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停留精巣（ UDT ）は、片方または両方の精巣が陰嚢に下降しない状態です。この言葉は古代ギリシャ語のκρυπτός （kryptos）「隠された」とὄρχις （orchis）「精巣」に由来します。これは男性生殖器系の最も一般的な先天異常です。[ 1 ]満期産児の約3%、早産児の約30%の男児が少なくとも片方の停留精巣を持って生まれます。[ 2 ] しかし、停留精巣の約80%は生後1年以内に下降し（大部分は3ヶ月以内）、停留精巣の実際の発生率は全体で約1%です。停留精巣は乳児期以降、時には青年期になってから発症することもありますが、それは例外的なことです。
停留精巣は、精巣が1つしかない状態である単精巣症とは異なります。停留精巣は片側または両側に発生する可能性がありますが、右側の精巣に発生することがより一般的です。[ 3 ]
正常な陰嚢の位置から精巣が離れている場合、以下のことが考えられます。
他の異常を伴わない症例の約3分の2は片側性であり、残りの3分の1のほとんどは両側の精巣に及ぶ。90%の症例では、鼠径管内で停留精巣を触知できる。ごく少数の症例では、精巣が腹部に発見されたり、存在しないように見える（真に「隠れている」）場合がある。
停留精巣は、生殖能力の低下、精巣胚細胞腫瘍のリスク増加、および成長後の心理的問題と関連しています。停留精巣は、精巣捻転（およびそれに続く梗塞）や鼠径ヘルニアにもかかりやすいです。介入がない場合、停留精巣は通常、生後1年以内に下降しますが、これらのリスクを軽減するために、停留精巣は、精巣固定術と呼ばれる外科手術によって乳児期に陰嚢内に引き込まれることがあります。[ 4 ]
停留精巣はほとんどの場合、先天的な精巣の欠損または下降不全を指しますが、乳児期早期に陰嚢内に認められる精巣が、まれに鼠径管内に「再上昇」（再び上昇）することがあります。陰嚢と鼠径管の間を容易に移動できる精巣は、可動性精巣と呼ばれます。
停留精巣で生まれた男性の多くは、乳児期に精巣固定術を受けた後でも、生殖能力が低下している。片側停留精巣の場合、その低下は軽微で、不妊率は約10％と報告されている。これは、同じ研究で報告された成人男性の一般集団における不妊率約6％と比較すると高い数値である。
両側停留精巣に対する精巣固定術後の妊孕性低下はより顕著で、約38%、つまり一般人口の6倍にも達する。早期手術が広く推奨されている根拠は、停留精巣において生後2年以降に精子形成組織の変性や精原細胞数の減少がみられることを示す研究結果である。早期精巣固定術によってこれがどの程度予防または改善されるかは、依然として不明である。
早期精巣固定術の最も有力な利点の1つは、精巣がんのリスクを低減できることです。片方または両方の精巣が下降していない状態で生まれた男性の約500人に1人が精巣がんを発症し、これは約4～40倍のリスク増加に相当します。発症のピークは30代と40代です。腹腔内精巣の場合はリスクが高く、鼠径部精巣の場合はやや低いですが、片方の精巣が下降していない男性の場合、もう片方の精巣が正常に下降していても、他の男性に比べてがんのリスクは約20%高くなります。
停留精巣に発生する最も一般的な精巣がんの種類はセミノーマです。[ 5 ]早期に発見すれば通常は治療可能なので、泌尿器科医は乳児期に精巣固定術を受けた男児に精巣の自己検査を教え、精巣の腫瘤を認識して早期に医療機関を受診することを勧めることがよくあります。腹腔内精巣で発生するがんは、かなりの成長と転移が起こるまで認識されることはまずありません。精巣固定術の利点の1つは、陰嚢内の精巣に発生する腫瘤は腹腔内の腫瘤よりもはるかに認識しやすいことです。
精巣固定術は当初、精巣がんの発見を容易にするものと考えられていましたが、実際にがんを発症するリスクを低下させるものではありませんでした。しかし、最近のデータはパラダイムシフトを示しています。 2007年にニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンに掲載された論文では、思春期前に精巣固定術を行うと、思春期後に行う場合よりも精巣がんのリスクが大幅に低下することが示されています。[ 6 ]
停留精巣における悪性腫瘍のリスクは一般人口の4～10倍高く、片側停留精巣では約80人に1人、両側停留精巣では40～50人に1人である。この腫瘍のピーク年齢は15～45歳である。セミノーマは停留精巣で発生する最も一般的な腫瘍であるが（65％）、精巣固定術後は精巣腫瘍のわずか30％を占めるにすぎない。[ 7 ]
停留精巣のみで他の生殖器異常がない正期産男児のほとんどでは原因が特定できないため、これは一般的で散発的な原因不明の先天性欠損症である。遺伝的要因、母親の健康状態、その他の環境要因が複合的に作用し、精巣の発達に影響を与えるホルモンや身体的変化を阻害する可能性がある。
2008年に、停留精巣とプラスチック製造に使用されるフタル酸エステル（DEHP）と呼ばれる化学物質への出生前曝露との関連性を調査した研究が発表されました。研究者らは、妊娠中の母親のDEHP代謝物のレベルが高いほど、息子の精巣の不完全な下降を含むいくつかの性関連の変化との間に有意な関連性があることを発見しました。この研究の筆頭著者によると、全国調査では、米国女性の25%が性異常との関連が認められたレベルと同様のフタル酸エステルレベルであったことが判明しました。[ 12 ]
2010年の研究では、母親が軽度の鎮痛剤、主にイブプロフェン（例：アドビル）やパラセタモール（アセトアミノフェン）などの市販の鎮痛剤を服用していた子供における先天性停留精巣の有病率を調査した。[ 13 ]出産予定日前の妊婦への調査結果と子供の健康状態との相関関係、およびex vivoラットモデルを組み合わせた研究では、軽度の鎮痛剤に曝露された妊婦は、先天性停留精巣で生まれた男児の有病率が高いことがわかった。[ 13 ]
動物実験から得られた男性プログラミングウィンドウの概念により、精巣下降メカニズムに関する新たな知見が仮説として提唱されている。この概念によれば、ヒトでは妊娠8週から14週の間に精巣下降状態が「設定」される。停留精巣は、このプログラミングウィンドウ中のアンドロゲンレベルの乱れによってのみ生じる。[ 14 ]
一卵性双生児の一方が停留精巣を持って生まれた場合、遺伝子や出生前のホルモン環境を共有しているにもかかわらず、もう一人の一卵性双生児も同じ特徴を持つのはわずか25%の確率である。[ 15 ]動物実験では、胎児の発達初期にアンドロゲン拮抗薬を投与すると尿道下裂や停留精巣の発生率が上昇することが分かっているが、ヒトではこれらの特徴が同時に発生することはまれである。[ 15 ]さらに、胎児の発達全体を通して、男性胎児と女性胎児の両方で循環テストステロンのレベルが重複している。Riceらは、性的に二形性発達は幹細胞の発達中に形成されるエピジェネティックマーカーを介して起こり、XX胎児ではアンドロゲンシグナル伝達を鈍化させ、XY胎児では感受性を高めると提唱している。[ 16 ]これらのマークが性的に拮抗的であり、これらのエピジェネティックマークの一部が世代を超えて受け継がれる場合、異性の子孫に性発達のモザイク現象が生じ、母親から息子に受け継がれると尿道下裂や停留精巣（外性器の女性化）が生じることがあると予想される。ライスのモデルは、それを支持または反証するために、現在利用可能な技術を用いたさらなるテストが必要である。[ 16 ]
精巣は、初期胚の腹部にある生殖腺隆起に沿って原始生殖細胞が精巣索に移動することから始まります。いくつかの男性遺伝子の相互作用により、この発達中の生殖腺は妊娠2ヶ月までに卵巣ではなく精巣として組織化されます。3ヶ月目から5ヶ月目にかけて、精巣内の細胞はテストステロンを産生するライディッヒ細胞と抗ミュラー管ホルモンを産生するセルトリ細胞に分化します。この環境にある生殖細胞は胎児の精原細胞になります。男性の外性器は妊娠3ヶ月目と4ヶ月目に発達し、胎児は成長、発達、分化を続けます。精巣は妊娠7ヶ月目まで腹部の高い位置に留まり、その後、鼠径管を通って腹部から陰嚢の両側に移動します。この移動は、やや異なる因子の制御下で2つの段階で起こると考えられています。第一段階である腹部を横断して鼠径管入口まで移動する過程は、抗ミュラー管ホルモン（AMH）によって制御されている（あるいは少なくとも大きく影響を受けている）と考えられています。第二段階である精巣が鼠径管を通って陰嚢へ移動する過程は、アンドロゲン（特にテストステロン）に依存しています。げっ歯類では、アンドロゲンが陰部大腿神経を刺激してカルシトニン遺伝子関連ペプチドを放出させ、精巣と陰嚢をつなぐ靭帯である精巣導帯のリズミカルな収縮を引き起こしますが、ヒトでは同様のメカニズムは確認されていません。そのため、精巣導帯の発育不全、あるいはAMHまたはアンドロゲンの欠乏や不感受性によって、精巣が陰嚢へ下降できなくなる可能性があります。精巣からは、デセンジンと呼ばれる別のパラクリンホルモンが分泌されている可能性も示唆されています。
鼠径部精巣の乳児の多くは、生後6ヶ月以内に精巣が陰嚢内にさらに下降します。これは、通常生後1ヶ月から4ヶ月の間に起こるゴナドトロピンとテストステロンの出生後急増によるものと考えられています。
精子形成は出生後も継続する。生後3～5ヶ月の間に、基底膜に沿って存在する胎児精原細胞の一部がA型精原細胞となる。その後、徐々に他の胎児精原細胞がB型精原細胞となり、生後5年までに一次精母細胞へと分化する。精子形成はこの段階で停止し、思春期まで継続する。
外見上正常に見える停留精巣のほとんどは、顕微鏡検査でも正常ですが、精原細胞の減少が見られる場合があります。停留精巣の組織は、出生後2～4年の間に顕微鏡的に異常（「変性」）がより顕著になります。早期の精巣固定術がこの変性を軽減するという証拠がいくつかあります。
停留精巣における精子形成低下の一因として、少なくとも温度が挙げられる。陰嚢内の精巣の温度は、腹部の温度よりも少なくとも数度低い。20世紀半ばに行われた動物実験では、温度上昇が生殖能力を損なう可能性が示唆された。また、きつい下着の着用や、精巣の温度を長時間上昇させるその他の行為が精子数の減少と関連している可能性を示唆する状況証拠もいくつか存在する。しかしながら、近年の研究では、生殖能力の問題は温度だけの問題ではなく、より複雑であることが示唆されている。軽微な、あるいは一時的なホルモン欠乏や、精巣下降不全につながるその他の要因も、精子形成組織の発達を阻害する可能性がある。
通常の腹腔内温度による精子形成の抑制効果は非常に強力であるため、特殊な「懸垂ブリーフ」を用いて正常な精巣を陰嚢上部の鼠径輪にしっかりと固定し続けることが男性避妊法として研究されており、ある報告では「人工停留精巣」と呼ばれている。
不妊症の一因として、停留精巣の男児では精巣上体異常の発生率が高いことが挙げられる（一部の研究では90%以上）。精巣固定術後であっても、これらの異常は高齢期における精子の成熟や運動性にも影響を与える可能性がある。
正常な男児において最もよく見られる診断上の問題は、遊走精巣と自発的に陰嚢に下降しない精巣を区別することです。遊走精巣は真の停留精巣よりも多く、手術は必要ありません。正常な男性では、精巣挙筋が弛緩または収縮すると、精巣は陰嚢内で上下に移動します（「遊走」します）。この精巣挙筋反射は、乳児の男児では成人男性よりもはるかに活発です。陰嚢の高い位置にある遊走精巣は、鼠径管下部の位置にある精巣と区別するのが難しい場合があります。足を組む姿勢をとったり、検査者の指に石鹸をつけたり、温かいお風呂で検査したりするなど、さまざまな方法が用いられますが、このような場合に手術を行うメリットは、臨床的判断に委ねられる場合があります。
両側精巣が触知できない少数例では、精巣の位置を特定し、その機能を評価し、その他の問題を除外するための追加検査がしばしば有用です。放射線科医が実施および解釈する陰嚢超音波検査または磁気共鳴画像法は、子宮の欠如を確認すると同時に精巣の位置を特定できる場合が多いです。超音波検査では、停留精巣は通常小さく、対側の正常な精巣よりもエコー輝度が低く、通常は鼠径部に位置しています。 カラードップラー超音波検査では、停留精巣の血管分布は乏しいです。
核型分析によって、クラインフェルター症候群や混合性性腺形成不全症などの原発性性腺機能低下症の有無を確認または除外することができます。ホルモン値（特にゴナドトロピンとAMH）は、ホルモン機能が正常な精巣を救済する価値があるかどうかを判断するのに役立ちます。また、ヒト絨毛性ゴナドトロピンを数回注射してテストステロン値を上昇させることで、同様の効果が得られます。これらの検査によって、予期せぬ、より複雑な性分化異常が明らかになる場合もあります。
停留精巣の乳児のうち、生殖器に他の明らかな先天異常があるさらに少数派の場合、さらなる検査が重要であり、性分化異常やその他の解剖学的異常を検出する可能性が高い。曖昧さは、アンドロゲン合成障害または感受性低下のいずれかを示している可能性がある。骨盤超音波検査で子宮が存在する場合は、持続性ミュラー管症候群（AMH欠乏または不感受性）または先天性副腎過形成を伴う重度の男性化遺伝性女性のいずれかを示唆する。明らかな小陰茎、特に低血糖または黄疸を伴う場合は、先天性下垂体機能低下症を示唆する。
停留精巣の主な治療法は、自然治癒の可能性が高いことから経過観察です。経過観察が奏功しない場合、鼠径部精巣が4～6か月経っても下降しない場合は、精巣固定術が有効です。手術は小児泌尿器科医または小児外科医が行うことが多いですが、多くの地域では依然として一般泌尿器科医または外科医が行っています。
停留精巣は生後数ヶ月を過ぎても下降しないため、それ以上待つと治療が遅れるだけである。[ 17 ]
停留精巣が鼠径管内にある場合、ホルモン療法が試みられることがあり、ごくまれに成功することもあります。最も一般的に用いられるホルモン療法は、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）です。hCG注射を複数回（5週間で10回が一般的）行い、最後に精巣の状態を再評価します。多くの臨床試験が発表されていますが、報告されている成功率は5%から50%と幅広く、これはおそらく、遊走精巣と鼠径管低位精巣を区別する基準の違いを反映していると考えられます。ホルモン療法には、ライディッヒ細胞の反応性を確認できる（注射終了時のテストステロン値の上昇によって証明される）ことや、小さな陰茎の成長を促す（テストステロン値の上昇を介して）といった、偶発的な利点もあります。一部の外科医は、組織の大きさ、血管新生、または治癒を促進することで、手術が容易になったと報告しています。ヨーロッパで用いられている新しいホルモン療法としては、ナファレリンやブセレリンなどのGnRHアナログの使用があります。成功率と作用機序はhCGと類似していますが、一部の外科医は両方の治療法を併用し、より高い精子下降率を報告しています。限られた証拠ではありますが、ホルモン療法後に生殖細胞数がわずかに増加する可能性が示唆されています。これが成熟時の精子数や妊娠率の向上につながるかどうかは確立されていません。どちらのタイプのホルモン療法も手術よりも費用が安く、適切な用量であれば合併症のリスクは最小限です。しかしながら、ホルモン療法の試みには潜在的な利点があるにもかかわらず、手術自体は通常単純で合併症も少ないため、多くの外科医は成功率が手間をかけるほど高くないと考えています。
術前に鼠径管内で精巣が確認された場合、精巣固定術は外来で行われることが多く、合併症率は非常に低い。鼠径管上に切開を行う。精巣とその付属の索状構造および血管を露出させ、周囲の組織から部分的に分離（「可動化」）し、陰嚢内に引き込む。陰嚢組織に縫合するか、「ダルトス下嚢」に包む。再上昇を防ぐため、鼠径管への通路は閉鎖する。腹腔内停留精巣の患者では、腹腔鏡検査は骨盤構造、精巣の位置を直接確認し、手術（単回手術または段階的手術）を決定するのに有用である。
陰嚢への血流が十分かつ弾力性に欠け、血管が十分に拡張できない場合、手術はより複雑になります。このような場合、血流を遮断し、十分な側副血行路が確保されることを期待して一部の血管を切除することがあります。最悪の場合、精巣を陰嚢に「自家移植」し、接続しているすべての血管を切断して再接続（吻合）する必要があります。
精巣が腹腔内にある場合、手術の第一段階は、精巣の位置を特定し、生存能力を評価し、血液供給を維持または確立するための最も安全な方法を決定することです。このような状況では、多段階手術、あるいは自家移植と吻合が必要となる場合が多くあります。また、腹腔内探索の結果、精巣が存在しない（消失している）か、形成異常があり救済不可能であることが判明することも少なくありません。
あらゆる種類の精巣固定術における主な合併症は、精巣への血流の喪失であり、虚血性萎縮または線維化により精巣が失われる結果となる。
停留精巣はすべての家畜に見られ、最も一般的には種牡馬、イノシシ、イヌに見られます。[ 18 ]この症状の発生率は種や品種によって異なる場合があります。この症状は反芻動物よりもペットや豚でより多く見られます。[ 19 ]この症状の原因は遺伝、環境、エピジェネティクスの組み合わせによって異なる場合があります。[ 18 ]
停留精巣は雄犬によく見られ、発生率は最大 10% に達する。[ 20 ] この状態は純血種の犬で最も一般的な先天性欠損の 1 つです (11%)、シベリアン ハスキーでは 14% が報告されています。[ 21 ]遺伝学は完全には解明されていませんが、劣性で、おそらく多遺伝子形質であると考えられています。[ 22 ]性別限定の常染色体劣性形質 であると推測する人もいますが、 [ 23 ]単純な劣性である可能性は低いです。[ 22 ]犬の精巣は通常生後 10 日までに下降し、生後 8 週間までに下降しない場合は停留精巣とみなされます。[ 24 ] 停留精巣は両側性 (不妊の原因となる) または片側性で、鼠径部または腹部 (またはその両方) に発生する可能性があります。遺伝形質であるため、罹患した犬は繁殖させず、去勢する必要があります。両親は欠陥の保因者とみなされるべきであり、ブリーダーは保因者の親を繁殖させるかどうかを慎重に検討する必要がある。同腹仔は正常、保因者、または停留精巣である可能性がある。停留精巣の犬では、特にセルトリ細胞腫瘍などの精巣癌の発生率が高いため、停留精巣の去勢を検討すべきである。[ 24 ] 腹部に停留精巣のある犬では、正常な犬と比較して精巣癌の発生率が13.6倍高い。[ 20 ]停留精巣では精巣捻転も起こりやすい。外科的矯正は停留精巣の触診とそれに続く鼠径管または腹部の探索によって行われるが、矯正された犬を見せることはAKCの規則に反するため、この矯正は繁殖犬には意味がない。精巣固定術は、繁殖に使用されないペット犬には選択肢となる。
一般的に影響を受ける犬種には以下が含まれます: [ 23 ]
停留睾丸は犬よりも猫ではまれです。ある研究では、去勢していない雄猫の 1.9% が停留睾丸でした。[ 25 ]ペルシャ猫は停留睾丸になりやすい傾向があります。[ 26 ] 通常、睾丸は生後 6 ～ 8 週間までに陰嚢内にあります。片方の睾丸が停留している雄猫は繁殖能力がある場合もありますが、両方の睾丸が停留している雄猫は不妊になる可能性が最も高いです。[ 27 ]尿スプレーは、睾丸が見えない猫が去勢されていない可能性がある兆候の 1 つです。その他の兆候としては、頬の腫れ、顔と首の皮膚の肥厚、陰茎の棘(通常、去勢後 6 週間以内に退縮します) などがあります。[ 28 ]停留睾丸の猫のほとんどは鼠径睾丸を呈します。[ 29 ] 停留精巣の猫では精巣腫瘍や精巣捻転はまれですが、尿スプレーなどの望ましくない行動のために去勢手術が行われるのが一般的です。
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