神経梅毒

神経梅毒は、性感染症である梅毒を引き起こす細菌であるトレポネーマ・パリダムによる中枢神経系の感染症です。現代の抗生物質の時代において、神経梅毒の症例の大部分はHIV感染患者で報告されています。^{[ 1 ]}

神経梅毒は、中枢神経系のどの構造が侵されるかによって、さまざまな症状を呈することがあります。初期の神経梅毒は無症状であることが多いですが、髄膜炎は初期段階で最も一般的な神経学的症状です。後期神経梅毒は通常、脳と脊髄の実質を侵し、脊髄癆や全身麻痺として現れます。第三期梅毒は複数の異なる臓器系を侵す可能性がありますが、神経梅毒は感染のどの段階でも発生する可能性があります。^{[ 2 ]}

臨床歴、神経学的身体検査、および分析のために脳脊髄液（CSF）を採取するための腰椎穿刺は、神経梅毒の診断に不可欠です。すべての症例で神経梅毒の診断を確定できる単一の検査はありません。^{[ 3 ]}神経症状がある場合にCSF-VDRL検査が陽性であれば診断には十分ですが、場合によっては追加の検査が必要になることがあります。^{[ 4 ]}

標準治療は、ペニシリンGの静脈内投与を10～14日間行うことです。神経梅毒の患者はHIVの検査も受けるべきであり、その性的パートナーも医療専門家による適切な検査を受けるべきです。^{[ 5 ]}

梅毒の病期は一次、二次、潜伏期、三次に分類されるが、神経梅毒は通常、初期、中期、後期に分類される。神経梅毒は、最初の感染後いつでも発症する可能性がある。^{[ 3 ]}

後期神経梅毒

実質梅毒は神経梅毒の後期に発生し、平均して初感染から15～25年後に発症します。^{[ 3 ]}この病期は一般的に脊髄癆または全身麻痺の形で現れます。脊髄癆は運動失調症とも呼ばれ、脊髄後索の変性過程に起因する一連の症状を指します。症状には、痛み、運動失調性広基歩行、知覚異常、排便または排尿失禁、位置覚および振動覚の喪失、急性発作性胃腸痛、シャルコー関節、および反射の低下が含まれます。^{[ 6 ]}明るい光に対して瞳孔が収縮せず、近くの物体に焦点を合わせると収縮する（調節反射）状態であるアーガイル・ロバートソン瞳孔も存在する可能性があります。^{[ 10 ]}

神経梅毒のもう 1 つの後期形態は、脳の緩やかな変性過程である全身麻痺です。脳の全体的な損傷により、神経精神症状が現れることがあります。これらの症状は診断をより困難にし、認知症[ ^{11 ] [ 12 ]}、躁病、精神病、うつ病^{[ 13 ]}、せん妄^{[ 14 ]}などの症状が含まれることがあります。これらの症状は^、 患者が寝たきりになるほど進行する可能性があります^。 [ ^{3 ] [ 15 ]}

神経梅毒には、梅毒や他の性感染症の危険因子と重複する危険因子がいくつかあり、高リスクの性行動、つまり無防備なセックスや複数の性的パートナーなどが含まれます。^{[ 2 ]}梅毒症例のかなりの割合が男性、特に男性とセックスをする男性に見られます。^{[ 1 ]}また、梅毒とHIV に感染した患者の間にも関連性があります。^{[ 20 ]}梅毒とHIVの関連性は、共通の危険因子によるものと考えられています。別の可能性としては、HIV感染者のように免疫系が弱っていると、中枢神経系から感染を排除する体の能力が低下する可能性があります。^{[ 21 ]} HIV感染に対する抗レトロウイルス療法（ART）はHIVの感染を抑制しますが、梅毒の感染は抑制しません。

トレポネーマ・パリダムは、神経梅毒を引き起こすスピロヘータ状の細菌です。病原性は完全には解明されておらず、その理由の一つは、この細菌が培養しにくく、科学的な実験が困難であることです。 ^{[ 22 ]}初期感染後数日から数週間以内に、 T.パリダムは血液やリンパ管を介して全身に広がります。この細菌は、中枢神経系（CNS）を含むほぼすべての臓器の血管周囲腔で増殖する可能性があります。 ^{[ 21 ]}梅毒患者の中には持続的なCNS感染症を発症する人もいれば、そうでない人もいる理由は不明です。科学者たちはまた、神経梅毒が細菌によるCNSへの侵入の結果なのか、それとも免疫系がCNS内の細菌に反応した結果なのかについても議論してきました。 ^{[ 3 ]}

一次梅毒または二次梅毒では、髄膜と呼ばれる脳の保護膜への侵入により、血管周囲腔へのリンパ球および形質細胞の浸潤が生じる可能性があります。免疫反応は、小血管の炎症および壊死を通じて脳および脊髄に影響を与える可能性があります。三次梅毒では、慢性潜伏感染の再活性化により、閉塞性動脈内膜炎と呼ばれる中枢神経系動脈の重度の炎症が生じ、髄膜血管梅毒につながります。^{[ 23 ]}

実質梅毒は、神経梅毒の後期に脊髄癆および全身麻痺として現れる。脊髄癆は、腰仙部および下部胸部レベルの脊髄後索の神経線維におけるミエリンの不可逆的な喪失によるものと考えられている。^{[ 6 ]}全身麻痺は、髄膜および脳の慢性炎症によって引き起こされ、髄膜の線維化、大脳皮質の萎縮、および特に前頭葉および頭頂葉における脱髄斑の形成につながる。^{[ 6 ]}まれに、T. pallidum は眼のあらゆる構造 (角膜、前房、硝子体および脈絡膜、視神経など) に侵入し、局所的な炎症および浮腫を引き起こすことがある。^{[ 24 ]}

すべての症例において、単独で神経梅毒の診断を下すのに十分な単一の検査はありません。^{[ 3 ]}血清検査は、患者が既存の梅毒にかかっているかどうかを判断するために使用されます。^{[ 2 ]}梅毒を診断するための一般的な血清検査には、迅速血漿反応検査と性病研究検査室（VDRL）検査があります。神経梅毒を診断するには、臨床歴、身体診察、および脳脊髄液（CSF）分析が必要です。腰椎穿刺（「脊髄穿刺」）は、CSFを採取する手順です。CSFのVDRL検査は、神経梅毒の診断を行うための一般的な検査です。神経症状が存在する場合にVDRL検査が陽性であれば、神経梅毒の診断を確定するのに十分です。^{[ 4 ]}ただし、VDRL検査が陰性であっても、神経梅毒を除外することはできません。VDRL検査の感度が低いため、蛍光トレポネーマ抗体吸収試験（FTA-ABS）やT. pallidum粒子凝集アッセイ（TPPA）など、T. pallidumに対する抗体を特異的に検出するCSF分析も特定の場合には使用される。FTA-ABS検査はVDRL検査よりも感度が高いが特異度は低い。 ^{[ 4 ]}神経梅毒に対するさまざまな検査の報告されている感度は様々である。^{[ 3 ] [ 25 ]}

髄液検査の他の項目も神経梅毒の診断に役立つことがある。髄液中の白血球数は神経梅毒でしばしば上昇するが、この所見は非特異的であり、HIVなどの他の感染症患者では信頼性が低い場合がある。同様に、髄液タンパク質の上昇は神経梅毒を示唆する可能性があるが、非特異的な結果である。^{[ 6 ]}

ペニシリンは神経梅毒の治療に用いられます。米国疾病予防管理センター（ CDC）は、以下の治療法を推奨しています。

• ペニシリンG水溶液を4時間ごとに300万～400万単位（1日あたり1800万～2400万単位）を10～14日間投与する。

または：

• プロカインペニシリンG 2400万単位を1日1回筋肉注射し、プロベネシド500mgを1日4回経口投与する（いずれも10～14日間） ^{[ 5 ]} 

治療の成功を確認するため、通常、3、6、12、24か月後にフォローアップの血清検査が実施されます。^{[ 6 ]} CDCは、免疫系が正常な人や適切なARTを受けているHIV感染者には、髄液検査の繰り返しは不要であると述べています。^{[ 5 ]}梅毒患者は全員、HIV感染の検査を受けるべきです。^{[ 5 ]}梅毒の症例はすべて公衆衛生当局に報告する必要があり、公衆衛生部門はパートナーへの通知、検査、治療の必要性の判断を支援できます。^{[ 26 ]}

治療の成功は、非トレポネーマ抗体検査で4分の1に低下することで測定されます。初期梅毒では6～12か月で低下するはずですが、後期梅毒では低下に12～24か月かかることがあります。過去に梅毒にかかったことがある人では、抗体価の低下がより遅くなる場合があります。^{[ 27 ]}

ペニシリンアレルギーのある人には、ペニシリン脱感作療法の開始が推奨されます。脱感作療法が不可能な場合は、CDCは代替薬としてセフトリアキソンを推奨しています。^{[ 5 ]}神経梅毒の治療には、特定の患者にドキシサイクリンまたはテトラサイクリンの使用が検討される場合があります。^{[ 6 ] [ 28 ]}

歴史的に、梅毒はタスキーギ研究で研究され、非倫理的な人体実験の例としてよく挙げられます。この研究は被験者のインフォームドコンセントなしに開始され、米国公衆衛生局によって1972年まで続けられました。研究者たちは、ペニシリンが梅毒の有効な治療法であることを知っていたにもかかわらず、患者に通知せず、治療を差し控えました。4年間の追跡調査の後、患者の26.1%に神経梅毒が確認されたのに対し、対照群では2.5%でした。^{[ 30 ]} 20年間の追跡調査の後、6.5%に神経梅毒の兆候が見られ、40%が他の原因で死亡しました。^{[ 31 ]}