単相性デバイスの場合は200 J
無脈性心室頻拍および心室細動：二相性装置の場合120～200 J、単相性装置の場合360 J ^[9]^[10]^[11]

除細動後

電気的除細動の後、心臓専門医は洞調律が回復したかどうかを判断します。洞調律を確認するには、各 QRS 群の前に明確なP 波が見られる必要があります。さらに、各RR 間隔は均等に間隔が空いている必要があります。洞調律が回復した場合は、パッドを外し、その他の医療機器 (バイトブロック、拘束具など) を患者から取り外します。その後すぐに患者は意識を取り戻します (プロポフォールの効果は通常 3 ～ 8 分しか持続しません)。ただし、不整脈が持続する場合は、機器をより高いエネルギーレベルに再充電し、除細動を繰り返すことができます。次の除細動の試行の間には 60 秒間待つことが推奨されますが、この時間は患者や医療提供者に基づいて調整できます。

電極パッドの配置

電気的除細動のパッド配置は、心臓不整脈に対して前後または前後外側のいずれかになります。前後配置では、1 つのパッドを胸に、もう 1 つのパッドを背中に配置します。前外側配置では、1 つのパッドを胸に、もう 1 つのパッドを左中腋窩線に沿って配置します。適切なパッド配置を選択することは、電気的除細動の成功を測る上で重要な要素となります。たとえば、前後パッド配置は、パッド間のベクトルが主に心房を通るため、心房性不整脈の回復を試みる場合によく使用されます。前外側パッド配置は、無脈性心室頻拍または心室細動の回復を試みる場合に使用されます。患者の背中に電極を当てる時間や力が足りない可能性があるためです。

前後パッド配置

前方パッドは右鎖骨の下方に配置し、垂直方向では右第4肋間腔のレベルで中心がくるように配置します。後方パッドは脊椎の左側のすぐ外側に配置し、垂直方向ではT7のレベルで中心がくるように配置します。^[12]^[13]肩甲骨の下角はT7のレベルの基準として使用できます。

前方外側パッド配置

前方パッドは右鎖骨の下方に配置し、垂直方向では右第 4 肋間スペースの高さで中央に配置する必要があります。外側パッドは左中腋窩線に沿って左第 5 肋間スペースの高さに配置する必要があります。^[12]^[13]左乳首は左第 4 肋間スペースの高さの基準として使用できます。ここから、中腋窩第 5 肋間スペースは、下方に 1 肋間スペース、外側に中腋窩線に向かって移動することで特定されます。

参照

参考文献

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外部リンク

国立衛生研究所による除細動
アメリカ家庭医学会による薬理学的除細動（1998 年）
eMedicine Online の同期電気除細動
心臓リズム協会のCardioversionは、Wayback Machineで2010-11-29にアーカイブされています

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