割礼とHIV

男性の割礼は、HIV陽性女性から高リスク集団の男性へのヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染のリスクを軽減します。^{[1] [2]}

2020年、世界保健機関（WHO）は、男性の割礼は、安全な条件下で医療専門家によって実施される場合、HIV予防に効果的な介入であると改めて強調した。^[3] 割礼は、男性が膣性交を通じて感染した女性パートナーからHIVやその他の性感染症（STI）に感染するリスクを軽減する。^[4]割礼がHIV予防に役立つかどうかに関する証拠は、男性同性愛者（MSM）の間ではそれほど明確ではない。^[3]先進国におけるHIV予防のための割礼の有効性は決定されていない。^{[3] [5]}

2020年現在^{[アップデート]}、過去の研究では、割礼が異性愛男性のHIV感染リスクを軽減することが示されているが、これらの研究には限界がある。^[6]

2016年にHIV複合予防における自発的な男性医療割礼の迅速化モデルに関するWHO専門家グループは、HIVの蔓延率が高く割礼の蔓延率が低い環境では割礼が「大きな利益」をもたらすことを発見した。グループは、男性の割礼はほぼすべての優先度の高い国で費用を節約すると推定した。さらにWHOは、「割礼は男性の生涯のHIVリスクを軽減するが、女性、その赤ちゃん（垂直感染）へのさらなるHIV感染、および女性から他の男性へのHIV感染を防ぐ間接的な効果は、特に若い年齢（25歳未満）で行われた割礼の場合、人口発生率にさらに大きな影響を与える」と述べた。^[7]

抗レトロウイルス療法を受けていない、新たに割礼を受けたHIV感染男性は、割礼の傷口からHIVウイルスを排出する可能性があり、その結果、女性パートナーへのHIV感染の即時リスクが高まります。[ 3 ^]この術後感染リスクは課題となりますが、長期的には、HIV感染男性の割礼が異性間のHIV感染全体を減らすのに役立つ可能性があります。このようなウイルス排出は、抗レトロウイルス薬の使用によって軽減できます。^[8]割礼の傷口からのウイルス排出の存在と潜在的なリスクを確認するには、さらなる研究が必要です。

WHOは、男性から男性へのHIV感染を防ぐための割礼を推奨していない。これは、受動的な肛門性交に関する証拠が不足しているためである。WHOはまた、東部および南部アフリカ諸国ではMSMが割礼サービスから排除されるべきではないと述べており、MSMが女性と膣性交を行う場合、割礼はHIVの拡散を抑制するのに効果的である可能性がある。^[3]

先進国において、HIV予防の目的で割礼が有益であるかどうかは不明である。^{[3] [ 5]男性の割礼の効果がHIV-1の変異体によって異なるかどうかは不明である。}米国におけるHIV-1の主なサブタイプはサブタイプBであり、アフリカでは主なサブタイプはA、C、Dである。^[9]

WHOによる最新のエビデンスレビューでは、男性の割礼がHIV発症率に与える影響についての以前の推定が繰り返されている。2020年、WHOは再び、男性の割礼はHIV予防に有効な介入であり、男性の割礼の推進は、他の予防措置に加えて、男性の異性間によるHIV感染の予防に不可欠な戦略であると結論付けた。東部および南部アフリカでは、割礼を受けた男性の有病率が特に低かった。この地域はHIV感染率が不釣り合いに高く、異性間感染に起因する感染がかなり多い。WHOは、2007年の勧告以来、自発的な医療的男性割礼（VMMC）をこの地域での優先介入としている。^[3]

これらの結果は、男性の割礼が男性のHIV感染リスクを減らすことを裏付けているが、国連機関はそれがHIV感染に対する完全な予防策ではないことを強調している。割礼を受けた男性もウイルスに感染する可能性があり、HIV陽性であれば性交渉の相手に感染させる可能性がある。男性の割礼は、他の既知の効果的な予防法に取って代わるものであってはならず、男性用または女性用コンドームの正しい一貫した使用、性交渉の相手数の削減、性交渉の開始の遅延、HIV検査、カウンセリング、治療を含む総合的な予防策の一部として常に考慮されるべきである。

— 世界保健機関、2007年に発表されたWHO/UNAIDS共同声明。^[10]

米国では、米国小児科学会（AAP）が2012年に米国家庭医学会（AAFP）、米国産科婦人科学会（ACOG）、疾病予防管理センター（CDC）を含むタスクフォースを主導した。タスクフォースは、米国では割礼がHIV予防に役立つ可能性があると結論付けた。^{[11] CDCの2018年の割礼とHIVに関する見解では、HIV感染リスクの潜在的な低減など、利点とリスクを}知らされた親には、引き続き割礼を提案すべきであると推奨されている。この見解では、性行為の初体験後に割礼を行うと、HIV予防の機会を逃す可能性があると主張している。^[4]

割礼がHIVを予防するという証拠は主にアフリカで行われた研究から得られたものであるため、オランダ王立医師会（KNMG）はこれらの研究が先進国に適用できるかどうか疑問視した。割礼はHIV予防の推奨事項に含まれていない。KNMGの割礼政策声明は、いくつかのオランダ医師会によって支持された。この政策声明は2010年に最初に発表されたが、2022年に再検討され承認された。^[12]

作用の生物学的メカニズムは不明だが、2020年のメタ分析では「一貫した保護効果は、その異質性の理由は割礼の異なる生物学的影響ではなく、性感染症の存在など、同時に起こる個々の社会的および医学的要因にあることを示唆している」と述べられている。^[6]包皮の内側にはCD4 T細胞の密度が高く、炎症性サイトカインのレベルが上昇している。そのため、包皮下空間は炎症性環境を示し、HIV感染を助長する。^[13]

包皮の下のランゲルハンス細胞（人間の免疫システムの一部）がHIVの侵入源となる可能性がある。^[14]包皮を切除すると、HIVウイルスの主な侵入口と考えられる部分が除去される。^[15]

ヴァリエール・アルセナは、1986年にニューヨーク州医学ジャーナルに送った手紙の中で、アフリカの一部で割礼率が低いことがHIV感染率の高さと関連していると指摘した。^{[16] [17]アーロン・J・フィンクも数ヵ月後、}ニューイングランド医学ジャーナルに1986年10月に「異性愛男性のエイズ感染の考えられる説明」と題した手紙が掲載された際、割礼には予防的役割があるかもしれないと提唱した。 ^[18] 2000年までに、割礼とHIV感染の関係を調査する疫学的研究が40件以上実施された。^[19]ロンドン大学衛生熱帯医学大学院の研究者らが実施したメタ分析では、サハラ以南のアフリカにおける割礼とHIVに関する27の研究が検討され、割礼は「HIV感染リスクの大幅な低下と関連している」ことが示され、有用な公衆衛生戦略の一部となり得るとの結論に達した。^[20] 2005年に行われた37件の観察研究のレビューでは、これまでの研究はすべてランダム化比較試験ではなく観察研究であったため、交絡因子の可能性があるため、結論に疑問が呈された。著者らは、当時アフリカで実施されていた3件のランダム化比較試験が、割礼がHIV予防に及ぼす影響について「重要な証拠」を提供するだろうと述べた。^[21]

因果関係を確立するには実験的証拠が必要であったため、交絡因子の影響を減らす手段として3つのランダム化比較試験（RCT）が委託された。試験は南アフリカ、ケニア、ウガンダで行われた。^[22] 3つの試験はすべて、割礼群のHIV発症率が対照群よりも大幅に低く、有効性の強力な証拠を考慮すると、処置を差し控えることは非倫理的であると見なされたため、監視委員会によって早期に中止された。^[22] 2009年、 3つのランダム化比較試験の結果を含むコクランレビューでは、男性が割礼を受けた場合、女性との性行為による男性のHIV感染が24か月で54％（95％信頼区間、38％～66％）減少するという「強力な」証拠が見つかった。このレビューでは、レビューした試験で割礼による副作用の発生率が低いことも判明した。^[23] WHOはこれらの試験を「ゴールドスタンダード」研究と評価し、その後の研究で結果を裏付ける「強力で一貫した」証拠を発見した。^[3] 2020年には、3つのランダム化比較試験の研究後の追跡調査と新しい観察研究を含むレビューで、3つのランダム化比較試験全体でHIV発生率が相対的に59%減少し、絶対的に1.31%減少し、研究開始後最大6年間保護が継続していることが判明した。^[24]

WHOは、伝統的な割礼ではなく、VMMCを推奨しています。伝統的な割礼を受けた男性（つまり、医学的訓練を受けていない人によって割礼を受けた男性）はコンドームの使用頻度が低く、性交渉の相手が多いため、HIV感染リスクが高くなるという証拠があります。^{[3] : 3/42}新しく割礼を受けた男性は、傷が完全に治るまで性行為を控えなければなりません。^[3]

アフリカでは割礼の普及率は地域によって異なる。^{[26] [27]}割礼推進の受容性を評価するための研究が実施され、2007年にはボツワナ、エスワティニ、ケニア、レソト、マラウイ、モザンビーク、ナミビア、ルワンダ、南アフリカ、ウガンダ、タンザニア、ザンビア、ジンバブエで国別協議と男性割礼プログラムの拡大計画が行われた。^[28]

2011年、UNAIDSは東部および南部アフリカのHIV感染率の高い15か国を優先し、2016年末までに男性の80%（2,080万人）に割礼を施すことを目標とした。^[29] 2020年時点で、WHOは東部および南部アフリカの優先15か国で実施された2,300万件の割礼によって、25万人のHIV感染が回避されたと推定している。^[3]

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