インプラント周囲炎

インプラント周囲炎は、歯科インプラントの周囲の軟組織と硬組織に影響を及ぼす破壊的な炎症プロセスです。^[1]軟組織は炎症を起こし、インプラントの保持を目的としてインプラントを囲んでいる歯槽骨（硬組織）は時間の経過とともに失われます。

インプラント周囲炎に伴う骨の喪失は、インプラント周囲の軟部組織のみに起こる可逆的な炎症反応である粘膜周囲炎とは異なる。 ^{[2] [3] [4]}

インプラント周囲炎は、すべての患者に同じように現れるわけではありません。^{[4]患者は定期的に歯科検診を受け、}口腔の健康に不安がある場合は歯科医に相談することが推奨されます。^[5]

兆候や症状を説明する前に、健康なインプラント周囲組織は腫れたり、出血したり、膿が出たり、赤くなったりしてはならないことに注意する必要があります。^[2]

患者の視点から見ると、インプラントが緩んだりぐらついたりすることに気づくかもしれません。^[5]この症状は、インプラントが深部で骨と癒合しているため、インプラント周囲炎の初期段階では通常現れません。^{[4] [6]}患者は歯磨き中に出血に気づく可能性が高いです。患者は、インプラントの周囲の腫れ、口臭、および/または異味に気づくこともあります。^[5]

臨床的には、インプラント周囲炎は軟組織の炎症と骨の破壊の両方を伴うため、通常は骨損失（レントゲン写真で評価）と、近くの組織をプローブすると出血（軟組織炎症の一般的な所見）の両方の証拠があります。軟組織炎症の兆候を伴わない骨損失の報告もあります。骨損失の証拠がない場合、診断は周囲粘膜炎に限定されます（詳細については、以下のインプラント周囲炎とインプラント周囲粘膜炎の比較を参照してください）。^{[2] [3] [4] [5] [7]}

報告されている他の症状としては、痛みや歯肉肥大などがあります。^{[3] [6]}痛みはまれな症状であると考えられており、通常は急性感染症に関連しています。^[3]

健康な状態では、インプラント埋入後に歯槽頂部の骨が再構築される可能性を除いて、骨量減少の兆候は見られないはずである。^[2]

骨吸収部位の歯槽骨の形状は、骨の頬舌間長（または頬から舌までの長さ）によって異なります。この長さがインプラント周囲炎の範囲よりも大きい場合、骨吸収部位はクレーター状になり、病変を骨壁が取り囲みます。 ^[4]これは骨吸収の最も一般的な症状です。^[3]頬舌間長が短い場合、病変を骨壁が取り囲まないことがあります。^[4]

インプラント埋入後すぐに組織が治癒している間は、探針による出血は正常であると考えられますが、埋入後数か月または数年経っても出血が見られる場合は、炎症が疑われます。 ^[5]探針によるその他の所見としては、膿、インプラント周囲のポケットの存在、および/または歯肉退縮などがあります。歯科医師は歯肉の腫れや赤みに気づくこともあり、後者は紅斑と呼ばれます。^{[2] [3] [4] [6] [7]}

プロービングの際には、インプラント周囲のポケットの深さは天然歯の周囲よりも一般的に深いことに注意することが重要です。^[8]また、インプラント周囲のポケットの深さの値は健康状態によって変化するため、ポケットの診断は、異なる診察での測定値を比較する際のポケットの深さの変化に依存します。^[2]このため、基本歯周検査 (BPE) は適切ではなく、代わりに 4 点または 6 点のポケットチャートが推奨されます。^[8]

以下はインプラント周囲炎に関連する徴候と症状の要約表です。^{[2] [3] [4] [5] [6] [7]}

人間と動物の両方の標本を対象とした研究では、プラークの存在と組織の周りのその凝集が、必ずインプラント周囲の軟組織の周りに炎症を引き起こすことが判明しました。

インプラント周囲炎の病理を調べるために、実験が周囲粘膜炎と比較され、インプラント周囲炎では好中球 顆粒球が多く、（CD19+）B細胞の割合が大きいことがわかった。同様に歯周炎では、インプラント周囲炎の病変には多くの形質細胞とリンパ球が含まれていたが、マクロファージ細胞と白血球細胞の割合が高かった。^{[9] [10]}

リスク要因は、強力な裏付けとなる証拠があるもの（サブ見出し「リスク要因」の下）と矛盾する証拠があるもの（サブ見出し「潜在的なリスク要因」の下）を区別するために細分化されています。

• プラークコントロールが不十分- これは、歯科診療の合間にインプラントの周囲の組織を洗浄することの重要性を強調しています。患者はインプラントの周囲をブラッシングする際に不快感を感じることがあるため、これについては歯科医に相談することをお勧めします。また、患者は洗浄のために特定の部位にアクセスできない場合があります。

定期的な維持療法の欠如。これを避けるためには、インプラント周囲炎の早期発見と管理を可能にするために定期的な歯科検診を受ける必要がある。^[11]

• 微粒子の形で存在するチタンインプラントの分解生成物は、インプラント周囲組織^[12]およびインプラント周囲細菌性プラーク^[13]に浸透している。これらの粒子は、健康なインプラント周囲組織中に低濃度で時折発見されているが、インプラント周囲炎患者ではその濃度が有意に高いことが報告されている。^{[13] [14]これらのチタン粒子は}食細胞によって内部化され^[15]、前臨床モデルにおいて強力な炎症誘発作用および骨吸収を引き起こすことがわかっており、インプラント周囲炎の原因となる可能性を示唆している。^[16]

糖尿病（一般的に1型および2型糖尿病として知られています）

セメントの過剰。セメントはインプラントを保持するために使用されますが、その表面が粗いとプラークの保持に役立つ可能性があります。したがって、インプラントの支台接合部を囲むセメントが残っていると、インプラント周囲炎を引き起こす可能性があります。セメントの代替としてスクリュー固定インプラントがありますが、一部の研究では、スクリュー固定インプラントはセメント固定インプラントよりもインプラント周囲炎のリスクが高いことが報告されています。

以下のものが本当にインプラント周囲炎の危険因子であるかどうかを明らかにするには、さらなる研究が必要です。

• インプラント周囲の角質化 粘膜の幅。いくつかの研究では、角質化粘膜の幅が 2 mm 以下の場合にプラークと炎症が多くなることが判明していますが、これがインプラント周囲炎のリスク増加につながるかどうかは不明です。
• 遺伝学
• 糖尿病以外の全身疾患、例えば心血管疾患や関節リウマチなど
• インプラントの配置や骨移植などの医原性因子
• インプラントの咬合過負荷

喫煙は多くの口腔疾患と関連しているにもかかわらず、歯周炎との関連にもかかわらず、喫煙がインプラント周囲炎の危険因子であるかどうかについては議論がある。^{[10] [17] [18]}

インプラント周囲疾患は、インプラント周囲炎とインプラント周囲粘膜炎の両方を含む組織の炎症性疾患の総称です。インプラント周囲粘膜炎は炎症がインプラントの周囲の粘膜に限定される疾患であり、インプラント周囲炎は骨だけでなく粘膜にも影響を及ぼす炎症性疾患です。^[4]

健康な状態では、インプラント周囲粘膜は「基底膜とヘミデスモソームがインプラントまたはアバットメント表面に面している非角質化バリア上皮に広がった口腔上皮」と説明されています。細菌を宿すバイオフィルムがインプラントに定着し、炎症反応を引き起こすと、健康なインプラント周囲粘膜はインプラント周囲粘膜炎になります。^{[19]インプラント周囲}粘膜炎の特徴は、赤み、腫れ、炎症など、歯肉炎の特徴と非常によく似ています。インプラント周囲粘膜炎を診断するには、歯肉の探針による出血を特定する必要があります。研究によると、この疾患の原因は歯肉炎の原因と同様、インプラント周囲のプラーク除去が不十分であることが示されています。 ^[4] Zitzmann et al. (2001) は、健康な歯周組織を持つインプラント挿入済みの部分的に歯のある被験者 12 名を対象に調査を行いました。被験者は3週間、口腔衛生を控えるよう求められた。この研究の結果、歯垢の蓄積が炎症の発症につながり、免疫細胞を含む歯肉浸潤の増加につながったことが示された^[20]

研究により、インプラント周囲粘膜炎と歯肉炎のメカニズムは非常に類似しており、歯垢からの細菌の侵入により軟組織内の赤み、腫れ、炎症が引き起こされることが明らかにされています。歯肉炎や歯周炎と同様に、インプラント周囲粘膜炎の兆候を逆転させる措置が講じられなければ、インプラント周囲粘膜炎はインプラント周囲炎に変化する可能性があります。インプラント周囲粘膜炎を逆転させるには、この病気の原因となる歯垢を除去するために、定期的に良好な口腔衛生を行う必要があります。^[21]

レントゲン写真でインプラントの周囲に骨吸収が認められ、インプラント周囲粘膜炎に関連するすべての兆候が見られる場合、インプラント周囲粘膜炎はインプラント周囲炎となります。インプラント周囲の組織から膿が滲出することもよくあります。ただし、この疾患はインプラントの縁から始まるため、インプラントの動揺はインプラント周囲炎の兆候ではありません。インプラント周囲炎の最も重篤な症例でのみ、骨組織がほとんど残っていない箇所でインプラントの動揺が観察されることがあります。

インプラント周囲粘膜炎が存在する場合、インプラント周囲炎への進行を阻止するために治療する必要がありますが、現在のところ、その影響を元に戻す治療法はありません。

患者は歯磨きによって定期的に歯垢を除去し、インプラント周囲粘膜炎を予防および治療する必要があります。歯科医は、患者が歯垢を十分に除去し、歯垢の保持因子として知られている歯石も除去できるように、口腔衛生指導を行う必要があります。喫煙者のインプラントの予後は、非喫煙者に比べて大幅に高くなります。したがって、最良の結果を得るためには、患者に禁煙を勧める必要があります。

歯科医は、インプラントのさまざまな要素が適切なサイズであることを確認し、細菌が定着できる表面を追加しないようにする責任があります。インプラントの設置中にはみ出したセメントを除去するために、修復物の縁は歯肉上に配置する必要があります。インプラントの設置後、歯科医は適切な間隔、たとえば3/6/12か月ごとに、インプラント周囲粘膜の健康状態を注意深く定期的に監視する必要があります。^{[7] [19] [22]}

インプラント周囲炎の治療は困難です。病気の性質に応じて、感染を抑制しインプラント表面を解毒することを目的とした非外科的治療から、失われた歯槽骨を再生するための外科的処置まで、治療法は大きく異なります。^[3]

インプラントはネジ状のデザインでチタンの表面が改質されているため、インプラント表面の機械的なデブリードマンでは付着している微生物をすべて除去することができません。そのため、インプラント周囲炎の非外科的治療オプションを強化するために、機械的なデブリードマンを消毒薬、抗生物質療法、および/または切除手術または再生手術と組み合わせて使用​​することができます。治療の組み合わせはインプラント周囲炎の重症度に応じて異なり、累積的介入サポート療法がこの点に関する指針となります。^[23]

累積的介入支持療法は治療プロトコルであり、粘膜の状態（歯垢の有​​無、軽い探針での出血、化膿の有無）、インプラント周囲の探針深度、およびレントゲン写真上の骨吸収の証拠に応じて、インプラント周囲炎の治療にどの治療法を用いるべきかを臨床医が決定するための指針となる。^[23]

インプラント表面の荒れや損傷を防ぐために、歯石除去には非金属チップの超音波スケーラーまたは樹脂/カーボンファイバーキュレットが使用されます。^[3]従来のスチールキュレットや金属チップの超音波器具は、インプラント表面を傷つける可能性があり、残留痕があると将来的にインプラントにプラークが蓄積しやすくなるため、使用は避けるべきです。ゴムカップと研磨ペーストで研磨することもプラーク除去に役立ちます。^[23]

これは経験的根拠に基づいて機械的デブリードマンと併せて行われます。最も一般的に使用される消毒剤は、歯周炎に一般的に使用される抗菌剤であるクロルヘキシジンジグルコン酸塩です。この消毒剤は、主に歯に関する研究データに基づいてインプラント周囲のプラークコントロールを良好に保つために推奨されていますが、歯や口腔組織の着色、味覚の変化などの有害事象があるため、長期使用は推奨されていません。^[23]クロルヘキシジンは、組織の炎症の指標であるプロービング時の出血に関して粘膜状態をわずかに改善する可能性があります。^[24] 1%濃度の過酸化水素は、着色の副作用がなく、クロルヘキシジンと同等の効果があることが示されています。^[25] 最近、インプラント周囲炎の治療中にインプラント表面にクロルヘキシジンを直接塗布することに関して懸念が高まっている。これは、クロルヘキシジンがインプラントに吸着し、線維芽細胞や骨芽細胞に対して強い細胞毒性を示し、インプラント周囲炎の治癒を妨げる可能性があるためである。^[26]しかし、現在のところ、クロルヘキシジンの使用による長期的な抗菌効果は、比較的短い細胞毒性期間を大幅に上回ることを裏付ける証拠が多数ある。

このアプローチは、粘膜下バイオフィルム内の病原体を排除するか、少なくとも大幅に減らすことを目的とします。グラム陰性嫌気性細菌を標的とする抗生物質（メトロニダゾールやオルニダゾールなど）を消毒治療の最後の10日間に投与することで、インプラント周囲感染症をうまく治療し、安定した状態に保つことができます。その後、予防処置を実施することで再感染を予防します。^[23]あるいは、テトラサイクリン歯周繊維を10日間局所的に挿入することもできます。これにより、感染部位に数日間、抗菌剤の高用量が持続する環境が作られます。^[27]別の方法は、ミノサイクリンマイクロスフェアを機械的デブリードマンと組み合わせて使用​​することです。これにより、プロービングの深さが改善されることが示されていますが、将来的には治療を繰り返す必要があるかもしれません。^[28] 経口全身抗生物質摂取は、機械的および/またはドキシサイクリンと1％過酸化水素の局所適用による補助療法なしでは永続的な解決策を示していません。^[29]

切除および再生アプローチのいずれか（または両方）による外科的皮弁管理は、感染がうまく制御された場合にのみ検討されます。この治療法は、誘導骨再生によって骨の支持を回復するため、またはインプラント周囲の軟部組織を再形成するために使用されます。^[23]これは、影響を受けたインプラントの包括的なデブリードマンと局所的な除染にも役立ちます。 ^[3]切除手術技術を検討する際には、インプラント周囲の病変の美的および形態学的特徴を考慮することが重要です。 ^[23]

初期の細菌付着を防止または排除するバイオマテリアル戦略を用いたインプラント周囲炎の予防が現在研究されています。これらのバイオマテリアル戦略は、宿主細胞や組織に有利なインプラント表面の細菌コロニー形成を抑制または阻害することを目的としています。さらに、新しい研究では、インプラント表面の完全性を維持しながらインプラント周囲の細菌を減らすインプラント専用の器具を使用する必要があることが示唆されています。 ^[30]対照的に、インプラント表面がチタンブラシなどの研磨器具によって損傷されると、チタン微粒子がインプラント周囲環境に放出され、炎症を引き起こします。抗菌表面やデリバリーメカニズムなどのさまざまな戦略の組み合わせが開発されており、安定したオッセオインテグレーションと粘膜シールを促進する方法と組み合わせたこれらのタイプの表面は、インプラント周囲疾患に耐性のあるインプラントの開発に最も効果的です。^[31]