産後出血

静脈内または筋肉内投与のオキシトシンは、産後出血に対する第一選択薬である。^{[ 8 ] [ 25 ]}エルゴタミンも使用できる。^{[ 2 ]}オキシトシンとエルゴメトリン、およびミソプロストールとオキシトシンの併用は、500 mL の出血の可能性を減少させるが、カルベトシンまたは注射用プロスタグランジンとエルゴメトリンのいずれもほとんどまたは全く違いがない。^{[ 26 ]}ミソプロストールとオキシトシンの併用は、おそらく追加の子宮収縮薬の必要性と輸血の必要性を減少させるが、カルベトシンはおそらく輸血にほとんど違いがない。^{[ 26 ]}

オキシトシンは子宮の収縮を早め、収縮を長引かせるのに役立ちます。^{[ 27 ]}子宮の収縮が不十分な場合、PPH の第一選択治療薬となります。^{[ 28 ]}シントシノンとエルゴメトリンの併用は、分娩第 3 期の積極的管理の一部としてよく使用されます。^{[ 29 ]}これはシントメトリンと呼ばれます。シントシノン単独では PPH のリスクが低下します。^{[ 30 ]}入手可能な限られた研究に基づくと、シントシノンとシントメトリンのどちらが PPH の予防に最も効果的かは不明ですが、シントメトリンでは副作用がひどいため、シントシノンの方が魅力的な選択肢となります。^{[ 30 ]}エルゴメトリンは安全に使用できるよう、冷暗所に保管する必要があります。^{[ 31 ]}治療を行わない場合と比較して子宮の緊張を改善することで産後出血のリスクを軽減する可能性があるが、血圧上昇や痛みの悪化といった副作用があるため、慎重に使用する必要がある。^{[ 31 ]エルゴメトリン[ 31 ]}とシントシノン^{[ 29 ]}の最適な投与量を決定するには、さらなる研究が有用であろう。

オキシトシンは冷蔵保存が必要ですが、特に資源の乏しい環境では、常に冷蔵保存が可能とは限りません。^{[ 32 ]}オキシトシンが入手できない場合は、ミソプロストールを使用できます。^{[ 28 ]}ミソプロストールは一定の温度で保管する必要がなく、オキシトシンの使用が適切でない環境でプラセボと比較した場合、出血量を減らす効果に関する研究は有望に見えます。^{[ 32 ]}ミソプロストールは、非常に高い体温や震えなどの不快な副作用を引き起こす可能性があります。^{[ 33 ]}低用量のミソプロストールはより安全で、副作用も少ないようです。^{[ 33 ]}

オキシトシンを生理食塩水に溶解して臍帯静脈に投与することは、薬剤を胎盤床と子宮に直接投与する方法である。^{[ 34 ]}しかし、この手法に関するエビデンスの質は低く、第3期の管理における日常的な使用は推奨されていない。^{[ 34 ]}これが子宮収縮薬の投与方法として有効かどうかを確かめるには、さらなる研究が必要である。^{[ 34 ]}胎盤遺残の治療法としては、この方法は有害ではなく、有効性に関するエビデンスの確実性は低いことが示されている。^{[ 35 ]}

カルベトシンはオキシトシンと比較して、帝王切開を受けた女性において子宮マッサージや追加の子宮収縮薬を必要とする女性を減少させた。^{[ 36 ]}カルベトシンを投与した場合、帝王切開を受けた女性と経腟分娩を受けた女性の間で産後出血率に差はなかった。^{[ 36 ]}カルベトシンは副作用が少ないようである。カルベトシンの使用の費用対効果を明らかにするには、さらなる研究が必要である。^{[ 36 ]}

血栓安定化薬であるトラネキサム酸は、出血量、重篤な合併症のリスク、または追加の外科的介入にほとんど影響を与えません。^{[ 37 ]} 2017年の試験では、産後出血のある女性において出血による死亡リスクが1.9%から1.5%に減少することが分かりました。^{[ 3 ]}薬を3時間以内に投与した場合、その効果はより大きくなりました。^{[ 3 ]}

日本などの一部の国では、出産後1日以上経過した後の重度の出血を防ぐために、胎盤娩出後にメチルエルゴメトリンなどのハーブ療法が投与される。しかし、これらの方法が有効であることを示唆する十分な証拠はない。^{[ 38 ]}

内科的治療が奏功しない場合、または子宮頸部裂傷、子宮壁の裂傷、子宮破裂の場合には、手術が用いられることがある。用いられる方法には、子宮動脈結紮、卵巣動脈結紮、内腸骨動脈結紮、選択的動脈塞栓術、B-リンチ縫合、子宮摘出術などがある。^{[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]}外傷性出血は外科的修復によって管理する必要がある。子宮破裂による出血の場合は修復を行うことができるが、ほとんどの場合は子宮摘出術が必要となる。

現在、産後出血の治療における機械的および外科的方法の有効性またはリスクに関する無作為化臨床試験からの信頼できる証拠はありません。^{[ 43 ]}

胎盤癒着症（胎盤が子宮の筋層に侵入する状態）の場合、産後出血のリスクが非常に高いため、計画帝王切開が推奨されますが、計画帝王切開の最適な時期は明確に確立されておらず、米国産科婦人科学会は妊娠34週から35週6日の間に計画帝王切開を推奨し、英国王立産科婦人科学会は35週から36週6日の間に計画帝王切開を推奨しています。^{[ 10 ]}計画帝王切開後に子宮摘出が必要になる場合や、計画される場合もあります。^{[ 10 ] [ 44 ]}

世界保健機関は、病院以外の場所での分娩活動において、非空気圧式抗ショックガーメント（NASG）と呼ばれる装置の使用を推奨しており、その目的は、産科出血のある母親のショック状態を改善し、病院に到着するまでの時間を確保することである。^{[ 45 ]}外部大動脈圧迫装置（EACD）も使用されることがある。^{[ 46 ] [ 47 ]}

子宮バルーンタンポナーデ（UBT）は産後出血を改善できる。^{[ 48 ]}子宮内でセングスターケン・ブレイクモア管を膨らませることで、薬物療法に抵抗性を示す弛緩性産後出血の約80%の症例を治療できる。 ^{[ 49 ]}このような処置は比較的簡単で安価であり、外科的合併症も少ない。^{[ 49 ]}バクリバルーンは、子宮産後出血用に特別に設計されたバルーンタンポナーデである。^{[ 50 ]}市販のデバイスは効果的ではあるが、産後出血が最も多い環境では高価になる可能性がある。ESM-UBTなどの低コストデバイスは、手術介入を必要とせずに効果的であることが示されている。^{[ 51 ] [ 52 ] [ 53 ]}子宮バルーンタンポナーデデバイスは、PPHの治療において最大24時間留置することができる。^{[ 10 ]}

子宮および膣パッキングは産後出血の治療には推奨されておらず、感染のリスクが高い。^{[ 10 ]}

産後出血の管理プロトコルは、必要に応じて血液製剤を迅速に投与できるようにするために推奨されています。^{[ 54 ]}カリフォルニア産科医療品質連携組織によって詳細な段階的管理プロトコルが導入されています。^{[ 55 ]}このプロトコルは、出産後の産科出血の4つの段階を説明しており、その適用により母体死亡率が低下します。^{[ 56 ]}

• ステージ0：正常 - 子宮底マッサージとオキシトシンで治療。
• ステージ 1: 通常より出血量が多い - 太い静脈路を確保し、人員を集め、オキシトシンを増量し、メテルギンの使用を検討し、子宮底マッサージを行い、濃厚赤血球2 単位を準備する。
• ステージ 2: 出血が続く - 凝固状態を確認し、対応チームを編成し、手術室へ移動し、子宮内バルーンを挿入し、追加の子宮収縮薬(ミソプロストール、カルボプロスト トロメタミン) を投与し、子宮動脈塞栓術、子宮頸管拡張掻爬術、子宮圧迫縫合を伴う開腹術または子宮摘出術を検討する。
• ステージ3：出血が続く場合 -大量輸血プロトコルを発動し、追加の人員を動員し、臨床検査を再確認し、開腹手術を行い、子宮摘出術を検討する。

コクランレビューでは、分娩第3期における積極的な管理（子宮収縮薬の使用、臍帯クランプ、制御された臍帯牽引）が重度の出血と貧血を軽減する可能性があることが示唆されています。^{[ 57 ]}しかし、このレビューでは、積極的な管理によって患者の血圧、吐き気、嘔吐、痛みが増加することも判明しました。積極的な管理群では、退院後に出血で再入院する患者が多く、また、乳児の血液量が少ないため出生体重も減少しました。早期臍帯クランプが赤ちゃんに及ぼす影響については、別のレビューで議論されており、臍帯クランプを遅らせると乳児の鉄貯蔵量が長期的に改善することがわかっています。^{[ 58 ]}黄疸の治療に光線療法が必要になる可能性は高くなりますが、鉄貯蔵量の改善は、健康な正期産児における臍帯クランプの遅延の実施を増やす価値があると期待されています。^{[ 58 ]}

早産児（妊娠37週未満で生まれた赤ちゃん）に関する研究レビューによると、臍帯クランプを遅らせると、早期に臍帯クランプした場合と比較して、脳出血を起こす赤ちゃんが少なくなる可能性があることがわかりました。^{[ 59 ]}

積極的管理の一環としてオキシトシンを投与するタイミングを調べた別のコクランレビューでは、胎盤娩出前または娩出後に投与した場合で同様の効果が得られることがわかった。^{[ 60 ]}

二次性産後出血（出産後24時間以上経過してから起こる産後出血）の最適な治療法に関する質の高いエビデンスは存在しない。^{[ 61 ]}