注射針と注射器の交換プログラム

オーストラリアのメルボルンの都心郊外にあるリッチモンドとアボッツフォードは、ヘロインの使用と取引が集中している地域です。バーネット研究所は、ヤラ薬物健康フォーラムとノースリッチモンド地域保健センターと共同で2013年に「ノースリッチモンド公共注射影響調査」を完了し、これらの地域での違法薬物使用が「広範囲にわたり、頻繁に行われ、非常に目立つ」性質であることから、滅菌注射器具への24時間アクセスを推奨しました。2010年から2012年の間に、この2つの郊外で不適切に廃棄された注射器具の量が4倍に増加したことが記録されています。周辺のヤラ市では、2012年に公共の注射器廃棄容器から平均して月に1,550本の注射器が回収されました。ポール・ディーツェ氏は、「私たちはさまざまな対策を試しましたが、問題は解決していません。ですから、アプローチを変える時が来ました」と述べています。^{[ 15 ]}

2013年5月28日、バーネット研究所は、メルボルン郊外のフットスクレイ地区で10年以上にわたる厳しい法執行活動にもかかわらず薬物文化が拡大し続けていることを受け、同地区で24時間体制で滅菌注射器具を利用できるようにすることを推奨すると発表した。同研究所の調査によると、同地区では公共の場での注射行為が頻繁に行われており、駐車場、公園、歩道、私道などで注射器具が発見されている。さらに、薬物を注射する人々は、廃棄された器具を再利用するために注射器廃棄容器を破壊している。^{[ 16 ]}

オーストラリア政府が委託した調査によると、オーストラリアのNSPに1豪ドル投資するごとに、直接的な医療費が4ドル節約され^{[ 17 ]}、生産性と経済的利益を含めると、投資した1ドルごとに驚異的な27ドルの利益が得られたことが明らかになった。この調査では、検討対象期間（10年）よりも長い期間で見ると、費用対効果比はさらに高くなると指摘している。感染予防と死亡者数に関して、この調査では、2000年から2009年の間に、32,000件のHIV感染と96,667件のC型肝炎感染が予防され、約140,000年の障害調整生命年が得られたことがわかった^{[ 17 ] 。}

1980年代から、ブリストル薬物プロジェクトのマギー・テルファーは、英国に注射針交換所を設立することを提唱した。^{[ 18 ]}英国の公的機関である国立医療技術評価機構（NICE）は、英国の注射針交換所でステロイドを注射する若者の数が増加したため、2014年4月に勧告を発表した。NICEは以前、2009年に注射針交換ガイドラインを発表しており、18歳未満の人には注射針と注射器のサービスは推奨していなかったが、同組織のディレクターであるマイク・ケリー教授は、プログラムに「まったく異なるグループ」の人々が来ていると説明した。更新されたガイダンスでは、NICEは「急速に増加しているステロイド使用者」のための専門サービスの提供を推奨し、筋肉を発達させようとする15歳のステロイド注射者の報告を受けて、18歳未満の人にも注射針を提供するべきであるとした。これはNICEにとって初めてのことである。^{[ 19 ]}

アメリカでの選挙活動

1998年、ワシントンD.C.で、清潔な注射針の普及と注射針交換プログラムへの資金提供を支持する横断幕を掲げて活動する2人。

2008年10月、ニューオーリンズで「清潔な注射針は命を救う」と書かれたTシャツを着た人物。

米国で初めて公費で運営されるプログラムが、1988年11月にワシントン州タコマで設立されました。^{[ 20 ] [ 21 ]}疾病管理予防センターと国立衛生研究所は、注射針交換がHIV予防に効果的な戦略であることを確認しています。^{[ 22 ] [ 23 ]} NIHは2002年に、米国では注射薬物使用者の15～20%がHIVに感染しており、少なくとも70%がC型肝炎に感染していると推定しました。^{[ 23 ]}疾病管理予防センター（CDC）は、新規HIV感染の5分の1とC型肝炎感染の大部分が注射薬物使用によるものであると報告しています。^{[ 22 ]}米国保健福祉省は、 2018年のHIV感染例の7%、つまり2,400例が薬物使用者であったと報告しています。^{[ 24 ]}

オレゴン州ポートランドは、1989年に開設されたNSPに公的資金を投入した全米初の都市です。^{[ 25 ]}また、国内で最も長く続いているプログラムの一つでもあります。^{[ 26 ]}プログラム名に「交換」という言葉が入っているにもかかわらず、マルトノマ郡が運営するポートランドの注射針交換プログラムは、交換のために注射器を提示しない中毒者に注射器を配布しています。^{[ 26 ]}交換プログラムの報告によると、利用者の70%は「ホームレスまたは不安定な住居」を経験している一時滞在者です。^{[ 27 ]} 2015～2016会計年度には、郡は2,478,362本の注射器を配布し、2,394,460本を受け取り、83,902本の注射針が不足したと報告されています。^{[ 26 ]} 2016年には、クリーブランドの注射針交換プログラムには「主に18歳から25歳の白人の郊外の若者」が訪れていると報告されています。 ^{[ 28 ]}

NEPやその他の注射器入手イニシアチブの運営に対する法的障壁の撤廃は、IDU間のHIV感染を減らすための包括的なアプローチの重要な部分として認識されている。^{[ 41 ]}法的障壁には、「成文法」と「実務上の法」、つまり法執行官の実際の慣行の両方が含まれるが、^{[ 44 ] [ 50 ]}これは関連法を反映している場合もあれば、反映していない場合もある。警察が注射器の所持を犯罪として扱い続けたり、NEPへの参加を犯罪行為の証拠として扱い続けたりする場合、注射器と薬物規制政策の変更は、このような障壁を減らすのに効果的ではない可能性がある。^{[ 43 ]}

ほとんどの米国のNEPは合法的に運営されているが、多くのNEPが何らかの警察の干渉を受けていると報告している。^{[ 43 ]} 2009年に実施された米国のNEP管理者111人を対象とした全国調査では、43%が少なくとも月に1回クライアントへの嫌がらせ、31%が少なくとも月に1回クライアントの注射器の無許可の没収、12%がNEPへの往復途中のクライアントの逮捕、26%が少なくとも6ヶ月に1回プログラム会場への警察の招かれざる出入りを報告した。多変量モデルでは、プログラムの法的地位（合法的に運営されているか違法に運営されているか）と管轄区域の注射器規制環境は、警察の干渉の頻度とは関連していなかった。^{[ 43 ]}

2011年にロサンゼルスで行われたNEPクライアントの体験に関する詳細な分析によると、クライアントの最大7%が毎月警備員との否定的な遭遇を報告していることが示唆された。管轄区域では注射器は禁止されておらず、その没収は正当な逮捕の一環としてのみ行われることを考えると、注射器の没収を報告した人のほぼ40%は逮捕されていない。これは、私有財産の超法規的没収に関する懸念を引き起こす。回答者が詳細に報告した遭遇の約25%は、地元の警察ではなく民間の警備員が関与していた。^{[ 51 ]}

同様の調査結果は国際的にも明らかになっている。例えば、注射器の入手と所持を保護する法律を制定し、NEPを採用しているにもかかわらず、メキシコ北部国境地域の薬物使用者やセックスワーカーは、法執行機関職員による注射器の頻繁な没収を報告している。この地域だけでなく他の地域でも、注射器の没収の報告は、鼠径部注射、公共の場での注射、薬局の利用などの危険な行動の増加と相関している。^{[ 52 ]}これらの行為は、 HIVやその他の血液媒介性疾患のリスクにつながる。^{[ 52 ] [ 53 ]}

主に有色人種の薬物使用者を対象とするNEPでは、プログラムへの行き帰りのクライアントの逮捕が頻繁に報告される可能性がほぼ4倍高く、無許可の注射器の没収が報告される可能性もほぼ4倍高い。^{[ 43 ]} 2005年にフィラデルフィアで行われた調査では、警察の麻薬取締作戦の開始後、市内の合法的に運営されている交換プログラムを利用するアフリカ系アメリカ人の割合が白人の2倍以上減少したことが判明した。^{[ 54 ]}これらの調査結果やその他の調査結果は、法執行における人種的不平等がHIV感染の不平等につながる可能性のあるメカニズムを示している。^{[ 51 ] [ 55 ]}回答者の大多数（56%）は、警察による不利益な出来事を記録していないと報告した。記録した回答者は、無許可の注射器の没収を報告する可能性が2.92倍高かった。これらの調査結果は、警察の干渉に対処するために体系的な監視と介入が必要であることを示唆している。^{[ 44 ]}

警察が合法的なNEPの活動に干渉する理由の一つとして、訓練の不備が挙げられる。米国ロードアイランド州で注射器の購入と所持が非犯罪化されてから4年後に都市部の警察署の警察官を対象に行われた調査では、警察官の3分の1が法律の変更を認識していなかったことが示唆された。^{[ 44 ]}この知識のギャップは公衆衛生法の他の分野にも見られ、普及における広範なギャップを浮き彫りにしている。^{[ 56 ]}

しかし、法律を正確に理解している警察官でさえ、薬物乱用の問題に対処する方法として、薬物使用者から注射器を没収する意向を報告した。^{[ 44 ]}また、警察官は、偶発的な針刺し事故や薬物使用者からの感染症の感染に対する不安も報告したが、この職業上のリスクに対処するための訓練や装備はなかった。この不安は、注射器へのアクセスに関する取り組みに対する否定的な態度と密接に関係していた。

米国のNEPは、特に警察官の職業上の安全と人事上の懸念に対処するという形で実施された場合、警察官の訓練に成功している。^{[ 34 ]}また、予備的な証拠は、訓練によって、NEPに関する警察官の知識と態度、および問題のある薬物使用に対する公衆衛生に基づくアプローチ全般に対する警察官の知識と態度が変化する可能性があることを示唆している。^{[ 57 ]}

2011年の調査によると、米国のNEPの20%が前年に警察官の研修を実施したと報告している。研修内容は、NEPの公衆衛生上の根拠（71%）、警察官の職業上の健康（67%）、針刺し事故（62%）、NEPの法的地位（57%）、および危害軽減の理念（67%）などであった。研修は平均して中程度の効果があると評価されたが、正式な評価を実施したと報告したプログラムはわずか4つだった。回答者の72%が、警察官の研修支援が警察との関係改善の鍵であると認識していた。^{[ 58 ]}

当初ノラ・パルマティアが率いていたチームが2010年に実施した、このテーマに関する系統的レビューとメタ分析を検証した2つの「レビューのレビュー」では、NSPがC型肝炎ウイルスの感染を防ぐという証拠は不十分であり、 HIVの感染を防ぐという証拠は暫定的であり、自己申告による危険な注射行為を減らすという証拠は十分であると結論づけられた。^{[ 71 ]}パルマティアはコメントの中で、政治家に対し、彼女のチームによるレビューのレビューを、既存のプログラムを閉鎖したり、新しい注射針交換制度の導入を妨げたりする正当化の根拠として使用しないよう警告した。プログラムの疾病予防効果に関する証拠が弱いのは、レビューされた一次研究の設計上の固有の限界によるものであり、プログラムに予防効果がないと解釈すべきではない。^{[ 72 ]}

Palmateer チームの「レビューのレビュー」の 2 番目では、針交換研究の 10 件の過去の正式なレビューを精査し、^{[ 73 ]}批判的評価の後、包含基準を満たすほど厳密であるとみなされたレビューは 4 つだけでした。それらは、Gibson (2001)、^{[ 74 ]} Wodak と Cooney (2004)、^{[ 75 ]} Tilson (2007) ^{[ 76 ]}および Käll (2007) ^{[ 77 ]}のチームによって行われました。Palmateerチームは、NSP の有効性を支持する彼らの結論は、彼らがレビューした HIV 研究の結果と一致しないと判断しました。

ウォダックとクーニーのレビューでは、許容できる厳密さを示していると判断した11の研究から、HIV予防におけるNSPの有効性に関して肯定的な研究が6件、否定的な研究が3件、結論が出ていない研究が2件見つかりました。^{[ 75 ]}しかし、ケルらのレビューはウォダックとクーニーのレビューに異議を唱え、NSPの有効性に関する研究を肯定的な研究が3件、否定的な研究が3件、結論が出ていない研究が5件に再分類しました。^{[ 77 ]}米国医学研究所は、ジュネーブのセッション^{[ 80 ]でウォダック博士[ 78 ]}とケル博士^{[ 79 ]}の相反する証拠を評価し、針と注射器の交換を含む多要素HIV予防プログラムは中程度のHIVリスク行動を減少させるものの、「大多数の研究で指摘された無数のデザインと方法論の問題」を考慮すると、針と注射器の交換のみによるHIV発生率への影響に関する証拠は限られており、結論が出ていないと結論付けました。^{[ 76 ]}注射針交換とHIV感染率の低下との関連性を示した4つの研究は、個人を評価するのではなく集団研究として設計されたため、因果関係を確立できなかった。^{[ 76 ]}

NEPはHIV予防戦略の構成要素の一つとして効果的に機能している。^{[ 76 ]} NSEを含む多要素HIV予防プログラムは、薬物関連のHIVリスク行動を減らし^{[ 76 ]}、害軽減サービスの効果を高める。^{[ 81 ]}

ティルソン（2007）は、多要素予防プログラムにおける包括的なサービスパッケージのみが、薬物関連のHIVリスクを低減するのに効果的であると結論付けた。このようなパッケージにおいて、注射針交換がリスク行動とHIV発生率の低減にどの程度貢献しているかは不明である。^{[ 76 ]}

注射針交換プログラムだけでは血液媒介性疾患の蔓延を阻止するのにほとんど効果がないことを示す例は数多く挙げられる。^{[ 75 ] [ 76 ] [ 71 ] [ 73 ]}多くの注射針交換プログラムは薬物依存症の治療に真剣に取り組んでいない。例えば、ライフ・エデュケーション・センターのデビッド・ノフスは、「シカゴ周辺の施設を訪れたところ、習慣をやめる方法について情報を求めてきた人々に、断薬の方法が書かれた一枚の紙を渡しているだけだった。効果的な治療やカウンセリングとは到底言えない」と書いている。^{[ 82 ]}

2013年のシステマティックレビューでは、HIVおよびHCV感染の予防と治療にNEPを使用することを支持する結果が出た。^{[ 83 ]} 2014年のシステマティックレビューとメタ分析では、NEPが注射薬物使用者間のHIV感染を減らすのに効果的であるという証拠が見つかったが、他の害軽減プログラムもHIV発生率の低下に貢献している可能性が高いことが分かった。^{[ 84 ]} NEPは、高所得国と同様に低・中所得国でも効果的であるようだ。^{[ 85 ]}

レモンとシャーは、国際精神医学会で2013年の論文を発表し、注射針交換プログラムの職員に対する訓練の不足を強調するとともに、職員が契約上の義務を超えたさまざまな業務を遂行しているが、それに対する支援や訓練はほとんど受けていないことを明らかにした。また、注射針交換プログラムの職員が、苦悩する薬物使用者にとって最初の相談相手となることが多いことも明らかにした。おそらく最も懸念される発見は、職員がナロキソンを必要とする場合に法的に提供することが認められていないことだった。^{[ 86 ]}

ヴァンダービルト大学の経済学者アナリサ・パックハムによる2022年の研究によると、注射器交換プログラムはHIV感染率を18.2%減少させるが、薬物使用の増加につながる。^{[ 87 ] [ 88 ]}注射器交換プログラムは薬物関連死亡率を11.7%、オピオイド関連死亡率を21.6%増加させた。^{[ 87 ]}

• 薬物乱用者は、不衛生な注射行為、薬物合併症、および関連するライフスタイルの選択により、複数の健康問題のリスクにさらされています。^{[ 100 ]}薬物依存のため、糖尿病などの無関係な健康問題が放置される可能性があります。薬物乱用者は通常、従来の医療サービスを利用することに消極的です。 ^{[ 101 ]}このような消極的または無視は、健康状態の悪化と救急サービスの利用増加につながり、^{[ 102 ]}追加コストを生み出します。この問題に対処するために、薬物乱用者を対象とした医療施設または低敷居型医療施設としても知られる、ハームリダクションに基づく医療センターが設立されました。^{[ 103 ]}
• NSPのスタッフは、薬物使用者と医療施設とのつながりを促進し、それによって彼らが自発的な身体的、心理的、感情的な治療プログラムを受けられるようにする。^{[ 104 ]}
• 薬物中毒者向けの社会福祉サービスは、注射針交換プログラムを中心に組織化することで、その利用しやすさを向上させることができる。^{[ 105 ]}

2011年の時点で、CDCは、注射針交換プログラムによって予防されたHIV感染1件につき、推定17万8000ドル以上の節約になると推定した。また、薬物乱用者におけるHIV感染者数が全体で30％以上減少したと報告した。^{[ 106 ]}

害軽減の支持者は、注射針交換プログラムの提供は医療費の削減という社会的利益をもたらし、使用済み注射器を安全に処分する手段も提供すると主張している。例えば、英国では、注射針交換プログラムの支持者は、他のプログラムと併せて、静脈注射薬物使用者間のHIVの蔓延を減少させてきたと主張している。^{[ 76 ]}これらの想定される利点により、これらのプログラムを導入したほとんどの管轄区域でプログラムの拡大が進み、地理的範囲と営業時間が拡大している。注射器具を自動的に提供する自動販売機も導入に成功している。^{[ 107 ] [ 108 ] [ 109 ]}

これらのプログラムのその他の宣伝されている利点には、正式な薬物治療の最初の窓口の提供、^{[ 110 ]}健康およびカウンセリングサービスの紹介へのアクセス、安全な注射方法に関する最新情報の提供、避妊および性に関する健康サービスへのアクセス、およびユーザーの行動および/または薬物使用パターンに関するデータ収集手段の提供が含まれます。一部の環境にあるSEPアウトレットは、基本的なプライマリヘルスケアを提供しています。これらは、主に薬物を注射する人々を対象としているため、「ターゲットプライマリヘルスケアアウトレット」または、従来のヘルスケアアウトレットからのヘルスケアへの一般的な障壁を軽減するため、 「低敷居ヘルスケアアウトレット」として知られています。 ^{[ 103 ] [ 111 ]}クライアントは、滅菌注射器具へのアクセスを支援するためにSEPアウトレットを頻繁に訪れます。これらの訪問は、他のヘルスケアサービスを提供する機会として利用されます。^{[ 112 ] [ 113 ]}

注射針交換の臨床試験では、注射針交換によって薬物注射が増加しないことがわかった。^{[ 114 ]}

カリフォルニア州内では、注射器交換プログラムに反対する人々が、不適切な注射器廃棄による環境への影響を理由に、注射器交換プログラムの運営を阻止する手段として、カリフォルニア州環境品質法（CEQA）を頻繁に持ち出している。特にサンタクルーズ^{[ 89 ]}とオレンジ郡でのSEP反対運動が顕著である。オレンジ郡唯一の注射器交換プログラムであるオレンジ郡注射針交換プログラム（OCNEP）は、住民にとって危険な状況やゴミを生み出しているとしてオレンジ郡が起こした訴訟により、2019年10月に運営を阻止された^{[ 115 ]} 。OCNEPは、プログラムが閉鎖された後も公共の注射針のゴミが残っていると主張している^{[ 116 ]。}

2021年にギャビン・ニューサム知事が署名したカリフォルニア州の法律AB-1344は、SEPに異議を申し立てるためにCEQAを使用することを阻止することを目的としていました。この条項は、「本章に従って行われる注射針および注射器交換サービスの申請、承認、および運用は、カリフォルニア州環境品質法、公共資源法典第13部（第21000条から始まる）に基づく審査から免除される」と述べています。^{[ 117 ]}

この条項はオピオイドの蔓延を抑制することを前提として可決された。^{[ 118 ]}この法案には原告の環境問題に明確に対処した部分はない。

1993年にフィラデルフィア地域の415人の注射薬物使用者を対象に行われた死亡率調査では、4年間で28人が死亡した。内訳は、HIV関連が5人、過剰摂取が7人、殺人が5人、心臓病が4人、腎不全が3人、肝臓病が2人、自殺が1人、癌が1人であった。^{[ 119 ]}

• NSPの効果に関する研究は通常、中毒者の健康への影響に焦点を当てていますが、米国全国地方検事協会は、より広いコミュニティへの影響を無視していると主張しています。^{[ 65 ] [ 120 ]}
• NSPは、活動するコミュニティに薬物活動を集中させる可能性がある。^{[ 121 ]} NSPがそのような影響を与えるかどうかを検討した短期研究はごく少数しかない。^{[ 122 ]}このようなことが起こると、不動産価値に悪影響を与え、地域犯罪率を上昇させ、ホストコミュニティに対するより広範な認識を損なう可能性がある。^{[ 123 ]} 1987年、チューリッヒのプラッツシュピッツ公園で、「…当局は、チューリッヒで深刻化する薬物問題に対処するため、公園内での違法薬物の使用と販売を容認することにした。警察は公園への立ち入りや逮捕を禁じられた。チューリッヒ介入パイロットプロジェクト（ZIPP-AIDSプログラム）の一環として、薬物中毒者に清潔な注射針が配布された。しかし、公園内での活動に対する統制の欠如が、数々の問題を引き起こした。ヨーロッパ各地から麻薬の売人や使用者が集まり、売人が支配権を巡って争い、中毒者（最大2万人）が習慣を維持するために窃盗を働くなど、犯罪が横行した。」
• 害軽減の先駆者とみなされているオーストラリアでは、^{[ 124 ]}調査によると、国民の3分の1がNSPが薬物使用を助長していると信じており、20%がNSPが薬物を販売していると信じていた。^{[ 125 ]}

NPRは、米国フィラデルフィアにある注射器交換プログラム「Prevention Point Philadelphia」とその利用者数名にインタビューを行った。Prevention Pointプログラムでは、注射器を持参した人は誰でも制限なく同量の注射器と交換できるが、このため薬物中毒者が清潔な注射器を他の薬物中毒者に売って薬物代を稼ぐという事態が生じている。一部の麻薬密売人は、注射器交換プログラムを利用して大量の注射器を入手し、それを売ったり、麻薬購入者に渡したりしている。^{[ 126 ]}

2000年2月にボルチモア・サン紙の取材を受けた参加者の中には、麻薬代を稼ぐために交換所で入手した新しい注射器の一部を売っていることや、麻薬中毒者間の注射器の共有を必ずしも止めていないことを明らかにした者もいた。^{[ 127 ]}