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| 歯科インプラント | |
|---|---|
 1本の歯の置換に使用される、クラウンを取り付けたチタン製歯科インプラント | |
| ICD-9-CM | 23.5-23.6 |
| メッシュ | D003757 |
歯科インプラント（骨内インプラントまたは固定具とも呼ばれる）は、顎または頭蓋骨と接合して、クラウン、ブリッジ、義歯、顔面補綴物などの歯科補綴物を支持したり、歯科矯正用アンカーとして機能したりする補綴物である。現代の歯科インプラントの基礎は、チタンやジルコニアなどの材料が骨と密接に結合するオッセオインテグレーションと呼ばれる生物学的プロセスである。 [1]まず、インプラント固定具をオッセオインテグレーションしやすいように配置し、次に歯科補綴物を追加する。歯科補綴物（歯、ブリッジ、義歯）をインプラントに取り付けるか、歯科補綴物またはクラウンを保持するアバットメントを設置する前に、オッセオインテグレーションにはさまざまな治癒時間が必要である。
インプラントの成否は、主にインプラント周囲の骨と歯肉組織の厚さと健康度に左右されますが、治療を受ける人の健康度やオッセオインテグレーションの可能性に影響を与える薬剤によっても左右されます。通常の機能時にインプラントと固定具にかかるストレスの量も評価されます。咀嚼中に生じる生体力学的力は大きい場合があるため、インプラントの位置と数を計画することが補綴物の長期的な健康状態の鍵となります。インプラントの位置は、隣接歯の位置と角度、ラボシミュレーション、またはCAD/CAMシミュレーションとステントと呼ばれる外科用ガイドを使用したコンピューター断層撮影法を使用して決定されます。オッセオインテグレーションされた歯科インプラントが長期的に成功するためには、骨と歯肉が健康であることが前提条件となります。どちらも抜歯後に萎縮することがあるため、理想的な骨と歯肉を再現するために、上顎洞挙上術や歯肉移植などの補綴前の処置が必要になることがあります。
最終的な補綴物は固定式（義歯や歯を口から取り外すことができない）か、取り外し式（補綴物を取り外すことができる）のいずれかになります。いずれの場合も、アバットメントがインプラント固定具に取り付けられます。補綴物が固定式の場合、クラウン、ブリッジ、または義歯は、ラグ スクリューまたは歯科用セメントのいずれかを使用してアバットメントに固定されます。補綴物が取り外し可能な場合は、対応するアダプターが補綴物内に配置され、2 つの部分を固定することができます。
インプラント治療に関連するリスクと合併症は、手術中に起こるもの（過度の出血や神経損傷、不十分な初期固定など）、最初の 6 か月以内に起こるもの（感染や骨結合の失敗など）、および長期的に起こるもの（インプラント周囲炎や機械的故障など）に分けられます。健康な組織がある場合、適切な生体力学的負荷がかかった適切に結合したインプラントの 5 年以上生存率は 93 ～ 98 パーセント[2] [3] [4]、義歯の寿命は 10 ～ 15 年です。[5]長期研究では、16 ～ 20 年の成功率（インプラントが合併症や修正なしで生き残る率）は 52 ～ 76 パーセントで、合併症は最大 48 パーセントの確率で発生します。[6] [7]現在、人工知能は臨床意思決定支援システムの基盤として重要です。[8]インテリジェントシステムはインプラントの成功率を判断するための補助として使用されます。[9]
医療用途
歯科インプラントの一般的な用途
歯科インプラントの主な用途は、歯科補綴物（入れ歯）を支えることです。現代の歯科インプラントは、チタンや一部のセラミックなどの特定の材料の表面に骨がしっかりと融合する生物学的プロセスを通じて機能します。インプラントと骨の統合により、何十年にもわたって物理的負荷に耐えることができます。[10] : 103–107
米国では歯科インプラントの使用が増加しており、少なくとも1本の歯を失った患者の使用率は0.7％（1999〜2000年）から5.7％（2015〜2016年）に増加し、2026年には26％に達する可能性があると予測されています。[11]インプラントは、失われた個々の歯（単一歯の修復）や複数の歯を置き換えるため、または無歯顎（歯のない）歯列弓を修復するために使用されます（インプラント固定ブリッジ、インプラント支持オーバーデンチャー）。[12]米国では歯科インプラントの使用が増加していますが、歯の喪失に対する他の治療法も存在します。
歯科インプラントは、矯正歯科でも固定手段として使用されます（矯正用ミニインプラント）。歯科インプラントを設置する前に、 矯正治療[13]が必要になる場合があります。
発展途上の分野として、インプラントを使用して閉塞具（口腔と上顎または鼻腔の間の連絡部を埋めるために使用する取り外し可能な補綴物）を保持するというものがあります。[12] 顔面補綴物は、顔面の変形（癌治療や外傷などによる）を矯正するために使用され、顔面骨に埋め込まれたインプラントへの接続を使用できます。[14]状況に応じて、インプラントは顔の一部を置き換える固定式または取り外し可能な補綴物を保持するために使用できます。[15]
単歯インプラント修復
単歯修復は、他の歯やインプラントに接続されていない独立したユニットであり、失われた個々の歯を置き換えるために使用されます。[12]個々の歯の置換では、最初にインプラントアバットメントをアバットメントスクリューでインプラントに固定します。次に、クラウン（歯科補綴物）を歯科用セメント、小さなネジでアバットメントに接続するか、製作中にアバットメントと一体として融合します。[16] ：211–232 同様に、歯科インプラントは、固定ブリッジまたは取り外し可能な義歯の形で、複数歯の歯科補綴物を維持するためにも使用できます。
インプラント支持単冠が歯支持固定部分義歯（FPD）よりも長期的に優れているという証拠は限られている。しかし、費用対効果の優位性とインプラントの生存率の高さを考慮すると、歯科インプラント療法は単歯置換の第一選択戦略である。インプラントは歯のない領域に隣接する歯の完全性を維持し、歯科インプラント療法は歯支持FPDよりも費用がかからず、長期的には欠損歯1本の置換に効果的であることが実証されている。歯科インプラント手術の主な欠点は、外科手術が必要なことである。[17]
インプラント固定ブリッジまたはインプラント支持ブリッジ
インプラント支持ブリッジ（または固定義歯）は、歯科インプラントに固定された歯のグループであり、ユーザーは義歯を取り外すことができません。従来のブリッジと似ていますが、義歯が天然歯ではなく1つ以上のインプラントによって支持および保持される点が異なります。ブリッジは通常、複数のインプラントに接続され、アンカーポイントとして歯に接続されることもあります。通常、歯の数はアンカーポイントの数を上回り、インプラントの真上にある歯はアバットメントと呼ばれ、アバットメント間の歯はポンティックと呼ばれます。インプラント支持ブリッジは、1本の歯のインプラント交換と同じ方法でインプラントアバットメントに取り付けられます。固定ブリッジは、2本の歯だけを交換する場合（固定部分義歯とも呼ばれます）もあれば、歯列全体を交換するために延長する場合もあります（固定総義歯とも呼ばれます）。どちらの場合も、義歯は義歯装着者によって取り外すことができないため、固定されていると言われています。[16]
インプラント支持オーバーデンチャー
取り外し可能なインプラント支持義歯（インプラント支持オーバーデンチャーとも呼ばれる[18] : 31 ）は、支持、保持、安定性を向上させるためにインプラントを使用して歯を置き換える取り外し可能な補綴物です。これらは最も一般的には総義歯（部分義歯ではなく）であり、無歯顎の歯列を修復するために使用されます。[12]義歯は、装着者が指で圧力をかけることでインプラントアバットメントから取り外すことができます。これを可能にするために、アバットメントは、義歯の裏側にある類似のアダプタに接続できる小さなコネクタ（ボタン、ボール、バー、または磁石）の形状になっています。
矯正用ミニインプラント（TAD）
歯科インプラントは、矯正患者の欠損歯の置換（上記の通り）や、追加の固定点を提供することで歯列矯正の動きを容易にする一時的固定装置（TAD）として使用されます。[17] [19]歯を動かすには、望ましい動きの方向に力を加える必要があります。その力は歯周靭帯の細胞を刺激して骨のリモデリングを引き起こし、歯の移動方向の骨を除去して作成されたスペースに追加します。歯に力を発生させるには、アンカーポイント（動かないもの）が必要です。インプラントには歯周靭帯がなく、張力がかかっても骨のリモデリングが刺激されないため、歯列矯正では理想的なアンカーポイントです。通常、歯列矯正の動きに合わせて設計されたインプラントは小さく、完全には骨結合しないため、治療後に簡単に取り外すことができます。[20]治療時間を短縮する必要がある場合、または口腔外固定の代替として適応されます。ミニインプラントは歯の根の間に配置されることが多いですが、口の中の天井に配置されることもあります。その後、固定式の矯正器具に接続され、歯の移動を助けます。
小径インプラント（ミニインプラント）
小径インプラントの導入により、歯科医は、最終的な修復物を製作している間に、無歯症および部分的無歯症の患者にすぐに機能する暫定的な補綴物を提供する手段を手に入れました。これらのインプラントの長期使用の成功に関する臨床研究が数多く行われてきました。多くの研究結果に基づくと、ミニ歯科インプラントは短期から中期（3～5年）で優れた生存率を示しています。入手可能な証拠から、これらは下顎総オーバーデンチャーを維持するための合理的な代替治療法であると思われます。[21]
構成
インプラントの種類
典型的な従来のインプラントは、粗い表面または滑らかな表面を持つチタンネジ（歯の根に似ている）で構成されています。歯科インプラントの大部分は商業的に純粋なチタンで作られており、含まれる炭素、窒素、酸素、鉄の量に応じて4つのグレードがあります。[22]冷間加工硬化CP4（最大不純物限度はN 0.05％、C 0.10％、H 0.015％、Fe 0.50％、O 0.40％）は、インプラントに最も一般的に使用されるチタンです。グレード5チタン、チタン6AL-4V（6％のアルミニウムと4％のバナジウム合金を含むチタン合金を意味する）はCP4よりもわずかに硬く、業界では主にアバットメントネジとアバットメントに使用されています。[23] ：284–285 現代の歯科インプラントのほとんどは、インプラントの表面積と骨結合の可能性を高めるためにテクスチャ加工された表面（エッチング、陽極酸化、またはさまざまな媒体のブラストによる）も備えています。[24] : 55 CPチタンまたはチタン合金に85％以上のチタン含有量がある場合、チタンと生体適合性のある酸化チタンの表面層またはベニアが形成され、他の金属を包み込み、骨との接触を防ぎます。[25]
セラミック（ジルコニアベース）インプラントには、ワンピース（ネジとアバットメントを組み合わせたもの）またはツーピースシステム（アバットメントはセメント固定またはネジ固定）があり、インプラント周囲疾患のリスクを軽減する可能性がありますが、成功率に関する長期データはありません。[26]
技術
計画
インプラントを計画するために使用される技術
一般的な考慮事項
歯科インプラントの計画は、患者の全般的な健康状態、粘膜と顎の局所的な健康状態、顎の骨、隣接歯、対合歯の形状、大きさ、位置に焦点を当てています。インプラントの埋入を絶対に妨げる健康状態はほとんどありませんが[例が必要]、失敗のリスクを高める可能性のある特定の状態があります。口腔衛生状態が悪い人、ヘビースモーカー、糖尿病患者は、インプラントに影響を与える歯周病の一種であるインプラント周囲炎のリスクが高く、長期的な失敗の可能性が高くなります。長期にわたるステロイドの使用、骨粗しょう症、その他の骨に影響を与える病気は、インプラントの早期失敗のリスクを高める可能性があります。[16] : 199
放射線治療はインプラントの生存に悪影響を及ぼす可能性があることが示唆されている。[27]しかしながら、2016年に発表された体系的な研究では、患者が合併症を防ぐために口腔衛生対策と定期的なフォローアップを維持すれば、口腔内の放射線照射部位に埋め込まれた歯科インプラントの生存率は高くなる可能性があると結論付けられている。[28]
生体力学的考慮
インプラントの長期的な成功は、支えなければならない力によって部分的に決まります。インプラントには歯周靭帯がないため、噛んだときに圧力を感じることがなく、生じる力は大きくなります。これを補うために、インプラントの位置は、支える補綴物全体に力を均等に分散させる必要があります。[29] : 15–39 力が集中すると、ブリッジワーク、インプラント部品が破損したり、インプラントに隣接する骨が失われることがあります。[30]インプラントの最終的な位置は、生物学的要因（骨の種類、重要な構造、健康）と機械的要因の両方に基づいています。下顎の前部にあるような厚くて強い骨に埋め込まれたインプラントは、上顎の後部などの密度の低い骨に埋め込まれたインプラントよりも失敗率が低くなります。歯ぎしりをする人もインプラントにかかる力を高め、失敗の可能性を高めます。[16] : 201–208
インプラントの設計は、人の口の中での実際の使用を生涯にわたって考慮する必要があります。規制当局と歯科インプラント業界は、人の口の中でインプラントが破損するまで、インプラントが（噛むのと同程度の）増加する力で繰り返し打撃を受けるという、インプラントの長期的な機械的信頼性を判断するための一連のテストを作成しました。[31]
臨床判断を超えてより厳密な計画が必要な場合、歯科医は手術前にインプラントの最適な位置をガイドするアクリルガイド（ステントと呼ばれる）を作成します。歯科医は顎と既存の義歯のCTスキャンを行い、 CAD/CAMソフトウェアで手術を計画することを選択することが増えています。CTスキャンからコンピューターでケースを計画した後、ステレオリソグラフィーを使用してステントを作成できます。複雑なケースでCTスキャンを使用すると、外科医が下歯槽神経や副鼻腔などの重要な構造を特定して回避するのにも役立ちます。[32] [33] : 1199
ビスフォスフォネート薬
ビスフォスフォネートや抗RANKL薬などの骨形成薬の使用は、薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）と呼ばれる疾患との関連が指摘されているため、インプラントに関しては特別な配慮が必要である。これらの薬は骨の代謝を変化させ、軽微な口腔外科手術を受ける際に骨が死滅するリスクがあると考えられている。通常の用量（例えば、通常の骨粗鬆症の治療に使用される用量）では、薬の影響は数か月から数年間持続するが、リスクは非常に低いと思われる。この二重性のため、インプラント埋入時のBRONJリスクを最も適切に管理する方法に関して歯科界には不確実性が存在する。米国口腔顎顔面外科学会による2009年の立場表明では、顎に対して行われるあらゆる処置（インプラント、抜歯など）において、低用量経口療法（または徐放性注射剤）によるBRONJリスクは0.01～0.06％であると論じられている。リスクは、静脈内療法、下顎の処置、他の医学的問題を抱えている人、ステロイドを使用している人、より強力なビスフォスフォネートを使用している人、および3年以上薬を服用している人で高くなります。この方針表明では、がん治療のために高用量または高頻度の静脈内療法を受けている人へのインプラントの設置を推奨していません。それ以外の場合は、インプラントを一般的に設置することができ、 [34]ビスフォスフォネートの使用はインプラントの生存率に影響を与えないようです。[35]ペントキシフィリンとトコフェロールを術前と術後に投与することで、追加の予防策を講じることができます。 [36]
主な手術手順
基本的なインプラント手術手順
インプラントの設置
ほとんどのインプラントシステムでは、インプラントの設置に5つの基本的なステップがあります。[16] : 214–221
- 軟組織反射: 骨の頂上に切開を加え、厚く付着した歯肉をほぼ半分に分割して、最終的なインプラントが厚い組織の帯で囲まれるようにします。組織の端 (それぞれフラップと呼ばれます) を押し戻して骨を露出させます。フラップレス手術は、フラップを上げるのではなく、インプラントを配置するために小さなパンチの組織 (インプラントの直径) を除去する代替技術です。
- 高速ドリル：軟部組織を反転し、必要に応じて外科用ガイドまたはステントを使用した後、骨の焼灼や圧迫壊死を防ぐために、高度に制御された速度で精密ドリルを使用してパイロット穴を配置します。
- 低速でのドリリング: 徐々に幅の広いドリルを使用してパイロット穴を広げます (通常、インプラントの幅と長さに応じて、3 ～ 7 回の連続ドリリング ステップ)。過熱によって骨芽細胞または骨細胞が損傷しないように注意します。冷却用の生理食塩水または水スプレーを使用して温度を低く保ちます。
- インプラントの設置：インプラントスクリューを設置します。セルフタッピングも可能です。[33] : 100–102 それ以外の場合は、準備した部位にインプラントアナログでタップを立てます。次に、周囲の骨に過負荷がかからないように、正確なトルクでトルク制御レンチ[37]を使用して所定の位置にねじ込みます（過負荷の骨は骨壊死と呼ばれる状態になり、インプラントが顎骨と完全に一体化または結合しない可能性があります）。
- 組織の適合:歯肉はインプラント全体の周囲に適合され、治癒支台の周りに厚い健康な組織の帯を形成します。対照的に、インプラントは「埋没」することができ、その場合、インプラントの上部はカバー スクリューで密閉され、組織は完全にインプラントを覆うように閉じられます。その後、後日インプラントを露出させるには 2 回目の処置が必要になります。
抜歯後のインプラントのタイミング
抜歯後のインプラント埋入には様々なアプローチがある。[38]アプローチは以下の通りである。
- 抜歯直後のインプラント埋入。
- 抜歯直後のインプラント埋入を遅らせる（抜歯後 2 週間から 3 か月）。
- 遅いインプラント（抜歯後3ヶ月以上経過）。
骨を温存し、治療期間を短縮するための戦略として、抜歯した部位に歯科インプラントを埋入することがますます一般的になっています。一方では、軟部組織が温存されるため、治療期間が短縮され、審美性も向上します。一方で、インプラントは初期不良率がわずかに高い可能性があります。ただし、即時インプラントと遅延インプラントを科学的に厳密に比較した研究はほとんどないため、このトピックに関する結論を導き出すことは困難です。[38]
一期手術と二期手術
インプラントを埋入した後、内部のコンポーネントは治癒アバットメントまたはカバースクリューで覆われます。治癒アバットメントは粘膜を貫通し、周囲の粘膜がその周囲に適合します。カバースクリューは歯科インプラントの表面と面一で、粘膜で完全に覆われるように設計されています。統合期間の後、粘膜を反転させて治癒アバットメントを配置するための2回目の手術が必要です。[39] : 190–1
インプラント開発の初期段階（1970〜1990年）では、インプラントシステムでは2段階アプローチが採用され、初期のインプラントの生存率が向上すると考えられていました。その後の研究では、1段階手術と2段階手術の間にインプラントの生存率に違いはないこと、そして手術の第一段階でインプラントを「埋め込む」かどうかの選択が軟組織（歯肉）管理の問題になったことが示唆されています。[40]
歯、隣接骨、または歯肉の喪失により組織が不十分、欠損、または損傷している場合は、インプラントを埋入して骨結合させ、次に歯肉平坦部を治癒支台の周りに外科的に配置します。2段階法の欠点は、追加手術が必要になることと、手術を繰り返すことで組織への血行が悪くなることです。[41] : 9–12 現在、1段階法と2段階法の選択は、失われた歯の周囲の軟組織をどのように再建するのが最善かを中心に行われます。
インプラント部位の骨欠損を補うための追加処置
硬組織再建
インプラントが骨結合するには、その周囲に健康な骨が必要です。インプラントが長期にわたって機能するためには、その周囲に厚く健康な軟組織（歯肉）の膜が必要です。骨または軟組織が著しく欠損しているため、インプラント埋入前または埋入中に外科医が再建しなければならないことがよくあります。[33] : 1084 インプラント埋入の準備として歯槽骨を 増強するすべての技術は侵襲的であり、ある程度の合併症を伴います。[42]
硬組織（骨）再建
骨が不足している場合は骨移植が必要です。また、インプラントの生存率を高め、辺縁骨レベルの損失を減らすことで、インプラントを安定させるのに役立ちます。 [43]短いインプラントなど、常に新しいインプラントの種類や妥協を可能にする技術がありますが、一般的な治療目標は、骨の高さを最低10 mm（0.39インチ）、幅を6 mm（0.24インチ）にすることです。また、骨欠損はAからD（A = 10 mm以上の骨、B = 7〜9 mm、C = 4〜6 mm、D = 0〜3 mm）に等級分けされ、インプラントの骨結合の可能性は骨の等級に関連します。[44] : 250
適切な幅と高さの骨を得るために、さまざまな骨移植技術が開発されてきた。最も頻繁に使用されるのは、誘導骨移植増強法と呼ばれるもので、欠損部を天然骨（採取または自家移植）または同種骨（ドナー骨または合成骨代替物）で埋め、半透膜で覆って治癒させる。治癒期には、天然骨が移植骨と置き換わり、インプラント用の新しい骨基盤が形成される。[39] : 223
一般的な手順は次の3つである: [44] : 236
より大きな骨欠損に対する、より侵襲性の高いその他の処置も存在する。これには、固定具の設置を可能にするための下顎神経の可動化、腸骨稜または他の大きな骨源を使用したオンレー骨移植、骨への血液供給を元の骨に移植して局所の血液供給に再接続する微小血管骨移植などがある。 [29] : 5–6 どの骨移植技術が最適であるかについての最終的な決定は、存在する垂直および水平の骨損失の程度の評価に基づいており、それぞれは軽度（2〜3 mmの損失）、中等度（4〜6 mmの損失）、重度（6 mmを超える損失）に分類されます。[45] : 17 垂直/水平歯槽骨増大のために、特定の症例では、矯正用押し出しまたは矯正用インプラント部位の開発を使用することができる。[46]
軟組織（歯肉）再建
軟部組織再建
歯の周囲の歯肉には、2～3 mm の明るいピンク色の非常に強い付着粘膜の帯があり、その下には頬に折り込まれる、より暗く広い非付着粘膜領域があります。歯をインプラントで置き換える場合、インプラントを長期的に健康に保つには、付着した強い歯肉の帯が必要です。インプラントの場合、インプラント周囲の歯肉では血液供給がより不安定であり、歯よりもインプラントへの付着が長い (生物学的幅が長い) ため、理論的には歯肉が損傷を受けやすいため、これは特に重要です。[47] : 629–633
付着組織の適切な帯がない場合、軟組織移植によってそれを再現することができる。軟組織移植には 4 つの方法がある。インプラントに隣接する組織のロール (口蓋ロールと呼ばれる) を唇 (頬側) の方へ移動させる、口蓋から歯肉を移植する、口蓋からより深い結合組織を移植する、またはより大きな組織片が必要な場合は、口蓋の血管に基づく組織の指 (血管付き間置骨膜結合組織 (VIP-CT) フラップと呼ばれる) をその領域に再配置することができる。[41] : 113–188 異種コラーゲンマトリックスは、歯科インプラント後の歯肉増強に使用される。[48] [49]
さらに、インプラントが美しく見えるためには、インプラントの両側のスペースを埋めるために、豊かで肉厚な歯肉の帯が必要です。最も一般的な軟組織合併症はブラックトライアングルと呼ばれ、歯乳頭（2本の歯の間にある小さな三角形の組織片）が縮んでインプラントと隣接する歯の間に三角形の隙間ができます。歯科医は、歯乳頭の高さが下層の骨から2～4 mmしか期待できません。歯が接触する部分と骨の間の距離がこれより長い場合は、ブラックトライアングルが予想されます。[33] : 81–84
矯正インプラント部位切り替え技術
歯槽骨吸収は、重度の虫歯、外傷、または感染による歯の除去（抜歯）の一般的な副作用であり、歯科インプラントの設置を制限します。外科的骨増強には、高額な費用、骨移植の拒絶または失敗、痛み、感染、および移植片が成熟するまでの治療期間の 6 ～ 12 か月の追加などの制限が伴います。侵襲的な骨増強手術と比較して、矯正歯科による歯の移動は、欠損した歯槽骨を再生し、インプラントの設置に十分な骨量を作り出すことができます。これは、インプラントで 1 本または 2 本の欠損歯を修復する場合に特に便利です。ただし、矯正歯科によるインプラント部位スイッチング法[50] [51]は、健康な歯に隣接した無歯顎領域があり、矯正歯科で無歯顎領域に移動してインプラントの設置に健康な骨量を生み出すことができる場合にのみ使用できます。[52]
歯列矯正による歯の移動は新しい骨を生成する可能性があります。[53]これは、歯周靭帯（PDL）の繊維が歯を囲み、歯槽骨に付着しているため、PDLの伸張した繊維が骨芽細胞を刺激して新しい歯槽骨を堆積させるためです。たとえば、歯列矯正で歯の萌出を強制すると、骨が垂直に増加し、インプラント埋入前に必要な骨移植の量がなくなるか、または減少します。[54]
同様に、骨が不足した無歯顎（歯のない）部位がある場合、健康な隣接歯をこの領域に移動させることで無歯顎のスペースを塞ぎ、同時に当初インプラント埋入が計画されていた場所に隣接して十分な骨のあるインプラント部位を作り出すことが可能である。[55] [56] [57]
回復
補綴段階は、インプラントが十分に結合し（または結合すると合理的に保証され）、粘膜を貫通するための支台歯が設置されると開始されます。早期荷重（3 か月未満）の場合でも、多くの歯科医は骨結合が確認されるまで仮歯を設置します。インプラントを修復する補綴段階では、特に複数の歯を修復する場合は、生体力学的考慮のため、外科手術と同等の技術的専門知識が必要です。歯科医は、咬合の垂直方向の寸法、笑顔の美しさ、および歯の構造的完全性を修復して、インプラントの力を均等に分散するように努めます。[16] : 241–251
癒しの時間
歯科インプラントに歯を取り付けるタイミングにはさまざまな選択肢があり、[58]次のように分類されます。
- 即時ロード手順。
- 早期ロード（1週間から12週間）。
- 遅延ロード（3か月以上）
インプラントが永久的に安定するためには、体内でインプラントの表面に骨が成長する必要があります（オッセオインテグレーション）。この生物学的プロセスに基づき、オッセオインテグレーション期間中にインプラントに負荷をかけると、オッセオインテグレーションを妨げる動きが生じ、インプラントの失敗率が高くなると考えられていました。その結果、歯をインプラントに配置する（修復する）前に、3〜6か月のインテグレーション時間（さまざまな要因による）が与えられました。[16]しかし、その後の研究では、骨内でのインプラントの初期の安定性が、一定の治癒期間よりもインプラントのインテグレーションの成功のより重要な決定要因であることが示唆されています。その結果、治癒に許される時間は通常、均一な時間ではなく、インプラントが配置される骨の密度と一緒に固定されるインプラントの数に基づいています。インプラントが高トルク（35 Ncm ）に耐えることができ、他のインプラントとスプリントで固定されている場合、インプラントをすぐに、3か月後、または6か月後に負荷した場合の長期的なインプラントの生存率や骨損失に有意な差はありません。[58]当然のことですが、単一のインプラントは、たとえ固い骨であっても、初期破損のリスクを最小限に抑えるためには無負荷期間が必要です。[59]
単歯、ブリッジ、固定義歯
アバットメントは用途に応じて選択される。多くの単冠および固定部分義歯（ブリッジワーク）のシナリオでは、カスタムアバットメントが使用される。インプラントの上部の印象は、隣接する歯と歯肉で作成される。その後、歯科技工所はアバットメントとクラウンを同時に製作する。アバットメントはインプラント上に設置され、ネジがアバットメントを通過してインプラントの内ネジに固定される（ラグスクリュー）。これには、アバットメントとインプラント本体が一体型の場合や、ストック（プレファブリケーション）アバットメントが使用される場合など、さまざまなバリエーションがある。カスタムアバットメントは、鋳造金属片として手作業で製作することも、金属またはジルコニアからカスタムミリングして製作することもできますが、いずれも成功率は同様です。[33] : 1233
インプラントとアバットメントの間のプラットフォームは、フラット（バットレス）または円錐型にすることができます。円錐型フィットのアバットメントでは、アバットメントのカラーがインプラントの内側にあるため、インプラントとアバットメントの接合が強固になり、インプラント本体への細菌の侵入をよりしっかりと防ぐことができます。アバットメントカラーの周囲の歯肉の密閉性を高めるために、アバットメントのカラーを狭くしたものが使用され、プラットフォームスイッチングと呼ばれます。円錐型フィットとプラットフォームスイッチングを組み合わせることで、フラットトップアバットメントと比較して、長期的な歯周病の状態がわずかに改善されます。[60]
アバットメントの材質や技法にかかわらず、アバットメントの印象を採り、歯科用セメントでクラウンをアバットメントに固定します。アバットメント/クラウン モデルの別のバリエーションは、クラウンとアバットメントが一体型で、ラグスクリューが両方を横切って一体型構造をインプラントの内ネジに固定する場合です。成功の点では、セメント固定式補綴物とスクリュー固定式補綴物に利点はないようですが、後者は維持しやすく (補綴物が破損した場合の交換も容易)、前者は審美性に優れていると考えられています。[33] : 1233
取り外し可能な義歯の補綴処置
オーバーデンチャー
取り外し可能な義歯を装着する場合、義歯を固定するためのリテーナーは、特注品または「既製品」のアバットメントのいずれかになります。特注のリテーナーを使用する場合、4 個以上のインプラント固定具を装着し、インプラントの型を取り、歯科技工所で義歯を固定するためのアタッチメント付きの特注の金属バーを作成します。複数のアタッチメントと半精密アタッチメント (義歯を貫通してバーに押し込む小径ピンなど) を使用すると、義歯の動きがほとんどないかまったくない状態でも取り外し可能な状態を保ち、かなりの保持力が得られます。[18] : 33–34 ただし、咬合力を分散させるように角度を付けた同じ 4 つのインプラントは、固定義歯を安全に固定できる可能性があり、コストと手順の数も同等であるため、義歯装着者に固定ソリューションを提供します。[61]
あるいは、ストックアバットメントは、インプラントに取り付けられたオス型アダプタと義歯内のメス型アダプタを使用して義歯を保持するために用いられる。一般的なアダプタの2つのタイプは、ボールソケット型リテーナーとボタン型アダプタである。これらのタイプのストックアバットメントは義歯の動きを許容するが、従来の義歯と比較して義歯装着者の生活の質を向上させるのに十分な保持力を有する。[62]アダプタのタイプに関係なく、義歯に収容されているアダプタのメス部分は定期的に交換する必要があるが、アダプタの数とタイプは、さまざまな取り外し可能な代替品に対する患者の満足度に影響を与えないと思われる。[63]
メンテナンス
インプラントは、埋入後、歯垢を除去するために歯周スケーラーで（天然歯と同様に）洗浄する必要がある。歯肉への血液供給がより不安定なため、デンタルフロスの使用には注意が必要である。インプラントは、口の中で天然歯と同様の速度で骨を失うが（例えば、歯周病にかかっている場合、インプラントも同様の疾患の影響を受ける可能性がある）、それ以外は長持ちする。クラウンの陶材は、口内の位置、対合歯から加えられる力、修復材料に基づいて、歯冠の耐用年数にかなりのばらつきがあるものの、約10年ごとに変色、破損、または修理が必要になると予想される。インプラントが総義歯の保持に使用される場合、アタッチメントのタイプに応じて、接続部を1～2年ごとに交換または更新する必要がある。[29] : 76 口腔洗浄器もインプラント周辺の洗浄に役立つ場合がある。[64]
インプラント周囲の衛生を保つためにも、歯の洗浄に用いられるのと同じ手法が推奨されており、手作業または専門家による処置が可能である。[65]例としては、柔らかい歯ブラシやナイロンコーティングされた歯間ブラシの使用が挙げられる。[65]専門家による治療中に生じる唯一の懸念は、金属製器具がインプラントまたはアバットメントの金属表面を損傷し、細菌のコロニー形成につながる可能性があることである。[65]これを避けるために、硬質プラスチックまたはゴムで作られた特別に設計された器具がある。さらに、抗菌性マウスウォッシュでうがいすること（1日2回）が有益であることが証明されている。[65]あるタイプの抗菌剤が他のタイプより優れているという証拠はない。[65]
インプラント周囲炎は、細菌、プラーク、または設計によりインプラントに発生する可能性のある症状であり、増加傾向にあります。[65] [66] [67]この病気は、インプラント周囲粘膜炎と呼ばれる可逆的な症状として始まりますが、治療せずに放置するとインプラント周囲炎に進行し、インプラントの失敗につながる可能性があります。[66] [65]口腔衛生とインプラントのメンテナンスについては、歯科医と相談することをお勧めします。[65] [66] [67]
インプラント周囲炎が発生した場合、機械的デブリードマン、抗菌洗浄、抗生物質などのさまざまな介入方法があります。また、細菌を除去したり、インプラント表面を評価/平滑化したり、インプラント表面を除染したりするために、オープンフラップデブリードマンなどの外科手術を行うこともあります。[66]インプラント周囲炎の場合、どの介入が最善であるかを知る十分な証拠はありません。[66]
リスクと合併症
手術中
歯科インプラントの埋入は外科手術であり、感染、過度の出血、インプラント周囲の組織片の壊死など、外科手術に伴う通常のリスクを伴う。骨切りやインプラント埋入の際に、下歯槽神経、上顎洞、血管などの近くの解剖学的構造も損傷される可能性がある。[68]インプラントによって上顎洞の内壁が穿孔された場合でも、長期の副鼻腔炎はまれである。[69]インプラントを骨内に埋入できずインプラントの安定性が得られない場合（インプラントの一次安定性と呼ばれる）、骨結合の失敗のリスクが増加する。[29] : 68
インプラントの合併症
最初の6か月
一次インプラントの安定性
インプラントの初期安定性とは、インプラント直後の歯科インプラントの安定性を指します。手術後の患者の骨組織におけるチタンスクリューインプラントの安定性は、共振周波数分析を使用して非侵襲的に評価できます。十分な初期安定性があれば、補綴再建による即時の荷重が可能になりますが、早期の荷重は従来の荷重よりもインプラントの故障のリスクが高くなります。[70]
手術後数週間でインプラント周囲の骨組織が再生するにつれて、インプラントの一次安定性の重要性は徐々に低下し、二次安定性につながります。二次安定性は、インプラントへの骨再生（オッセオインテグレーション）の継続的なプロセスによって生じるため、初期安定化とは異なります。この治癒プロセスが完了すると、初期の機械的安定性は生物学的安定性になります。骨再生によってインプラントの機械的および生物学的サポートが最大化されるまで、一次安定性はインプラントの成功に不可欠です。再生は通常、インプラント後 3～4 週間で発生します。一次安定性が不十分であったり、初期のインプラントの可動性が大きいと、失敗につながる可能性があります。
術後直後のリスク
- 感染（術前の抗生物質投与はインプラントの失敗リスクを33％低減しますが、感染リスクには影響しません）。[71]
- 過度の出血[29] : 68
- フラップの内訳（5％未満）[29] ：68
統合の失敗
インプラントは8～24週間で固定されているかどうかを検査します。インプラントの成功を判断する基準には大きなばらつきがありますが、インプラントレベルで最も一般的な基準は、痛み、動揺、感染、歯肉出血、放射線学的透明度、または1.5mmを超えるインプラント周囲骨の損失がないことです。[72]
歯科インプラントの成功は、術者の技術、インプラント部位の骨の質と量、患者の口腔衛生に関係しますが、最も重要な要素はインプラントの一次安定性です。[73]インプラントが結合に失敗する割合には大きなばらつきがありますが（個々のリスク要因による）、おおよその値は1～6％です[29] : 68 [58]
骨結合の失敗は、特に患者が歯科医または口腔外科医の指示に厳密に従っている場合はまれです。即時荷重インプラントは、外傷または抜歯の直後に荷重をかけるため、失敗率が高くなる可能性がありますが、適切なケアとメンテナンスによる違いは、このタイプの手順では統計的変動の範囲内です。より多くの場合、骨結合の失敗は、患者の健康状態がインプラントを受け入れるには不健康すぎるか、喫煙や薬物使用など適切な歯科衛生に反する行動をとった場合に発生します。
長期的
インプラントによる歯の修復から生じる長期的な合併症は、患者と技術のリスク要因に直接関係しています。外見に関連するリスクとしては、高いスマイルライン、歯肉の質の悪さや乳頭の欠損、接触点が不均等であったり形状が普通ではない天然歯の形状との一致の難しさ、骨の欠損、萎縮、その他不適切な形状、患者の非現実的な期待、口腔衛生の悪さなどがあります。これらのリスクは生体力学的要因に関係している可能性があり、片持ち延長部がある場合、歯根よりもインプラントの数が少ない場合、または歯を支えるインプラントよりも歯が長い場合（歯冠対歯根比が悪い）など、インプラントの形状が天然歯と同じように歯を支えていない場合に発生します。同様に、歯ぎしり、骨の不足、インプラントの直径が小さい場合も生体力学的リスクが高まります。[74] : 27–51 最後に技術的なリスクとして、インプラント自体が破損したり、支えるはずの歯への保持力が失われたりして機能しなくなる可能性がある。[74] : 27–51
長期的な失敗は、インプラント周囲炎による歯や歯肉の周囲の骨の喪失、またはインプラントの機械的破損が原因です。インプラントには歯のエナメル質がないため、天然歯のように虫歯が原因で失敗することはありません。大規模で長期的な研究は少ないものの、いくつかの系統的レビューでは、臨床使用に応じて歯科インプラントの長期（5～10年）生存率が93～98パーセントと推定されています。[2] [3] [4]インプラント固定歯の開発当初は、すべてのクラウンがネジで歯に固定されていましたが、最近の進歩により、歯科用セメントを使用してアバットメントにクラウンを配置できるようになりました（歯にクラウンを配置するのに似ています）。これにより、セメント固定中にクラウンの下から漏れたセメントが歯肉に引っかかり、インプラント周囲炎を引き起こす可能性があります（下の写真を参照）。合併症は起こり得ますが、スクリュー固定クラウン全体と比較して、セメント固定クラウンではインプラント周囲炎がさらに起こることはないようです。[75] 複合インプラント（2段階インプラント）では、実際のインプラントと上部構造（アバットメント）の間に隙間や空洞があり、そこに口腔から細菌が侵入する可能性があります。後にこれらの細菌は隣接する組織に戻り、インプラント周囲炎を引き起こす可能性があります。
インプラント支持歯科補綴の成功基準は研究ごとに異なるが、インプラント、軟組織、補綴部品に起因する失敗と患者の満足度の欠如に大別できる。最も一般的に挙げられる成功基準は、痛みがなく少なくとも5年間機能していること、インプラントの可動性、放射線学的透過性、インプラント周囲骨の1.5 mmを超える損失、軟組織の化膿や出血がないこと、技術的合併症/補綴のメンテナンスが発生していないこと、十分な機能、補綴の審美性である。さらに、患者は理想的には痛みや知覚異常がなく、噛むことができ、味わうことができ、審美性に満足しているべきである。[72]
合併症の発生率はインプラントの使用と補綴物の種類によって異なり、以下の通りです。
単冠インプラント（5年）
- インプラント生存率：96.8パーセント[76]
- クラウンの生存率：金属セラミック：95.4％、オールセラミック：91.2％、セラミックまたはアクリルベニアの破損の累積率：4.5％[76]
- インプラント周囲炎：9.7％[76]最大40％[77]
- インプラント周囲粘膜炎: 50% [77]
- インプラント破損：0.14パーセント[76]
- ネジまたはアバットメントの緩み：12.7パーセント[76]
- ネジまたは支柱の破損：0.35パーセント[76]
固定式総義歯
- 進行性の垂直骨減少だがまだ機能は維持されている（インプラント周囲炎）：8.5％[4]
- 1年後の失敗率 5年後5％、10年後7％[4]
- ベニア破損の発生率:
- 5年：13.5 [4]～ 30.6 パーセント、[5]
- 10年：51.9％（信頼区間95％で32.3～75.5％）[5]
- 15歳：66.6％（信頼区間95％で44.3～86.4％）[5]
- 10年間のフレームワーク破損の発生率：6％（信頼区間95％で2.6～9.3％）[5]
- 審美的欠陥の10年間の発生率：6.1％（95％信頼区間で2.4～9.7％）[5]
- 義肢のネジの緩み：5年間で5％[4]から10年間で15％[5]
最も一般的な合併症は歯の構造の破損または摩耗であり、特に10年を超えると[4] [5]、金属セラミック製の固定歯科補綴物は金アクリル製のものに比べて10年生存率が有意に高くなります。[4]
取り外し式義歯（オーバーデンチャー）
- 取り外し可能な義歯の保持力の緩み：33パーセント[78]
- 義歯の裏打ちが必要または保持クリップの破損がある義歯：16～19パーセント[78]
歴史
人類は何千年もの間、失われた歯を歯根型のインプラントで置き換えることを試みてきたという考古学的証拠がある。古代中国（4000年前）の遺物には、失われた歯の代わりに骨に打ち込まれた竹の杭が彫られており、古代エジプトの2000年前の遺物にも同様の形の貴金属製の杭が見つかっている。エジプトのミイラの中には人間の歯を移植したものや、象牙で作られた歯が見つかっているものもある。[10] : 26 [79] [80]エトルリア人は紀元前630年かそれ以前に、単一の金のバンドを使用した最初のポンティックを製作した。[81] [82] ウィルソン・ポペノエと彼の妻は1931年にホンジュラスの西暦600年に遡る遺跡で、若いマヤ人の女性の下顎骨を発見した。[83]インプラントのうち2つの周囲に骨が成長し、歯石が形成されていたことから、インプラントは機能的であると同時に美観上も優れていたことが分かる。この破片は現在、ハーバード大学ピーボディ考古学民族学博物館の骨学コレクションに収蔵されている。 [10] [79]
現代では、1969年にすでに歯のレプリカインプラントが報告されていたが、ポリメタクリレートの歯のアナログは骨結合ではなく軟組織で包まれていた。[84]
20世紀初頭には、様々な材料で作られたインプラントが数多く登場した。最も初期の成功したインプラントの1つは、1913年のグリーンフィールドインプラントシステム（グリーンフィールドクリブまたはバスケットとも呼ばれる）である。[85]グリーンフィールドのインプラントは、金の冠に取り付けられたイリジオプラチナインプラントであり、骨結合の証拠を示し、何年も持続した。[85]インプラント材料としてチタンを初めて使用したのは、1940年のボーテ、ビートン、ダベンポートによるもので、彼らは骨がチタンネジにどれだけ近づいて成長するか、そしてそれらを抜くのがいかに難しいかを観察した。[86]ボーテらは、後にオッセオインテグレーションと呼ばれるようになる現象（後にペール・イングヴァル・ブローネマルクによって市販される名前）を説明した最初の研究者であった。1951年、ゴットリープ・レーベンタールはウサギにチタンロッドを移植した。[87]レベンタールは肯定的な結果から、チタンが手術に理想的な金属であると信じるようになった。[87]
1950 年代、イギリスのケンブリッジ大学で生体内の血流に関する研究が行われていました。研究者たちは、チタン製のチャンバーを作成し、それをウサギの耳の軟部組織に埋め込む方法を考案しました。1952 年、スウェーデンの整形外科医、ペル・イングヴァル・ブローネマルクは、骨の治癒と再生の研究に興味を持ちました。ルンド大学で研究していたとき、彼はケンブリッジが設計した「ウサギの耳チャンバー」をウサギの大腿骨に使用するために採用しました。研究の後、彼はウサギからこれらの高価なチャンバーを取り出そうとしましたが、取り出せないことがわかりました。ブローネマルクは、骨がチタンに非常に近いところまで成長し、金属に効果的に付着していることを観察しました。ブローネマルクは、動物と人間の両方の被験者を使用してこの現象についてさらに研究を行い、すべてチタンのこのユニークな特性を確認しました。[88]レオナルド・リンコウは1950年代に、顎の骨にチタンやその他の金属インプラントを挿入した最初の一人であった。人工歯はその後、これらの金属片に取り付けられた。[89] 1965年、ブローネマルクは最初のチタン歯科インプラントを人間のボランティアに埋め込んだ。彼は、継続的な観察が容易であり、一般人口の歯の欠損率が高く、広範囲にわたる研究の対象者が多かったため、口の中での研究を始めた。彼は、臨床的に観察された骨とチタンの接着を「オッセオインテグレーション」と名付けた。[47] : 626 それ以来、インプラントは3つの基本的なタイプに進化した。
- 根形インプラント。あらゆる用途に適応する最も一般的なインプラントです。根形インプラントにはおよそ18種類あり、すべてチタン製ですが、形状や表面の質感が異なります。比較的滑らかな表面を持つインプラントは、表面が粗いインプラントよりもインプラント周囲炎になりにくいという証拠は限られており、特定のタイプの歯科インプラントが長期的な成功率に優れているという証拠はありません。[90]
- 頬骨インプラントは、骨が欠損している場合でも上顎洞を通過して頬骨に固定し、上顎の総義歯を保持できる長いインプラントです。頬骨インプラントは上顎の重度の骨損失に対する新しいアプローチを提供しますが、機能的には骨移植よりも優れているとは示されていませんが、必要な再建のサイズによっては、より侵襲性の低い選択肢となる可能性があります。[91]
- 小径インプラントは、直径が小さく、一体構造（インプラントとアバットメント）のインプラントであり、義歯の保持や矯正歯科の固定に使用されることがあります。[19]
参照
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