縦隔銃創

縦隔貫通銃創（TMGSW）は、銃弾が縦隔に入り、この領域の主要な構造の一部が損傷する可能性のある、人の胸部の貫通外傷です。約50 %の症例で血行動態不安定性が報告されており、死亡率は 20% から 49% の範囲です。いくつかの研究では、ER で外科的に治療されるのではなく、手術室に移送されて生き延びた患者の死亡率が著しく改善したことが示されています。

TMGSW によって引き起こされる合併症は、損傷を受けた構造に応じて、軽度から生命を脅かすものまでさまざまです。主要な構造が関与している場合は、急速に致命的になる可能性があります。TMGSW によって引き起こされる可能性のある合併症には、次のものがあります。

• 大静脈、大動脈、肺動脈などの大血管の損傷
• 心筋の損傷
• 大量出血
• 心タンポナーデ
• 縦隔血腫
• 縦隔気腫
• 神経損傷
• 多くの場合、気胸や血胸は肺が縦隔に近接していることにより発生します。

これまで、TMGSW を患った安定した患者は全員、胸部レントゲン、食道造影、食道鏡検査、血管造影、気管支鏡検査、心臓超音波検査を含む徹底的な評価を受けていました。Grossman らは、コンピュータ断層撮影(CT) を使用すれば弾丸の軌道を描出できるという証拠を発見しました。その後、他の研究により、TMGSW を患った安定した患者のスクリーニング ツールとして CT を使用することは、損傷の除外、診断、および見逃しの回避に信頼性の高いツールであることが実証されました。たとえば、Stassen らは、CT、胸部 X 線、腹部超音波でスクリーニングされた 22 人の安定した患者のデータを示しました。7 人の患者は CT スキャンで陽性を示し、追加の評価が必要であり、この 7 人の患者のうち 3 人は外科的管理を必要としました。^[1]さらに、Burack らの研究^[2]では、縦隔穿通傷（今回は刺し傷を含む）のある安定した患者の評価を主に CT と超音波に頼り、同様の結果を示しました。Ibirogba らの研究でも同様の結果が出ています。^[3]最近のデータでは、超音波や胸部レントゲンなどの非侵襲的技術を CT スキャンと併用することが、患者がさらに評価する必要があるかどうかを判断するための信頼性の高いスクリーニング ツールであることが示唆されています。^[要出典]

患者を安定または不安定と定義する基準は、施設ごとに異なる場合があります。たとえば、Burackらは論文で、不安定な血行動態状態を定義する 6 つの基準のリストを使用しました。

1. 外傷性心停止（心静止、粗いまたは細かい心室細動、無脈性電気活動、または無脈性心室頻拍）または心停止寸前（脈のある不安定な心室頻拍、または脈のある徐脈）および救急診療部胸部切開開胸術^{[説明が必要]}
2. 心タンポナーデ
3. 輸液療法にもかかわらず持続するATLSクラスIIIショック（失血量1500～2000mL、脈拍数120以上、血圧低下）
4. 胸腔チューブ挿入時の血液排出量が1500mLを超える
5. 最初の1時間の胸腔チューブ排出量が500mL/時を超える
6. 胸腔ドレナージ後の大量血胸

文献に見られる一般的な基準の 1 つは、持続的な収縮期血圧が 100 mmHg 未満であることです。ただし、これは単純化しすぎている可能性があります。TMGSW の可能性がある臨床的証拠があり、不安定であると考えられる患者は、それ以上の評価は受けず、直ちに手術を受けます。^{[引用が必要]}

安定している患者は、医療機関のプロトコルに従って、CT、超音波、胸部X線検査で評価されます。この初期検査で陰性であれば、患者は保存的治療で経過観察できます。多くの場合、胸腔内の同時病変のために胸腔チューブが必要になります。可能性のある病変（気管または食道付近のミサイルトラック、または縦隔気腫など）が見つかった場合は、必要に応じて食道造影、食道鏡検査、血管造影、または気管支鏡検査によるさらなる検査を行い、そのような病変を除外または確認し、外科的修復が必要かどうかを決定します。

不安定な患者は、手術による縦隔の探査によって管理される。瀕死の患者は、救急科で開胸術を受ける。この処置が取られるのは、救急室に到着した時点で、これらの患者は極めて危険な状態にあり、手術室に移送されるまで生きられないからである。転帰は非常に悪い。Burackら^[2]は、自身の研究で、このような患者の生存率はわずか 2.8% であると報告した。Van Waes らによる研究では (縦隔貫通損傷だけでなく、すべての胸部穿通損傷を含む)、救急科開胸術後の生存率は 25% であった。^[4]その他の状況では、不安定な患者は直ちに手術室に移送され、開胸術または胸骨切開による探査が行われる。患者が手術室にたどり着くことができれば、生存率は 75% にも達すると報告されている。^[要出典]

1. Degiannis E、Benn CA、Leandros E 他縦隔銃撃による損傷。 2000年の手術。 128:54–58。
2. Grossman MD、May AK、Schwab CW、他「特定の胴体銃創におけるCTによる解剖学的損傷の判定」J Trauma. 1998;45:466–456.
3. Renz BM、Cava RA、Feliciano DV、Rozycki GS。経縦隔銃創：前向き研究。J Trauma 2000; 48:416 –422。
4. Richardson JD、Flint LM、Snow NJ、他「縦隔貫通銃創の管理」外科 1981;90:671–676。