HIV/エイズの予防

HIV 予防とは、ヒト免疫不全ウイルス (HIV)の拡散を防ぐことを目的とした取り組みを指します。HIV 予防の取り組みは、個人が自分自身の健康や地域社会の人々の健康を 守るために実施される場合もあれば、政府や地域社会を基盤とする組織が公衆衛生政策として導入する場合もあります。

HIV 予防のための介入には以下の使用が含まれます。

• 性行為中のコンドーム^{[1] [2]}やデンタルダム^[3]の使用などのバリア法
• 抗レトロウイルス薬または抗レトロウイルス療法（ART）
• 曝露前予防
• 曝露後予防
• 自発的な男性の割礼（割礼とHIVも参照）^{[4] [5]}
• 性感染症に対する殺菌剤
• 低デッドスペースシリンジ

コンドームを常に正しく使用することは、性交中のHIV感染を防ぐ実証済みの方法の1つです。^{[6]高所得国では、妊婦のHIV検査、抗レトロウイルス治療、 [7]}乳児の栄養に関するカウンセリング、安全な産科診療（侵襲的処置の回避）を含む母子感染予防プログラム（PMTC）により、母子感染が1％未満に減少しました。

予防としての治療（TasP）も効果的です。血清学的に異なるカップル（片方がHIV陽性でもう一方がHIV陰性）では、HIV陽性のパートナーが治療を受けていれば、感染していないパートナーにHIVが感染する可能性が大幅に低くなります。^[8] 現在では、HIV陽性者のウイルス量が検出限界以下であれば、性交渉の相手にHIVが感染するリスクはないことが分かっています^{[9] [10] [11]}

HIV感染リスクの上昇は、同時感染、特に他の性感染症の存在と相関している。医療専門家は、HIV感染の拡大を防ぐ間接的な方法として、ヘルペス、A型肝炎、 B型肝炎、C型肝炎、ヒトパピローマウイルス、梅毒、淋病、結核などの他の感染症の治療または予防を推奨している。医師はこれらの症状を薬物療法やワクチン接種で治療する。^[12]しかし、集団規模で他の性感染症を治療することがHIV予防に効果的かどうかはわかっていない。^[13]

危害軽減とは、「薬物使用、薬物政策、薬物法に関連する健康、社会、法律への悪影響を最小限に抑えることを目的とした政策、プログラム、実践」と定義されています。^[14]世界保健機関 (WHO) は、薬物注射者 (PWID) とその性行為や薬物使用のパートナーの間での HIV 予防において危害軽減が中心的な役割を果たすことを認識しています。^[15]社会的戦略では、効果を発揮するために薬物や物体は必要とせず、むしろ HIV から身を守るために行動を変えることを求めています。社会的戦略には次のようなものがあります。^[要出典]

これらの戦略はそれぞれ、有効性、社会的受容性、医学界や科学界での受容性のレベルが大きく異なります。^[要出典]

HIV検査を受ける人々は、HIV感染リスクの高い行動をとる可能性が低いため^[16]、HIV検査は、人々にHIV感染リスクを低くするための行動変容を促すあらゆる戦略の一部となっています。60か国以上が、HIV感染者に対して、短期または長期滞在のいずれにおいても、何らかの形の渡航制限を課しています。^[17]

健康広告やソーシャルマーケティングキャンペーンを通じて発信される説得力のあるメッセージは、HIV/AIDSのリスクや簡単な予防戦略について人々に啓蒙することを目的としており、これもHIVを予防する重要な方法です。これらの説得力のあるメッセージは、人々のHIVに関する知識を高めることに成功しています。さらに重要なことは、広告やソーシャルマーケティングを通じて発信される情報は、将来のコンドーム使用に対するより好ましい態度や意図を促進するのにも効果的であることが証明されていますが、特定の行動スキルをターゲットにしたものを除いて、実際の行動に大きな変化はもたらしませんでした。^{[18] [19]}

2020年に行われた16件の研究の体系的レビューでは、金融教育が低・中所得国の若者の自己効力感を向上させ、HIVに対する脆弱性を低下させたことが判明した。レビューの対象となった研究の多くは、金融教育と性教育やカウンセリングを組み合わせたものだった。^[20]

健康コミュニケーションに関する研究では、重要なスキルを提唱し、利用可能なリソースを知らせることの重要性は、社会的権力の低い人々にとって高いが、権力の高い人々にとっては必ずしもそうではないことも判明した。アフリカ系アメリカ人の聴衆は、気分のコントロール、薬物の管理、性行動の積極的な計画など、健康行動において自分自身を効率的に管理するための戦略について教育を受ける必要がある。しかし、これらのことはヨーロッパ系アメリカ人にとってそれほど重要ではない。^[19]

コンドームを継続的に使用すると、異性間のHIV感染リスクが長期的に約80％減少します。^[21]カップルの片方がHIVに感染している場合、コンドームを継続的に使用すると、感染していない人のHIV感染率は年間1％未満になります。^{[22]一部のデータは、}女性用コンドームとラテックス製コンドームの同等性を支持していますが、証拠は決定的ではありません。^[23] 2019年1月現在、世界中の刑務所の30％でコンドームが利用可能です。^[24]殺精子剤 ノノキシノール-9の使用は、膣と直腸の炎症を引き起こすため、感染リスクを高める可能性があります。^[25]逆転写酵素阻害剤テノホビルを含む膣ジェルを性行為の直前に使用すると、アフリカの女性の間で感染率が約40％減少することが示されています。^[26]

サハラ以南のアフリカで行われた研究では、割礼により異性愛男性のHIV感染リスクが2年間で38～66%減少することが分かっている。 ^[27]これらの研究に基づき、世界保健機関とUNAIDSはともに、2007年に女性から男性へのHIV感染を防ぐ方法として男性の割礼を推奨した。^[28] 割礼が男性から女性への感染を防ぐかどうかは議論があり^{[29] [30] 、}先進国や男性同性愛者にとって有益かどうかは不明である。^{[31] [32] [33]}男性同性愛者の場合、挿入したパートナーがHIVに感染する可能性が低いという証拠がある。^[34]割礼を受けた男性の脆弱性に対する認識が低いため、性的にリスクを負う行動が増え、予防効果が打ち消されるのではないかと懸念する専門家もいる。^[35]女性器切除を受けた女性はHIV感染リスクが高い。^[36]

この情報の元となったアフリカの研究は、方法論的欠陥があると批判されている。^[37]スボボダとハウは、これらの研究を「最小公分母」と比較し、「選択バイアス、ランダム化バイアス、実験者バイアス、不十分な盲検化、参加者の期待バイアス、プラセボ対照の欠如、不十分な均衡、被験者の過度の脱落、非性行為による HIV 感染の調査の失敗、リードタイムバイアス、タイムアウトの不一致」を挙げている。さらに、リスク低減の 60% という数字は相対的で誤解を招くものとして却下され、絶対値はわずか 1.3% であり、「多数のバイアス源によって生じるバックグラウンドノイズ」を考慮すると、事実上無意味であると考えられている。彼らはまた、米国は工業化世界で割礼と HIV/STD 感染の両方の率が最も高いことを指摘し、前者が後者を予防するかどうかについて深刻な疑問を投げかけている。地域間でも大きな疫学的相違がある。アフリカでは、HIVは診療所での不適切な感染予防対策によって広まるのに対し、米国では、麻薬使用者同士の器具の共有やMSMのコンドームなしの肛門性交が主な感染経路となっている。ジョージ・ヒルは次のようにさらに批判している。^[38]「私たちの結果は、これらのアフリカのCRFが最初から最後まで方法論的に欠陥があったことを明確に示している...最初から、これらの研究にはほとんど正しいところがなかった。これらの研究が非倫理的であることは明らかだった。米国の倫理委員会で承認されることはなかっただろう。」

高所得国では、性行為を控えるよう奨励するプログラムは、その後のHIV感染リスクに影響を与えないようだ。 ^[39]ピアエデュケーションのメリットを示す証拠も同様に乏しい。^{[40]学校で提供される} 包括的な性教育は、危険性の高い行動を減らす可能性がある。 ^[41]若者のかなりの少数は、HIV/AIDSの知識があるにもかかわらず、HIVに感染する自身のリスクを過小評価し、危険性の高い行為を続けている。^[42]

HIV感染者を抗レトロウイルス薬で早期治療すると、パートナーの96％が感染から守られた。^{[43] [8]} テノホビルをエムトリシタビンの有無にかかわらず毎日服用する曝露前予防は、男性同士の性行為をする男性、片方がHIV陽性のカップル、アフリカの若い異性愛者など、多くのグループで効果的である。^[26] MSMコミュニティ内では、PrEP使用に対する最大の障壁は、HIVとゲイ男性を取り巻く汚名であった。PrEPを使用しているゲイ男性は「女たらし」を経験している。^{[44] [45]} 質の高いLGBTQケアの欠如、費用、薬の使用遵守など、他の多くの障壁も特定された。^[要出典]

医療環境における普遍的予防策は、HIV感染リスクの低減に効果的であると考えられている。 ^[46] 静脈注射による薬物使用は重要なリスク要因であり、注射針交換プログラムやオピオイド代替療法などの危害軽減戦略は、このリスクの低減に効果的であると思われる。^[47]

注射針交換プログラム（注射器交換プログラムとも呼ばれる）は、注射薬物使用者や地域社会全体でHIV感染を予防するのに効果的である。 ^[48] 薬局での注射器の販売や医師による注射器の処方もHIV感染リスクを減らすことがわかっている。^[49]監視下の注射施設も、最も感染リスクの高い集団のHIV感染リスクに対処すると考えられている。 [ ^50] 複数の法的障壁や態度的障壁により、米国や世界各地でこれらの「危害軽減」プログラムの規模と適用範囲が制限されている。^[50]

アメリカ疾病予防管理センター（CDC）は、タイ保健省と共同で、薬物を不法に注射する人々に予防策として抗レトロウイルス薬テノホビルを毎日投与することの有効性を確認する研究を実施した。研究結果では、プラセボを投与された対照群と比較して、この薬を投与された被験者群のウイルス発生率が48.9%減少したことが明らかになった。この研究の主任研究者は、医学誌ランセットで次のように述べている。「性行為による感染であれ、薬物注射による使用であれ、感染リスクが非常に高い人々にとって、曝露前予防法はHIV予防の潜在的に重要な選択肢となり得ることがわかった。」^[51]

HIV陽性の血液または性器分泌物にさらされてから48～72時間以内に投与される抗レトロウイルス薬の投与は、暴露後予防と呼ばれます。^[52]ジドブジン単剤の使用は、針刺し傷害後のその後のHIV感染リスクを5分の1に減らします。^[52]加害者がHIV陽性であることがわかっている場合は性的暴行後に治療が推奨されますが、加害者のHIV状態が不明な場合は議論があります。 ^[53]現在の治療レジメンでは通常、ロピナビル/リトナビルとラミブジン/ジドブジンまたはエムトリシタビン/テノホビルが使用され、リスクをさらに減らすことができます。^[52]治療期間は通常4週間で^[54]、副作用の発生率がかなり高くなります（ジドブジンの場合、約70％、吐き気24％、疲労22％、精神的苦痛13％、頭痛9％）。^[55]

HIVの再発率を減らす戦略は、再感染を防ぐのに成功している。治療施設は、以前にHIV治療を受けた患者に再来院を促し、感染がうまく管理されていることを確認する。再検査を促す新しい戦略は、テキストメッセージと電子メールの使用である。これらの再検査方法は、電話や手紙とともに現在使用されている。^[56]

母親から子供へのHIV感染を防ぐプログラムは、感染率を92～99%減らすことができます。^{[47] [ 57]}これは主に、妊娠中および出産後の乳児への抗ウイルス薬の併用を伴いますが、母乳ではなく哺乳瓶での授乳も含まれる可能性があります。^{[57] [58]}代替栄養が許容可能で、実行可能で、手頃な価格で、持続可能で安全な場合、母親は乳児への母乳育児を避ける必要があります。ただし、そうでない場合は、生後数ヶ月間は完全母乳育児が推奨されます。^[59]完全母乳育児が行われる場合、乳児への長期の抗レトロウイルス予防の提供により、感染のリスクが減少します。^[60]

2020年現在、HIVやエイズに有効なワクチンは知られていない。^[61] RV144ワクチンの1回の試験では、部分的な有効率が約30％であることがわかり、真に効果的なワクチンの開発に関して研究コミュニティに楽観的な見方を刺激した。^[62]ワクチンのさらなる試験が進行中である。^{[63] [64]}

CCR5遺伝子の特定の変異により、特定の人がエイズに感染しなくなることが知られています。遺伝子治療を使用してCCR5遺伝子を修正すると、人々がエイズに感染しなくなる可能性もあります。^{[65] [66]}

HIV感染を犯罪とする法律は、HIVリスク行動を減らす効果的な方法とは見出されておらず、実際には良いことよりも悪いことの方が多いかもしれない。過去には、多くの米国の州が処方箋なしの注射針の所持を犯罪とし、民間の注射針交換施設から出る人を逮捕することさえあった。^[67]注射器の処方箋の有無がアクセスの法的障壁となる管轄区域では、医師による処方箋プログラムが危険な注射行動の解決に有望であることが示されている。^[68]注射器アクセスプログラムが効果的かつ費用対効果が高いことを実証した疫学研究は、注射針交換プログラム（NEP）の運営に関する州法および地方法、およびより広い意味での注射器所持の地位の変更に役立った。^[69] 2006年現在、米国の48州が何らかの形で注射針交換を認可するか、薬局で処方箋なしで滅菌注射器を購入することを許可している。^[70]

NEPやその他の注射器アクセスイニシアチブの運用に対する法的障壁の除去は、注射薬物使用者（IDU）間のHIV感染を減らすための包括的アプローチの重要な部分であると認識されている。^[69]法的障壁には、「法典上の法律」と「路上の法律」の両方、つまり法執行官の実際の慣行が含まれる。 ^{[71] [72]}これらは正式な法律を反映している場合もそうでない場合もある。警察が注射器の所持を犯罪として扱ったり、NEPへの参加を犯罪行為の証拠として扱い続ける限り、注射器および薬物管理政策の変更は、そのような障壁を減らすのに効果がない可能性がある。 ^[73]米国のNEPのほとんどは現在合法的に運用されているが、その多くは何らかの形で警察の介入を報告している。^[73]

他の研究でも、「法典上の法律」と「路上の法律」の間に同様の不一致があることが示されている。例えば、キルギスタンでは、性労働、注射器の販売、注射器の所持は犯罪化されておらず、少量の薬物の所持は非犯罪化されているものの、これらの政策と法執行機関の知識や実践の間にはギャップが残っている。^{[74] [75]}脆弱なグループを対象とした公衆衛生の取り組みを最適化するには、法執行機関の職員と公衆衛生政策を密接に連携させる必要がある。このような連携は、政策、訓練、調整の取り組みを通じて改善できる。^[75]

HIV予防の質の向上に関するEU全体の共同行動は、実用的な品質保証（QA）と品質改善（QI）ツールを使用することで、ヨーロッパにおけるHIV予防の有効性を高めることを目指しています。^[76]

疾病予防管理センターは、エイズと呼ばれるようになったパンデミックを認識した最初の組織でした。^{[77]彼らの発表は1981年6月5日に行われ、その機関誌の1つに、}ロサンゼルスに住むゲイの男性5人がニューモシスチス・イロベチイによって引き起こされた肺炎の症例を報告する記事が掲載されました。^{[78] [79]}

1983年5月、科学者たちはフランスのエイズ患者から後にHIVと呼ばれるレトロウイルスを分離しました。^[80]この時点で、エイズと呼ばれる病気はHIVによって引き起こされると考えられ、人々はエイズを予防するための戦略としてHIV感染の予防を検討し始めました。^[要出典]

1980年代、政策立案者や国民のほとんどは、性行為や注射針の共有のネットワークが一般社会と重なり合って、世界中で何千人もの人々がHIVに感染することになったことを理解できませんでした。^[77]多くの国では、指導者や国民の大半は、エイズやHIVを拡散させる危険行為が人口集中地域以外に存在することを否定しました。^[77]

1987年、米国FDAはAZTをエイズ治療薬として初めて承認した。 ^[81]同じ頃、ACT UPが結成され、その最初の目標の一つはHIV治療薬へのアクセス方法を見つけることだった。^[82] AZTが一般に利用可能になったとき、それは非常に高価で、最も裕福なエイズ患者以外には手が出なかった。^[83]薬は入手可能であるがアクセスできないため、FDA事務所周辺で大規模な抗議活動が巻き起こった。^{[84] [85]}

2003年、スワジランドとボツワナは10人中4人がHIV陽性であると報告した。^{[86]ボツワナの} フェスタス・モガエ大統領は国際社会に対してインフラの大きな問題を認め、医療体制や抗レトロウイルス薬配布プログラムに関するコンサルティングという形で外国の介入を要請した。^[87]スワジランドでは、政府は国際保健機関の助言通りに問題に直ちに対処しないことを選択したため、多くの人が亡くなった。^[88]世界のメディアでは、アフリカ諸国の政府が同様にHIV予防の取り組みに積極的またはあまり積極的ではないと表現され始めた。

アフリカにおけるHIV感染率がなぜこれほど高いのか、国際的な議論が巻き起こった。原因がわかれば予防策が開発できるからだ。以前、アフリカでHIVが蔓延しているのは、ワクチン接種、注射、器具の再利用などの処置によって血液が患者に移るという安全でない医療行為のためだと示唆する研究者もいた。2003年3月、WHOは、感染のほとんどすべてが実際には異性間の性交における安全でない行為の結果であるとの声明を発表した。^[89]

HIV感染率の上昇に対して、バチカンを代表して演説したアルフォンソ ・ロペス・トルヒージョ枢機卿は、コンドームの使用は不道徳であるだけでなく、コンドームはHIVの予防には効果がないと述べた。^[90]枢機卿は、HIVの拡散を防ぐ方法としてコンドームの使用を推進しようとしていた世界の保健コミュニティから激しく批判された。^{[91] [92]} WHOは後に、コンドームはHIVの予防に90％効果があることを示す研究を行った。^[90]

2001年、米国はタリバンとの戦闘に関連してアフガニスタンで戦争を開始した。しかし、タリバンは地元のアヘン栽培者とヘロイン取引に反対していた。戦争中にアフガニスタン政府が倒れると、アヘン生産は野放しになった。2003年までに、世界市場で入手可能なヘロインの供給量が増加し、特に旧ソ連諸国では、注射薬物使用によるHIV感染の増加がみられた。注射針の共用に関連するHIV感染を防ぐための取り組みが再開された。^{[93] [94] [95] [96]}

2011年7月、WHOとUNAIDSは、1日1回の抗レトロウイルス薬の服用が異性愛カップルのHIV感染リスクを大幅に減らすことができると発表しました。^{[97]これらの知見は、}ケニア、ウガンダ、ボツワナ で実施された2つの試験の結果に基づいています。

パートナーズPrEP（曝露前予防）試験は、ビル＆メリンダ・ゲイツ財団^[98]の資金提供を受け、ワシントン大学国際臨床研究センターで実施された。この試験は、ケニアとウガンダの4758組の異性愛カップルを追跡調査したもので、片方はHIV陽性で、もう片方はHIV陰性であった。^[97]感染していない（HIV陰性）パートナーには、1日1回服用するテノホビル錠、1日1回服用するテノホビルとエムトリシタビンの配合錠、または抗レトロウイルス薬を含まないプラセボ錠が投与された。これらのカップルはカウンセリングも受け、男性用および女性用コンドームを無料で利用できた。テノホビルとテノホビル/エムトリシタビンを服用したカップルでは、​​プラセボを服用したカップルと比較して、HIV感染数がそれぞれ62％と73％減少した。^[97]

同様の結果は、米国疾病予防管理センターがボツワナ保健省と共同で実施したTDF2試験でも確認された。^{[99]この試験では、}ボツワナのフランシスタウンに住むHIV陰性の男性と女性1200人を追跡した。フランシスタウンは、世界で最もHIV感染率が高い都市の1つとして知られている。^[99]参加者は、1日1回のテノホビル/エムトリシタビン配合錠またはプラセボを投与された。抗レトロウイルス治療を受けた患者では、プラセボを投与された患者と比較して、HIV感染リスクが63%減少したことが判明した。^[97]

HIV-1 ウイルスは粘り強く、そのゲノムを患者の DNA に永久に挿入し、患者はウイルスを制御して再発を防ぐために生涯にわたる投薬療法を強いられることが証明されています。現在、テンプル大学医学部の研究者チームは、組み込まれた HIV-1 遺伝子を永久に「切り取る」方法を考案しました。これは、エイズの永久治療への道における重要な一歩です。これは、人間の細胞から潜伏状態の HIV-1 ウイルスを排除する初めての成功した試みです。

米国科学アカデミー紀要（PNAS）に掲載された研究で、カリリ氏らは、HIV-1プロウイルスDNAを削除する分子ツールを作成した経緯を詳述している。^{[全文引用が必要]}使用されると、ヌクレアーゼと呼ばれるDNA切断酵素とガイドRNA（gRNA）と呼ばれる標的RNA鎖の組み合わせがウイルスゲノムを追跡し、HIV-1 DNAを切除する。そこから、細胞自身の遺伝子修復機構が引き継ぎ、ゲノムの緩んだ端をはんだ付けし直し、ウイルスのない細胞が完成する。^{[引用が必要]}

HIV-1 は免疫システムによって除去されることがないため、病気を治すにはウイルスの除去が必要です。同じ技術は理論的にはさまざまなウイルスに対して使用できます。研究により、これらの分子ツールは治療用ワクチンとしても有望であることが示されました。ヌクレアーゼと RNA の組み合わせで武装した細胞は HIV 感染に対して耐性があることが証明されました。