性別適合手術

WPATHが強調しているように、性別移行には、一次性徴または二次性徴を変えるさまざまな非性器手術が含まれる可能性があり、そのいずれも、個人の性自認を肯定するために行われる場合は「性別肯定手術」とみなされます。^{[ 22 ]}トランス男性の場合、これには乳房切除術（乳房の除去）と胸部再建術（男性的な胸の形を作る）、または子宮摘出術と両側卵管卵巣摘出術（卵巣と卵管の除去）が含まれる可能性があります。一部のトランス女性の場合、顔面女性化手術、植毛、豊胸手術も、外科的治療の美容的要素です。^{[ 23 ]}声の女性化手術は、患者の声の全体的なピッチ範囲を狭める手術です。^{[ 24 ]}喉仏縮小手術（軟骨喉頭形成術）または気管削りは、甲状軟骨の最も突出した部分を縮小する手術である。^{[ 25 ]}

また、女性から男性への性別移行患者において、軟骨を用いて喉仏を浮き上がらせる喉仏増大療法もある。^{[ 26 ]}

1917年、米国では結核専門医のアラン・L・ハートが、現在では性別違和症と呼ばれる症状の治療として子宮摘出術と性腺摘出術を受けた最初のトランス男性の一人となった。 ^{[ 29 ]}

ドーラ・リヒターは、完全な男性から女性への性器手術を受けた最初のトランスジェンダー女性として知られています。彼女は、ベルリンの性研究所で性科学者マグヌス・ヒルシュフェルトの治療を受けていた数人のトランスジェンダーの一人でした。1922年にリヒターは睾丸摘出術を受けました。1931年初頭に陰茎切除術を受け、6月には膣形成術を受けました。^{[ 29 ] [ 30 ]}

1930年から1931年にかけて、リリ・エルベは睾丸摘出、卵巣移植、陰茎切除を含む4回の性別適合手術を受けた。1931年6月、彼女は実験的な子宮移植と膣形成術を含む5回目の手術を受け、出産できることを期待していた。しかし、彼女の体は移植された子宮を拒絶し、9月に48歳で術後合併症により亡くなった。^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]}

以前性別適合手術を受けた患者はマグヌス・ヒルシュフェルトの家政婦だったが^{[ 34 ]}、その名前は判明していない。

エルマー・ベルトは、1950年頃に性別適合手術を行った最初の米国人外科医だった可能性がある。^{[ 35 ]}

1951年、第二次世界大戦中に活躍した形成外科医のハロルド・ギリーズは、女性から男性への性別適合手術の最初の技術の開発に取り組み、ファロプラスティと呼ばれる現代の標準技術を生み出した。^{[ 36 ]}ファロプラスティは、患者から移植した組織から視覚的に陰茎を作り出す美容整形手術である。

1971年、ロベルト・ファリーナはブラジルで初めて男性から女性への性別適合手術を行った。^{[ 37 ]}

1984年、ジャルマ・ジュラードは新しい外科手術技術を開発し、ブラジルおよび世界中から来た500人以上のトランスジェンダー女性の手術にそれを使用した。 ^{[ 38 ]}

陰茎形成術に続き、1999年に、レボヴィッチ医師とラウブ医師によって、女性から男性への外科的移行のためのメトイジオプラスティの手順が開発されました。 ^{[ 39 ]}陰茎形成術の変種とみなされているメトイジオプラスティは、患者の現在の陰核から陰茎を作成する働きをします。これにより、患者は感覚を知覚する陰茎の先端を持つことができます。^{[ 39 ]}メトイジオプラスティは、陰茎形成術と併用して、複数段階でより大きく、「シスジェンダーに見える」陰茎を作成するために使用されることがあります。^{[ 39 ]}

2003年6月12日、欧州人権裁判所は、ドイツのトランスジェンダー女性であるカロラ・ファン・キュック氏に有利な判決を下した。ファン・キュック氏の保険会社は、性別適合手術とホルモン補充療法の費用を払い戻すことを拒否していた。この訴訟の法的論点は、欧州人権条約第6条および第8条に関連していた。この事件は、ファン・キュック対ドイツ事件と呼ばれている。^{[ 40 ]}

2011年、クリスティアーネ・フェリングは、インターセックスの人が外科医に対して起こした、同意のない外科的介入に関する初の勝訴訴訟で勝訴した。国際法曹委員会はこれを「十分な知識や同意なしに性別適合手術を受けた個人の例」と評している。^{[ 41 ]}

2017年現在、ヨーロッパの一部の国では、性別適合手術の法的承認のために強制不妊手術が義務付けられている。 ^{[ 42 ]} 2020年現在また、日本では、法的性別を変更するには不妊手術を受ける必要がある。^{[ 43 ]}

トランスジェンダーの人々に対する性別適合手術の初期の歴史は、さまざまな著者によってレビューされています。^{[ 44 ] [ 45 ]}

糖尿病、喘息、HIVなどの一部の疾患は、将来の治療や薬物療法に合併症を引き起こす可能性があります。^{[ 47 ]}一般的な性別適合手術では、手術中および手術後に性ホルモン療法を含む複雑な投薬計画が伴います。通常、患者の治療には、内分泌専門医を含むさまざまな医療提供者からなる医療チームが関わります。外科医は、患者が手術に適した身体的状態であるかどうかを判断する際に、内分泌専門医に相談することがあります。^{[ 48 ] [ 49 ]}薬剤師を含む医療提供者は、安全で費用対効果の高い計画の維持、患者教育の提供、禁煙や減量などの他の健康問題への対処において役割を果たすことができます。^{[ 50 ]}

HIVやC型肝炎の患者は、手術を成功させることができる外科医を見つけるのが難しい場合があります。多くの外科医は、これらの患者に起こりうる合併症を治療できない小規模な私立クリニックで手術を行っています。一部の外科医は、HIVやC型肝炎陽性の患者に対してより高い料金を請求します。他の医療専門家は、HIVや肝炎の状態のみを理由にトランスジェンダーの人々に外科的治療やホルモン治療を拒否することは非倫理的であると主張しています。^{[ 51 ]}

性別適合手術では生殖能力も考慮される要素であり、患者は通常、精巣摘出術または卵巣子宮摘出術を受けると不可逆的に不妊になることを知らされる。^{[ 48 ]}

性別適合手術は一般的に18歳未満の子供には行われませんが、まれに、医療従事者が手術を行うことによる特別な利点がある、または手術を行わないことによるリスクがあると判断した場合、思春期の子供に行われることがあります。^{[ 52 ]}子供に対する推奨される治療法には、思春期ブロッカー^{[ 53 ]}や、将来の手術の必要性を減らす性別適合ホルモン療法などがあります。医療プロトコルでは通常、介入を行う前に、持続的で真の性別違和を確認するために長期的なメンタルヘルスカウンセリングが求められ、ほとんどの管轄区域では、親または保護者の同意または裁判所命令が法的に必要とされています。^{[ 22 ]}

性分化異常を持って生まれた乳児は、出生時または出生直後に介入を受けることがある。^{[ 54 ]}これは人権上の問題があるため議論の的となっている。^{[ 55 ] [ 56 ]}

外科的に割り当てられた性別が本人の性自認と一致しない場合、 （ PTSDや自殺を含む）負の結果が生じる可能性があり、本人は人生の後半になって初めて性自認に気づくことになる。 ^{[ 57 ] [ 58 ] [ 59 ]}ハワイ大学ジョン・A・バーンズ医学部のミルトン・ダイアモンドは、医師は子供が十分な情報に基づいた同意を与えることができる年齢になるまで手術を行わないこと、そしてそのような乳児にはおそらく最も適応できる性別を割り当てることを推奨した。ダイアモンドは、性発達に違いのある他の人々と子供を紹介することで、恥や偏見を取り除くのに役立つと信じていた。ダイアモンドは、インターセックスの状態を性発達の違いとみなし、障害とはみなさなかった。^{[ 60 ] [ 61 ]}

性別適合手術は、経済的な障壁、保険適用範囲、および施術者の不足により、受けるのが難しい場合があります。現在、このような手術を行うためのトレーニングを受けている外科医の数が増えています。多くの地域では、性別適合手術を求める人の行動は、トランスジェンダーおよびジェンダー多様性のある人々の健康のためのケア基準（Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People、SOC）と呼ばれる文書によって規制または少なくとも指導されています。この分野で最も広く普及しているSOCは、世界トランスジェンダー健康専門家協会（WPATH、旧ハリー・ベンジャミン国際性別違和協会またはHBIGDA）によって発行され、頻繁に改訂されています。米国およびその他の国の多くの管轄区域および医療委員会は、トランスジェンダーの人々の治療に関してWPATHのケア基準を認めています。性別適合手術が保険でカバーされる前に、治療によっては、心理評価を一定期間受け、目標とする性別のメンバーとしてフルタイムで生活すること（実生活体験（RLE）と呼ばれることもあります。実生活テスト（RLT）と誤って呼ばれることもあります）が必要となる場合があります。

治療基準は通常、治療を進めるためのガイドラインとして特定の非常に具体的な「最低限」の要件を定めているため、手術を希望するトランスジェンダー患者の間で非常に議論の的となり、しばしば批判される文書となっています。オランダ、ドイツ、イタリアなど、代替となる地域独自の治療基準が存在します。WPATH/HBIGDA-SOC に対する批判の多​​くは、これらの基準にも当てはまります。また、これらの基準の一部 (主にヨーロッパの基準) は、実際には WPATH SOC のかなり古いバージョンに基づいています。その他の基準は、WPATH とは完全に独立しています。これらの基準の多くは、WPATH-SOC の最新版よりも厳しい基準となっています。北米の多くの資格のある外科医とヨーロッパの多くの外科医は、WPATH SOC または他の基準にほぼ絶対的に従っています。しかし、米国では、多くの経験豊富な外科医が、WPATH SOC と整合性を保ちつつ、個々の患者の医学的状況に応じて WPATH SOC を適用することができます。

多くの外科医は、性別適合手術に2通の推薦状を必要とします。これらの推薦状のうち少なくとも1通は、性同一性障害（現在は性別違和として認識されている）の診断経験があり、患者を1年以上知っている精神保健専門家からのものでなければなりません。推薦状には、性別適合手術が患者にとって適切な治療方針であると明記されていなければなりません。^{[ 62 ] [ 63 ]}

多くの医療専門家や専門家団体は、性転換者が身分証明書の性別表記を変更するために外科的介入を必要とするべきではないと述べている。^{[ 15 ] [ 64 ] [ 65 ]}しかし、多くの管轄区域の法的要件によっては、性転換者やトランスジェンダーの人々は、性別適合手術が行われたことを証明する医師の手紙を提出できない限り、公的記録の性別の記載を変更できない場合が多い。一部の管轄区域では、性器手術やその他の手術または治療後であっても、いかなる状況でも法的性別変更は禁止されている。^{[ 66 ]}

現在、米国では、性別適合手術に関連する処置（通常は性器再建手術（MTFおよびFTM）、胸部再建手術（FTM）、乳房増大手術（MTF）、子宮摘出術（ FTM）など）をカバーする明確な給付を含む公的および民間の医療保険プランが増加している。^{[ 67 ]}患者が保険適用を受けるには、特定の保険プランでは以下の証明が必要となる場合がある。

• 資格のある認可を受けた精神保健専門家による書面による初期評価
• 持続的で十分に記録された性別違和
• 数ヶ月にわたる医師の監督下でのホルモン療法

2008 年 6 月、米国医師会(AMA) 代議員会は、性別違和症の患者またはその他の対象となる給付を拒否することは差別にあたると述べ、AMA は「患者の医師が推奨する性別違和症の治療に対する公的および民間の医療保険の適用」を支持すると表明した。^{[ 68 ]}他の組織も同様の声明を発表しており、WPATH ^{[ 15 ]} 、米国心理学会^{[ 64 ]}、全米ソーシャルワーカー協会^{[ 65 ]}などがある。

2017年、米国国防保健局は、現役の米軍兵士に対する性別適合手術の支払いを初めて承認した。患者はトランスジェンダー女性である歩兵で、すでに性別適合のための治療を開始していた。担当医師が医学的に必要と判断したこの手術は、米軍病院には必要な外科的専門知識がないため、11月14日に民間病院で行われた。^{[ 69 ]}

手術後の長期的な生活の質に関する臨床研究は、サンプルサイズが小さいことや、一般人口と比較したトランスジェンダーの人々の精神衛生上の問題や自殺のベースライン率など、さまざまな要因によって制限され、混乱している。^{[ 70 ]}

2020年のメタ分析では、性別適合手術、特にトランス男性の胸部再建手術が生活の質を向上させるという「質の低い証拠」が見つかった。 ^{[ 71 ]} 2022年のシステマティックレビューでは、性別適合手術によって「自殺未遂、不安、うつ病、性別違和の症状の発生率が低下し、性別適合手術後の生活満足度、幸福度、QoLのレベルが上昇する」ことがわかった。^{[ 72 ]} 2024年のシステマティックレビューでは、性器手術によってトランスジェンダーおよびジェンダー多様性のある人々のうつ病と解離が著しく改善され、その他のメンタルヘルスの結果については「結果がまちまち」であることがわかった。このレビューは、ホルモン療法と比較して、トランスジェンダー手術後のメンタルヘルスの改善については「決定的な証拠が少ない」と結論付けたが、両方に対する暫定的な支持を表明した。^{[ 70 ]}

米国トランスジェンダー調査の二次分析では、性別適合手術を受けた人は、手術を希望したが受けていない回答者と比較して、心理的苦痛、喫煙、自殺念慮の発生率が有意に低いことがわかった。^{[ 73 ]}これは、このテーマに関するこれまでの最大の対照研究（N=19,960）であったが、調査の設計と自己申告による回答にはいくつかの制限と回答バイアスの可能性があった。^{[ 73 ]}

性別適合手術は人間の能力向上とみなされることがある。^{[ 74 ]}

性転換者の性器の感覚に特に着目すると、トランス男性とトランス女性はともに、性別適合手術後も性器の感覚を維持することができます。ただし、これは感覚を維持するために使用される手順と外科的工夫に依存します。性器の感覚が性転換者が性器への不必要な危害や損傷を避けるのに役立つこと、陰茎形成術後に陰茎インプラントを挿入してトランス男性が勃起できるようにすること^{[ 78 ]}を考慮すると、性転換者が再建された性器で性感や触覚の感覚を経験できることは、外科医が性別適合手術で達成したい重要な目標の1つです。^{[ 78 ] [ 79 ]}さらに、研究によると、陰茎形成術後に性器の感覚を維持し、オーガズムを達成するための重要な手順は、再建された陰茎の下にある陰核包皮と陰核の両方を保存することです。^{[ 78 ] [ 79 ]}

性感帯の感度は、自慰や性交などの性器性行為でオーガズムに達する能力によって測定されます。 ^{[ 78 ]}多くの研究で、トランス男性とトランス女性の両方が両方の性行為でオーガズムの増加を報告しており、^{[ 80 ] [ 81 ]}性別適合手術後も性器の感度を維持または向上させる可能性があることを示唆しています。

性別適合手術を受けたトランスジェンダーの人の多くは、性生活が改善し、性的な満足度も向上したと報告している。^{[ 81 ]}性的な満足度の向上は、新しい一次性徴の満足度と正の相関関係にあった。^{[ 81 ]}性別適合手術を受ける前は、トランスジェンダーの患者は望まない性器を持っており、それを切除したいと強く願っていた。そのため、性行為に熱心ではなかった。性別適合手術を受けたトランスジェンダーの人は、自分の体に満足しており、性行為に参加する際にストレスを感じることも少なかった。^{[ 81 ]}

ほとんどの人が、自慰行為を含む性行為中に性的興奮を経験したと報告しています。^{[ 81 ]}オーガズムを得る能力は、性的満足度と正の相関関係があります。^{[ 80 ]}オーガズムの頻度と強度は、トランス男性とトランス女性で大きく異なります。ほぼすべての女性から男性への人は性的興奮の増加を示し、パートナーとの性行為または自慰行為によってオーガズムに達することができますが、^{[ 81 ] [ 80 ]}男性から女性への人は、性別適合手術後にオーガズムに達することができるのはわずか85%です。^{[ 82 ]}ある研究では、トランス男性とトランス女性の両方が、オーガズムの経験に質的な変化があったと報告しました。女性から男性へのトランスの人は、より強烈で強い興奮とオーガズムを経験していると報告し、男性から女性への人は、より長く穏やかな感覚を経験していると報告しました。^{[ 81 ]}

トランスジェンダー女性とトランスジェンダー男性の両方において、性別適合手術後に自慰行為の頻度も変化しています。ある研究では、ほとんどのトランスセクシュアルで自慰行為の頻度が全体的に増加し、そのうち78%が性別適合手術後に自慰行為でオーガズムに達することができたと報告されています。^{[ 80 ] [ 81 ] [ 83 ]}ある研究では、トランスジェンダー男性とトランスジェンダー女性の間で自慰行為の頻度に違いがあることが示されました。女性から男性への性別移行者は、男性から女性への性別移行者よりも自慰行為の頻度が高かったのです。^{[ 81 ]}自慰行為の頻度の違いの考えられる理由は、テストステロン療法によって引き起こされた性欲の急増、または性別違和の解消に関連している可能性があります。^{[ 80 ]}

トランスジェンダーの人々の人生のさまざまな側面に対する期待に関して、性的側面は他のすべての要素（身体的、感情的、社会的レベル）の中で最も満足度が低い。^{[ 83 ]}トランスジェンダーとシスジェンダーの同性の人を比較すると、トランス女性はシス女性と同様の性的満足度を示したが、トランス男性はシス男性よりも性的満足度が低かった。さらに、トランス男性はトランス女性よりも性生活に対する性的満足度が低かった。^{[ 80 ]}