脊椎に関する注意事項

脊椎に関する注意事項
長い板の上に硬い頚椎カラーを装着した人
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脊椎予防策は、脊椎固定や脊椎運動制限としても知られ、脊椎損傷のリスクがある人の脊椎の骨の動きを防ぐ取り組みです。^{[1]これは、不安定な}脊椎骨折における脊髄損傷^[1]を防ぐ取り組みとして行われます。^[2]鈍的外傷を受けた人の約0.5～3％が脊椎損傷を負い、^{[3] [4]}負傷の42～50％は自動車事故、27～43％は転倒または労働災害、残りはスポーツ傷害（9％）または暴行（11％）が原因です。^{[4] [5] [6]}脊髄損傷の大部分は頸椎（首、52％）に対するもので、胸椎（背中上部）と腰椎（背中下部）がそれに続きます。^[4]頸髄損傷は、重症度に応じて四肢麻痺または下半身麻痺を引き起こす可能性があります。 ^[6]脊椎損傷のうち、不安定で介入（手術または脊椎装具）を必要とするのはわずか0.01％^[7]です。^[8]

一部の研究者は、脊椎予防策の使用は利点が不明であり、褥瘡、痛みの増加、搬送時間の遅延などの重大な欠点があるため議論の余地があると主張している。^{[9] [7] [10]}脊椎ボードは不快感を伴うこともある。^[11]

脊椎予防措置は、病院前環境で救急医療サービスによって最初に開始されます。 ^[9] EMS部門ごとに、どの患者を固定する必要があるかを判断するための複数の決定ルールがあります。^{[3] [4] [7]}

副作用の懸念から、全米救急医療医師協会と米国外科医師会は、高リスクの患者にのみ使用を推奨している。^[7]これには、鈍的外傷で意識レベルが低下している、脊椎に痛みや圧痛がある人、脊髄損傷が原因と考えられるしびれや筋力低下がある人、酩酊状態またはその他の重傷を負った重大な外傷メカニズムを持つ人などが含まれる。^[7]これらの推奨事項は、脊髄医学コンソーシアムによっても承認されている。^[12]脊髄損傷が明らかな患者には固定も推奨されている。^[13]

銃創などによる背中の貫通外傷に対しては、脊椎運動の安定化は支持されない。^{[9] [14]}

脊椎予防策には、一般的に長い脊椎ボード、頸椎カラー、ヘッドブロック、ストラップなどがあり、脊椎全体の動きを固定または軽減することを目的としています。^{[4] [7] [12]また、}丸太転がしなど、患者を移動させる際に脊椎の動きを軽減する方法も含まれます。^[7]ベッドの足を下げて平らに保つなど、頭蓋内圧を軽減する対策も時々使用されます。^[7]

ロングボードを使用する場合は、圧力による不快感を軽減するためにクッション性を持たせると効果的です。^[15]真空マットレスやスクープボードを使用すると、通常、圧力が低くなります。^[15]

脊椎損傷のリスクが低い患者には、脊椎予防策は使用すべきではない。^[7]挿管が必要な場合は、頸椎カラーを外し、訓練を受けたスタッフが患者の頭を支えて首を安定させる必要がある。^{[3] [13]}可能な限り、覚醒下光ファイバー挿管など、脊椎の動きが減少する挿管方法を使用する必要がある。^[6]

頸部または頭部に貫通性の外傷を負った患者では、脊椎固定により死亡リスクが上昇する可能性があります。^{[14] [10]}

病院に到着する前に首の脊椎の動きを安定化させるという質の高いエビデンスはほとんどない。^{[12] [10] [16]}現場で脊椎を固定するために現在使用されている方法では、患者の転帰が改善されないことが、複数の研究で実証されている。^[9]さらに、脊髄損傷はまれであるため、脊髄損傷のリスクがあるすべての人に脊椎予防措置が取られた場合、実際に損傷した人1人につき約50～100人が予防措置を取られると推定される。^[4]脊椎損傷につながる最初の力は非常に大きい傾向があるのに対し、輸送中に受ける力はその後は小さいため、脊椎予防措置のメリットも疑問視されている。^[7]したがって、自動車事故などの最初の衝撃の大きい損傷が脊髄損傷の新たな原因や悪化の原因とならなかったとしても、輸送中の動きが脊髄損傷の新たな原因や悪化の原因となるかどうかについては懐疑的である。^[7]

頸椎カラーや硬性ボードなどの脊椎予防策は、挿管までの時間を遅らせ、誤嚥のリスクを高め、頭蓋内圧を上昇させ、痛み、興奮、褥瘡を引き起こすことが示されています。^{[4] [12] [17]} 体系的なレビューでは、頸椎カラーに関連する皮膚潰瘍が7～38%で発生していることがわかりました。^[18]

現場での脊髄固定の実施を支持する質の高いランダム化試験はない。^[12]しかし、二次損傷（すなわち、最初の外傷後の搬送中の脊髄損傷）が脊髄損傷の最大4分の1の原因であると考えられている。^[12]脊髄損傷の壊滅的な結果と、脊髄の二次損傷を防ぐための脊髄予防策の理論的な利点のため、主要な学会では依然として高リスク患者に対する脊髄予防策の使用が推奨されている。^[12]

副作用があるため、バックボードは画像検査前であってもできるだけ早く取り外す必要があります。^{[6] [7]}また、頸椎カラーもできるだけ早く取り外すことが推奨されています。^{[6]患者が継続的な頸椎予防策を必要とする場合は、マイアミJカラー[6]}などの調節可能な頸椎カラーや、長期固定用のハロ重力牽引装置に切り替える必要があります。 ^[12]

鈍的外傷後にCTスキャンによる頸椎画像診断が必要な患者と、画像診断なしでも問題ない患者を判断するために使用される主なアルゴリズムには、カナダ頸椎ルールとNEXUSの2つがあります。[ ^{6 ]}カナダ頸椎ルールは、感度と特異度（偽陽性と偽陰性が少ない）が高いようです。^[4]ただし、どちらのルールに従うのも合理的です。

選択した決定ルール（NEXUSまたはカナダ頸椎）が陰性の場合、または頸椎画像が陰性の場合、患者に著しい正中線の圧痛がなく、首を両側に45度動かすことができれば、頸椎カラーを外すことができます。^[6]患者が両方を行うことができない場合、カラーを交換し、施設のガイドラインに応じて追加の画像検査またはフォローアップを行う必要があります。^[6]

残念ながら、NEXUS および Canadian C-Spine ルールは、胸椎または腰椎の損傷が疑われる患者には適用されません。実際、このような状況で画像検査が必要な患者に関する有効なガイドラインは現在ありません。^{[4] [6]}代わりに、医師の判断に従って画像検査を行う必要があります。^[6]高リスクの特徴には、中央脊椎の圧痛、新しいしびれや筋力低下、または他の領域の脊椎骨折が含まれます。これらの所見がある患者には、胸椎と腰椎の画像検査を行う必要があります。^{[6] [12]}患者の頸椎は正常であるが、胸椎または腰椎の損傷がある場合は、頸椎カラーを外すことができますが、硬いパッド入りのベッドを使用して胸腰椎を固定し、移送と体位変換を慎重に行う必要があります。^[12]

患者に新たなしびれや筋力低下がみられるものの、CTスキャンで脊椎骨折の証拠がみられない場合は、放射線学的異常を伴わない脊髄損傷（SCIWORA）の可能性があり、診断を確認するためにMRIが必要になる場合があります。^[12]さらなる画像検査を進める間も、脊椎に対する予防措置を維持する必要があります。^[12]

外傷による脊髄損傷患者は、他の生命を脅かす外傷や神経性ショックなどの脊髄損傷の合併症を抱えている傾向があり^[12]、これらは脊椎の修復よりも優先されます。 [6]そのため、他の医療介入を開始する間は脊椎の動きの制限を維持する必要があります。 [ ^{6 ]}可能であれば早期に脊椎を修復すると神経学的転帰が良くなる可能性がありますが^[20]、エビデンスの質は低いです。^[12]

脊髄損傷患者全員において、褥瘡を予防するための質の高いスキンケアは必須である。 [12]これには、適切なクッション、患者の頻繁な体位変換、皮膚の乾燥と清潔の維持、適切な栄養の確保などが含まれる。 [ ^{12 ]}

不安定脊椎骨折の手術後、脊椎の動きを抑える方法は、損傷の重症度と修復方法によって異なります。^[8]外科医は、喫煙は治癒を遅らせるため、喫煙を避けることを強く推奨しています。^{[21]アスピリン、イブプロフェン、ナプロキセンなどの}NSAID薬が脊椎固定術または移植後の骨の修復を遅らせる可能性があるという議論もありますが、手術前後の短期使用が悪化することはないという証拠もあります。^[21]最後に、患者は手術後4〜12週間は、体を曲げたり、5〜10ポンドを超えるものを持ち上げたり、脊椎をねじったりするなど、脊椎の動きを引き起こす活動を避ける必要があります。^[22]患者はこの間に、ベッドから起き上がる特別な方法やその他の活動を学ぶことができます。^[20]提供者が許可するまで避けるべきその他の活動としては、浴槽や温水浴槽などの水に浸かること、スポーツ（ランニング、乗馬など）、家事（掃除機をかける、掃く、窓や瓶を開けるなど）などがあります。^[22]

脊椎を動かす動作や活動を避けることに加えて、使用できるデバイスが複数あります。^{[8] [20]}手術を受けなかった頸椎骨折患者の長期頸椎固定は、長期頸椎カラー（Miami J、^{[6] [8]} Philadelphia、^[8]またはAspen ^[8]）またはハロ牽引デバイスを使用して行うことができます。^{[8] [12]}ハロなどの牽引デバイスを使用して脊椎を治癒中に所定の位置に保持する場合、これは非観血的整復術と呼ばれ、開放整復内固定法（ORIF）と呼ばれる手術とは対照的です。^[20] 一般に、ハロ牽引デバイスは不安定骨折に好まれ、頸椎カラーは首の捻挫、安定骨折、または外科的固定後に使用されます。^[8]柔らかい頸椎カラーは頭の動きを制限せず、快適さのために使用されます。^[8]胸骨後頭下顎固定具（SOMI）は、頸椎の捻挫、安定骨折、術後のサポートにも使用できます。^[8]

胸椎と腰椎については、カスタムフィットのハードシェルバックブレースを使用してサポートを提供することができ、最も一般的には手術後に行われます。^[8]

これらの装置は脊椎が治癒する間使用されるものであり、永久に必要というわけではない。^[8]

脊椎予防策（病院前でのバックボードや頸椎カラーの使用を含む）は、1960年代に米国で初めて導入されました。^{[7] 1970年代に脊椎予防策が広く使用されるようになる前は、脊髄損傷センターに紹介された患者の55％が}完全脊髄損傷でした。^[12] 1980年代、脊椎固定は当初、身体的外傷を経験した人に対して日常的に使用されていましたが、その使用を裏付ける証拠はほとんどありませんでした。^[23]しかし、1980年代の患者の大多数は不完全脊髄損傷であり、1970年代から1980年代にかけて結果が改善したことを示していました。^[12]

日常的な脊椎予防措置の広範な使用は批判を呼び、1990年代後半から2000年代初頭にかけて、現場で脊椎予防措置を必要とする患者を選択的に判断するEMS提供者の能力を調査する研究が行われました。^[12]これらの研究の結果、2008年には脊髄医学コンソーシアムが高リスク患者のみを固定することを推奨しました。^[12]