咬合（歯科）

歯科における咬合とは、単に歯と歯の接触を意味します。より専門的には、噛んでいるときや安静にしているときに上顎（上）歯と下顎（下）歯が互いに近づく関係を指します。

静的咬合とは、顎が閉じて静止しているときの歯同士の接触を指し、動的咬合とは、顎が動いているときに行われる咬合接触を指します。^[1]

咀嚼系には歯周組織、顎関節（およびその他の骨格構成要素）、神経筋も関与しているため、歯の接触は単独で見るのではなく、咀嚼系全体との関連で見る必要があります。

歯、顎関節、その周囲の筋肉、骨格の構成要素 を含む解剖学を深く理解しなければ、咬合を完全に理解することはできません。

歯列と周囲の構造

人間の歯列は 32 本の永久歯で構成され、上顎弓と下顎弓の歯槽骨の間に分布しています。歯は 2 つの部分で構成されています。口の中で見え、歯肉軟組織の上にある歯冠と、歯肉レベルより下で歯槽骨内にある歯根です。

歯周靭帯は歯根の外側のセメント質と歯槽骨を結合します。この結合組織繊維の束は、機能中の歯の接触時に下にある骨にかかる力を分散させるのに不可欠です。^[2]

歯は高度に特殊化しており、それぞれの歯が特定の機能に関与しています。咀嚼系はこれらの歯列弓内および歯列弓間の関係に大きく影響され、解剖学をより深く理解することは、咬合を理解したい人にとって大きな利益となります。
骨格構成要素

上顎は顔面上部の骨格の極めて重要な部分を形成します。2 つの不規則な形の骨が成長中に顎間縫合で癒合し、上顎を形成します。これが口腔の口蓋を形成し、上歯を固定する歯槽骨を支えます。^[3]一方、顔面下部の骨格は下顎骨で形成されます。下顎骨は U 字型の骨で、下歯を支え、TMJの一部も形成します。下顎顆と頭蓋底の側頭骨の鱗状部は互いに関節を形成します。^[4]

TMJ

TMJ は頭蓋骨の側頭骨、具体的には関節窩と関節結節、および下顎頭から形成され、その間に線維軟骨の椎間板が位置しています。TMJ は歯肉関節^[5]に分類され、さまざまな滑走およびヒンジ型の動きを行うことができます。その間にある椎間板は緻密な線維組織で構成されており、主に無血管で神経がありません。^[2]

筋肉

咀嚼筋やその他の補助筋など、歯の咬合に関与する筋肉は多種多様です。側頭筋、咬筋、内側翼突筋、外側翼突筋は咀嚼筋であり、下顎の挙上、下降、突出、後退に関与します。顎二腹筋の前腹と後腹も下顎の降下と舌骨の挙上に関与しており、咀嚼系と関連しています。^[2]

靭帯

TMJ にはさまざまな靭帯が関連しており、受動的な拘束装置として機能して境界の動きを制限および制限します。これらは関節機能に寄与するのではなく、保護的な役割を果たします。TMJ に関連する主要な靭帯は次のとおりです。

• 顎関節靭帯
• 内側および外側の椎間板靭帯
• 蝶形骨下顎靭帯
• 茎突下顎靭帯^[4]

生後 6 か月で乳歯が生え始めると、上顎歯と下顎歯は互いに噛み合うようになります。生えてくる歯は、成長中に舌、頬、唇によって所定の位置に形成されます。上顎乳歯と下顎乳歯は、成長を続けながら 2 年後には正しく噛み合って整列し、3 歳までに歯根の完全な発達が完了します。

歯の発育が完了してから約1年後、顎は成長を続け、その結果、一部の歯の間に隙間が生じます（歯間隙）。この影響は前歯で最も大きく、4～5歳頃から見られます。^[6]この間隔は、永久歯（大人の歯）が正しい咬合で萌出するためのスペースを確保するため重要であり、この間隔がないと永久歯列が 重なり合う可能性が高くなります。

咬合および不正咬合の発達を完全に理解するためには、混合歯列期における小臼歯の動態を理解することが重要です。混合歯列期とは、乳歯と永久歯が両方存在する段階です。永久小臼歯は9～12歳頃に萌出し、乳臼歯を置き換えます。萌出する小臼歯は置き換えられる歯よりも小さく、乳臼歯とその後継臼歯の間のこのスペースの差（上顎で1.5mm、下顎で2.5mm ^[7]）は余裕空間と呼ばれます。これにより、永久臼歯が近心方向にずれてスペースに入り、クラスI咬合を発達させることができます。

咬合と不正咬合の分類は、矯正歯科における診断と治療計画において重要な役割を果たします。上顎大臼歯と下顎大臼歯の関係を説明するために、Angleの不正咬合分類が長年一般的に使用されてきました。^[8]このシステムは、2つのアーチの切歯の関係を分類する試みにも採用されています。^[9]

切歯関係

上顎切歯と下顎切歯の関係を説明する場合、Angle の切歯関係分類は次のカテゴリで構成されます。

• クラスI:下顎切歯が上顎切歯と中3分の1または口蓋表面の帯状部で接触する
• クラス II:下顎切歯は、口蓋面、歯肉3 分の 1 または帯状部より後ろで上顎切歯と接触します。このクラスはさらに、区分 I と区分 II に細分化されます。
  • 区分I には、上顎切歯が前屈み（90％）で、これらの個体は水平方向の重なりが大きく、これをオーバージェットと呼びます。
  • 区分IIには、後屈（10％）切歯を有する患者が含まれ、垂直方向の重なりが増加する^{[10] - これは}オーバーバイトと呼ばれる。
• クラスIII：下顎切歯は、口蓋面、具体的には切縁3分の1または帯状部より前方で上顎切歯と咬合する。
  • 場合によっては、オーバージェットが逆（<0mm）となり、下顎切歯が上顎切歯より前方に位置する。

大臼歯の関係

後歯の咬合について議論する場合、分類は第一大臼歯を指し、次の 3 つのカテゴリに分けられます。

• クラスI:下顎第一大臼歯が上顎第一大臼歯に対して近心的に咬合し、上顎第一大臼歯の近心頬側咬頭が下顎第一大臼歯の頬側溝に咬合する。
• クラスII：上顎第一大臼歯の近心頬側咬頭が下顎第一大臼歯の頬側溝の前方を咬合する
• クラスIII：上顎第一大臼歯の近心頬側咬頭が下顎第一大臼歯の頬側溝より後方に咬合している場合^[8]

歯の正常な関係（クラス I）からの逸脱は不正咬合とみなされます。

クラス I の関係は「理想的」であると考えられていますが、この分類では 2 つの TMJ の位置が考慮されていません。クラス II および III の臼歯と切歯の関係は不正咬合の一種であると考えられていますが、これらすべてが矯正治療を必要とするほど重篤なわけではありません。矯正治療ニーズ指数は、さまざまな咬合特性の重要性と認識されている審美的障害の観点から不正咬合をランク付けしようとするシステムです。^[11] この指数は、矯正治療とその後の矯正歯科医への紹介から最も恩恵を受ける人を特定します。

咬頭嵌合位（ICP）は、習慣性咬合、習慣性咬合、または便宜的咬合とも呼ばれ、上顎歯と下顎歯が最大限に噛み合った位置で定義されます。この位置は通常最も簡単に記録され、患者が「噛み合わせる」ように求められたときに閉じる咬合がほとんどです。これは患者が慣れている咬合であるため、習慣性咬合と呼ばれることもあります。^[1]

セントリックリレーション （CR）は、歯の接触とは無関係で、再現可能な顎関係（下顎と上顎の間）を表します。これは、下顎顆が関節隆起の後斜面に対して前上方の位置で窩内に位置する。 ^[12] CRでは、筋肉は最もリラックスし、ストレスが最も少ない状態にあると言われています。この位置は筋肉の記憶によって影響されるのではなく、顆を窩内に吊り下げている靭帯によって影響されます。したがって、これは、たとえば上顎と下顎の総義歯を製作するときに歯科医が新しい咬合関係を作成するために使用する位置です。

下顎がこの後退位置にあるとき、下顎頭の中心を通る仮想軸の周りの曲率円弧上で下顎が開閉する。この仮想軸はターミナルヒンジ軸と呼ばれる。ターミナルヒンジ軸位置で下顎が閉じたときに最初に起こる歯の接触は、後退接触位置（RCP）と呼ばれる。^[13] RCPは、TMJカプセルが非弾性であり、カプセル靭帯による制限があるため、0.08mmの精度で再現できるため、ポッセルトの包における「境界運動」と考えることができる。^[14]

中心咬合（CO）は紛らわしい用語で、誤ってRCPと同義に使われることが多い。どちらの用語も顆頭がCRにある位置を定義するのに使われるが、RCPは閉鎖時の最初の歯の接触を説明するが、これは干渉接触の可能性がある。一方、COは歯がCRで最大嵌合にある咬合を指す。Posselt（1952）は、天然の歯と顎の関係のうちICP = CO ^[14]（CRでの最大嵌合）となるのはわずか10％であると判断したため、顆頭が後退した位置にあるときに起こる咬合について議論するときはRCPという用語の方が適切である。COは、総義歯の適用や、下顎がCRにあるときに歯が噛み合うように咬合が調整される複数の固定ユニット補綴が提供されるような場合に、より適切な用語である。

ポッセルトの境界運動の包絡線(「下顎の境界運動」とも呼ばれる) は、3 つの平面 (矢状面、水平面、正面) における最大の顎運動の概略図です。これには RCP から離れたすべての運動が含まれ、次のものが含まれます。

• 前方移動：下顎が中心位から前方に移動すると、前方移動とみなされます。^[12]クラスI咬合では、主な接触は下顎切歯の切縁と唇面、および上顎切歯の切縁と口蓋窩領域で発生します。^[6]
• 側方運動:下顎が左または右に動くと、下顎の奥歯は反対側の歯を横切って側方運動します。たとえば、下顎が右に動くと、右下顎の歯は反対側の歯を横切って側方運動します。これは下顎の作業側(下顎が動く側) と呼ばれます。対照的に、左下顎の歯は反対側の奥歯を横切って内側、下方、前方運動します。これは非作業側(下顎が離れる側)と呼ばれます。
• 後退運動：これは下顎が頭蓋内頭頂から後方に動く運動です。前方運動や側方運動と比較すると、後退運動は靭帯構造による制限のため、一般的にかなり小さく、その範囲は1～2mm程度です。^[2]

下顎の動きは、後方誘導システムと前方誘導システムの2つの異なるシステムによって誘導されます。

後方誘導とは、TMJ 関節と関連構造を指します。下顎の動きを決定するのは、窩内の顆頭と、それに関連する筋肉および靭帯、そしてその神経筋リンクです。下顎の外側、前方、および抑制方向への運動は、後方システムによって誘導されます。

横方向への移動

外側への移動における顆の動きを定義することが重要です。

- 作業顆: これは下顎が動いている側に最も近い顆です (例: 下顎が右側に動く場合、右側顆が作業側顆です)

- 非作業顆：これは下顎が離れる側です（例えば、下顎が右側に動く場合、左顆は非作業側顆です）

• 下顎の左右方向の最大移動量は約10～12mmである^[2]
• 外側への移動の主な動きは、非作業側（NWS）顆頭（バランス顆頭または軌道顆頭とも呼ばれる）で発生します。NWS顆頭は下方、前方、内側方向に動きます。この動きは、垂直面と水平面という2つの異なる平面に対して定義されます。
  • ベネット角 ：垂直面に対するNWS顆の内側移動の角度
  • 顆角 ：水平面に対するNWS顆の下方移動の角度
• 作業側顆頭（回転顆頭とも呼ばれる）は、即時に非進行性の側方シフトを起こす。この動きはベネット 運動と呼ばれる（ただし、ベネット角と混同される可能性がある）ため、通常は即時側方シフトと呼ばれる。顆頭は、動きの方向にわずかに側方シフトしながら回転するように見える^[6]

突出運動

• 顆頭は主に関節窩の関節面の遠位面に沿って前方および下方に移動します。前方への動きは靭帯構造によって最大約8～11mmに制限されます（頭蓋骨の形態と対象者の大きさによって異なります）^[2]

後退運動

• 後退に関しては、この動きは靭帯構造によって制限されており、最大後退限界は通常約1mmですが、一部の患者では2〜3mmがまれに見られます。^[2]

歯科修復治療を通じて後方誘導システムに影響を与えることはできません。

前方誘導とは、接触する歯が下顎の動きの経路に与える影響を指します。歯の接触は前方、後方、またはその両方である可能性がありますが、これらの接触は依然として TMJ より前方であるため、前方誘導と呼ばれます。これはさらに次のように分類できます。

犬のガイダンス

• 下顎の側方運動中に犬歯（作業側）に発生する動的咬合。
• これらの歯は、長い歯根と良好な歯冠/歯根比により、偏心運動における水平方向の力を受け入れるのに最適です。
• 歯科技工士がワックスアップや修復物の構築中にこれを提供するのは簡単です

グループ機能

• WS 上の側方運動において上顎歯と下顎歯が複数回接触し、複数の歯が同時に接触することでグループとして作用し、咬合力を分散します。
• このガイドはできるだけ前方、例えば大臼歯ではなく小臼歯で行うのが望ましいです。接触部が TMJ に近づくほど、加えられる力が大きくなるためです。

切縁ガイダンス

• 下顎切歯と上顎切歯の接触面が下顎運動に与える影響^[12]は、上顎切歯のオーバーバイトとオーバージェットによって特徴付けられます。

修復治療では、咀嚼系と調和した前歯誘導システムを操作し、設計することが可能です。

ガイダンスに関係する歯の接触は、1 日に何度も咬合するため、重い咬合荷重と非軸方向の咬合荷重の両方に耐えられる必要があるため、特に重要です。修復時には、前歯ガイダンス システムが後歯ガイダンス システムと互換性がある必要があります。つまり、靭帯構造によって制限される後歯ガイダンス システムに過度の負担がかからないようにする必要があります。

歯の咬合面を修復すると、咬合が変化する可能性があり、したがって誘導システムも変化します。TMJ がこれらの咬合の変化に適応する可能性は低く、むしろ歯は歯の摩耗、歯の移動、または破損を通じて新しい咬合に適応します。このため、修復を行う際にはこれらの誘導の概念を考慮することが重要です。また、修復前に誘導も考慮する必要があります。なぜなら、大幅に修復された歯が誘導のみを提供すると期待すべきではないからです。そうしないと、機能中に歯が破損しやすくなります。

機能上、歯の配置は重要であり、長年にわたり、歯がどのように接触すべきか、また接触すべきでないかについて説明するための 3 つの概念が確立されてきました。

1. 両側バランス咬合
2. 片側バランス咬合
3. 相互に保護された閉塞

この概念はスピーの曲線とウィルソンの曲線に基づいており、修復された天然歯列では時代遅れになりつつあります。しかし、可撤性補綴では今でも応用されています。この方式では、下顎のすべての可動運動において、できるだけ多くの歯（作業側と非作業側の両方）が接触します。これは、総義歯の場合に特に重要です。非作業側で接触する歯は、下顎運動時に義歯床を安定させるのに役立つからです。^[15] 1930年代には、この配置は、応力を分散させるために完全な咬合再建を行う際に、天然歯列に理想的であると信じられていました。しかし、修復された後方歯にかかる横方向の力が、修復物に損傷を与えることが判明しました。^[16]

一方、片側バランス咬合は、現在の歯科で広く使用されている歯の配置であり、一般的にグループ機能として知られています。この概念は、NWS接触が破壊的であるという観察に基づいており^[17]、そのためNWSの歯は偏心接触がなく、代わりに接触がWSに分散され、咬合荷重が分散されるべきです。グループ機能は、犬歯誘導が達成できない場合に使用され、また、WSへの負荷をより適切に分散するため犬歯誘導よりも優れているとみなされたPankey-Mann Schuyler（PMS）アプローチでも使用されます。^[18]

補綴歯科ジャーナル（2017）は相互保護咬合を「最大咬頭嵌合位で後歯が前歯の過度な接触を防ぎ、下顎運動のすべてにおいて前歯が後歯から離れる咬合方式」と定義しています^[12]

偏心運動では、後方歯に損傷を与える力が加わり、前歯はこれを受けるのに最適です。したがって、前方運動中は、前歯の接触または誘導が後方歯の咬合を解除して保護するのに十分である必要があります。

対照的に、後歯は下顎の閉鎖時に加わる力を受け入れるのに適しています。これは、後歯は力が歯の長軸に沿って直接加わるように配置されており、力を効率的に分散できるのに対し、前歯は唇側の配置と角度により、これらの大きな力を受け入れることができないためです。したがって、ICP では後歯が前歯よりも強く接触し、垂直閉鎖のストッパーとして機能することが認められています。

さらに、側方偏位では、犬歯またはグループ機能のいずれかがWS上の後歯を分離するように作用するはずです。これは、前述のように、前歯は有害な水平方向の力を分散させるのに最適であり、接触がTMJから遠いため、生成される力の強度が減少するためです。グループ機能または犬歯のガイダンスは、TMJと歯にかかる力の量と方向が筋肉の活動の増加により破壊的になる可能性があるため、NWS上の歯の分離も提供する必要があります。^[19] NWS接触がないと、接触により顆頭のガイダンスが解除され、不安定な下顎関係を引き起こす可能性があるため、作業側の顆頭がスムーズに動くこともできます。^[20]

偏向接触とは、下顎を意図した動きから逸らす接触である。^[12]一例として、RCP-ICPスライドによって下顎がICPに偏向する場合があり、その経路は偏向歯接触によって決定される。これは機能（咀嚼など）に関係していることが多いが、場合によってはこれらの偏向接触が損傷を及ぼし、歯の周囲の痛み（多くの場合、歯ぎしりに関連する）につながる可能性がある。^[21] ただし、一部の患者は同様の偏向接触にまったく気付かない場合があり、患者の症状に影響を与えるのは接触ではなく患者の適応性であることを示唆している。

咬合干渉とは、調和のとれた下顎運動を妨げる、または妨げる歯の接触（望ましくない歯の接触）である。^[12]

咬合干渉は以下のように分類される：^[22]

1. 作業側干渉：下顎が移動する側の上顎歯と下顎歯の間に強い接触または早期の接触があり、この接触によって前歯がずれる場合とずれない場合があります。^[18]
2. 非作業側干渉：下顎が離れる側での咬合接触により、下顎の調和のとれた動きが妨げられる。斜め方向の力がかかることから、非作業側干渉に比べてより破壊的となる可能性がある。^[23]
3. 前方干渉: 上顎後歯の遠心面と下顎後歯の近心面の間に生じる接触。これらの干渉は潜在的に非常に有害であり、干渉が筋肉に近接しているために適切に切開できないことさえある可能性があります。

歯科医が修復物を提供する場合、これらが干渉を生じさせないことが重要である。さもないと、修復物にかかる負荷が増加する。偏向接触に関しては、干渉は歯ぎしりなどの異常機能と関連している可能性があり（証拠は弱いが）、強い咬合力の分散に悪影響を与える可能性がある。干渉は咀嚼筋の活動を変化させるため、咀嚼筋に痛みを引き起こす可能性もあるが、^[24]咬合と顎関節症の間に関係があるかどうかについては大きな論争と議論がある。ほぼすべての有歯患者に咬合干渉があるため、それがすべてのTMDの原因であるとは考えられていない。咬合状態に急激な変化または著しい不安定性があり、その結果TMDの原因となる場合は、咬合治療が必要である。

咬合調整（咬合干渉の除去）は、安定した咬合関係を得るために行われることがあり、咬合干渉を選択的に削り取るか、または硬い咬合スプリントを装着して真の後退関係を確立することによって達成されます。

症状がなく、咀嚼系が効率的に機能している場合、咬合は正常または生理的であると考えられます。^[22]すべての人に当てはまる「理想的な」咬合は存在せず、むしろ各個人が独自の「理想的な咬合」を持っていることが理解されています。これは特定の咬合構成に焦点を当てたものではなく、むしろ個人の咬合が顎口腔系の他の部分（TMJ、歯と支持構造、神経筋要素）と調和しているときに発生します。

しかし、修復を行う際には、何を達成しようとしているのかを理解するのに役立つため、最適な機能的咬合を考慮することが重要です。確立されたテキスト^[2]では次のように定義されています。

1. 中心咬合と中心関係が調和している（CO=CR）

• 口を閉じた状態で、顆頭が最も上方かつ前方に位置し、関節隆起（CR）の後斜面に接しているとき、すべての後歯が均等かつ同時に接触している必要があります。
• 前歯も咬合している必要がありますが、接触は後歯よりも軽くする必要があります。

2. コロラドの自由

• これは、中心咬合において下顎が矢状面と水平面内でわずかに動くことができることを意味する。
• これは、先に述べた閉塞の組織化のPMS理論^[17]の一部でもあります。

3. 下顎運動時に即時かつ持続的に臼歯の離開が起こる

• 横方向の移動運動中、作業側の接点は非作業側を直ちに遮断するように作用する。
• 前方移動中、前歯の接触と誘導は、すぐに後歯を離間させるように作用する。

4. 犬歯誘導は最良の前方誘導システムと考えられている

• これは、最も長くて大きな根を持ち、望ましい冠根比を持っているため、水平方向の力を受け入れる能力があるためです。
• また、後歯とは異なり、密な緻密骨に囲まれているため、水平方向の力に耐えるのに適しています^[5]
• 犬の誘導は、グループ機能よりも回復的に管理しやすい。
• しかし、患者の犬歯が犬歯誘導のために正しく配置されていない場合は、グループ機能（犬歯と小臼歯を含む）が最も好ましい代替手段である。

TMJ や歯の損傷や外傷を予防、最小限に抑え、または排除するためには、咀嚼器官の機能と健康に影響を与える概念を理解する必要があります。

咬合の変化に対する患者の適応能力には、さまざまな要因が関係している。ここでは、中枢神経系や歯周組織、粘膜、歯列の機械受容器などの要因がすべて重要である。実際、 咬合の変化に個人が適応できるかどうかを決定するのは、咬合様式そのものではなく、これらの情報源からの体性感覚入力である。 ^[5]咬合の小さな変化に適応できないことは、まれではあるが起こり得る。口腔環境の変化にますます注意を払う患者は、咬合の変化に適応する可能性が低いと考えられている。心理的および感情的ストレスも、これらの要因が中枢神経系に影響を及ぼすため、患者の適応能力に寄与する可能性がある。^[22]

原因不明の痛み、骨折、歯の移動、動揺、歯の摩耗がある患者では、完全な咬合検査が不可欠です。同様に、複雑な修復作業を計画している場合は、最終的な修復を行う前に咬合の変更が必要かどうかを確認することも不可欠です。 ^[25]一部の人では、咬合のわずかな不一致でもTMJに関連する症状や急性の口腔顔面痛につながる可能性があるため、この原因を特定して根絶することが重要です。^[6]

必要な機器

• ミラー鉗子
• アーティキュレーションペーパー
• シムストック
• 蚊取り鉗子
• 鏡
• 歯科用プローブ
• ウィリスゲージ

検査は、以下の点を評価しながら、体系的なアプローチを使用して実施する必要があります。

• 顔の外観
• 筋肉
• TMJ
• 各アーチを個別に
• 咬頭嵌合位（ICP）
• 後退接触位置 (RCP)
• RCP-ICPスライド
• 横方向への移動
• 突起
• 外傷性皮膚疾患

1) 顔の外観^[26]

患者の顔の左右対称性を観察する必要があります。

次に、患者の骨格関係を特定し、記録する必要があります。

• クラスI: 上顎と下顎が調和し一致している
• クラスII：上顎が下顎より前方に位置し、下顎後方に位置する。
• クラスIII：上顎が下顎より後方に位置し、突出している^[27]

患者の顔の高さを考慮し、損失があった可能性がある場所を記録する必要があります。

2) 筋肉

まず、歯の咬合に関係する筋肉を触診することから始めましょう。これらの筋肉には、咀嚼筋や、舌骨上筋などの頭頸部内の他の筋肉が含まれます。筋肉を同時に、また両側から触診するのが最適です。^[28]側頭筋、咬筋、内側翼突筋と外側翼突筋、オトガイ舌骨筋、顎舌骨筋、顎二腹筋、僧帽筋、後頸筋、後頭筋、胸鎖乳突筋のすべてに、萎縮や圧痛の兆候がないか確認する必要があります。^[29]顎関節機能障害は、一般的に筋肉の圧痛を伴いますが、^[25]筋肉に関連する痛みや触知できる痛みも、機能異常と関連している可能性があります。

3) 顎関節症

TMJ障害は咬合検査で検出できます。患者に2本の指をTMJの隙間に置き、口を開けたり閉じたりしてもらいます。下顎の開口部が35mm未満の場合は制限されていると考えられ、このような制限は関節内の関節包内変化に関連している可能性があります。^[28]次に、患者に顎を右に動かし、次に左に動かしてもらいます。クリック音、捻髪音、痛み、偏位がないか注意してください。^[25]

4) 上顎/下顎弓

各歯列弓を評価し、咬合不調和、過負荷、歯の移動、摩耗、ひび割れ、亀裂または動揺（歯周病によるものではない）の兆候があるかどうかを確認します。^[25]アブフラクション、ファセット、および垂直エナメル質破折病変がある場合は、それらも記録する必要があります。^[30]

5) ICPの連絡先

まず、上記のように切歯と臼歯の関係を評価することから始めます。同様に、オーバーバイトとオーバージェットを調べます。3〜5mmのオーバーバイト^[2]と2〜3mmのオーバージェットは正常範囲内であると考えられています。^[13]

ICP を確認するには、咬合面に咬合紙を置き、患者に噛み合わせるように依頼して、咬合接触の印をつけます。歯が乾いている間に確認するのが最適です。

• ICP中は、ほとんどの対向歯が接触しているはずである^[2]
• 咬合紙でマークされたこれらの接触を詳しく調べると、歯の接触の性質を特定するのに役立ちます。
• 咬合紙を使用し、各歯に複数の接触がある場合、良好な安定した接触は、小さく目立たないマークとして現れることが多い。
• ICPで確認される広い接触や擦れは機能障害と関連している可能性があり、咬合不安定性を示している可能性がある^[25]
• これらの接触はシムストック（12.5μm厚のマイラーストリップ）を使用して検証でき、接触の安定性をチェックできます。
• 術者は患者が噛み合わせている間に、シムストックを歯の間から引っ張る必要がある。
• これは各歯セットに対して実行され、シムストックを保持するのに十分な接触があるかどうかが明らかになります。
• この素材はより薄いため、厚さ約20μmの薄い粘着紙でも発生する可能性のある誤接触を排除できます。
• また、患者が噛み合わせているときにシムストックを引き抜くこともできます。他の咬合紙とは異なり、シムストックは破れてしまいます。

6) RCCP

患者は、以下のいずれかの方法で CR に誘導される可能性があります。

• 両手による操作- 患者の顆をCRになるように操作する
• 術者は下顎の下縁に沿って指を軽く置き、親指を顎の前面に軽く置く必要があります。
• 患者がリラックスしているときに、顎に軽く下向きの圧力をかけ、下顎の角の下に軽く上向きの圧力をかけます。
• 顎の開閉を誘導して顎のプログラムを解除し、患者がリラックスしたら、ゆっくりと顎を閉じて、歯が最初に接触したと感じたら止めるように指示します。
• 顎先誘導- 片方の手で顎に圧力をかけ、ある程度の力で顎を後方に誘導します。

患者によっては、筋肉の緊張、筋肉の固定、咬合不調和、異常な機能癖などがある場合、下顎を CR に誘導することが難しい場合があります。このような患者には、ルシア ジグまたはデプログラミング装置をチェアサイドで作成できます。

咬合紙を使用して RCP 歯の接触をマークし、接触している歯を記録し、この RCP 位置が咬合に関連する問題を引き起こしているかどうかを確認します。たとえば、RCP で強い接触または干渉がある場合、これは咬合障害の原因である可能性があります。咬合を再編成する場合、OVD を変更する場合、または診断および治療計画の目的のみで、特にこの位置で登録を行う必要がある場合があるため、患者を RCP に誘導できることが重要です。

7) RCP-ICPスライド

患者は仰向けになり、リラックスしている必要があります。術者は患者をRCPに置き、「普通に」噛み合わせるように指示します。これは、患者をRCPから最大咬頭嵌合位（ICP）に移動させることです。患者にスライドを触って、小さいか大きいかを特定してもらいます。^[25]スライドは滑らかで、方向を記録する必要があります。^[30]術者は、患者の側面と患者の正面の両方から、下顎が前方と側方にどれだけ移動するかを評価する必要があります（ただし、これは難しく、咬合器にキャストを取り付けることで観察する方が簡単な場合があります）。これは、スライド中に上顎切歯と下顎切歯を観察することで行うことができます。^[25]ほとんどの有歯患者のRCP-ICPスライドは、前方および上向きに約1〜2 mmになる傾向があります。^[30]偏向RCP-ICPスライドは、前方スラストと何らかの関係がある可能性があります。前方への突き上げは、前歯や犬歯などの誘導に関与する他の歯に関連している可能性があり、歯の揺らぎを引き起こすことがよくあります。

8) 突出運動

患者は下顎をICPから前方に動かすように指示されます。これは通常約8～10mmの距離で、通常は下顎切歯が上顎前歯の切縁より前方にスライドするまでです。この動きの間に接触を観察します。ICP接触の横に色付きの咬合紙を使用して接触をマークします。ICP接触は別の色である必要があります。ガイドとなる歯や干渉する歯があれば記録する必要があります。^[25]

9) 横方向への移動

患者は下顎を片側に動かすように指示される。側方移動を測定する必要があり、12mmの測定値が正常であると考えられる。^[28]この動きの間、作業側と非作業側の両方を観察する必要がある。この動きの間にガイドを提供している歯と存在する干渉（およびその場所）を記録する。これらの遠位運動を記録するときは、滑らかで途切れのない接触を特定する必要がある^[25]

10) オービタル

咬合面の摩耗が見られる場合、ウィリス ゲージを使用して、個人の咬合面垂直寸法と安静時の垂直寸法を測定します。

患者の顔に2つの基準点を置いて測定します。1つは鼻の下（通常は鼻柱）、もう1つは顎の下です。1つは患者が休んでいるとき（歯が接触していない状態）に測定し、もう1つは患者が噛み合わせている状態、つまりICPの状態で測定します。この測定は、安静時の測定から離して行い、フリーウェイスペースを確保します。通常のフリーウェイスペースは通常2～4mmです。^[31]

歯の摩耗が著しい患者は、咬合垂直寸法 (OVD) が失われている可能性があります。歯列を修復する場合、患者の正確な OVD と、これをどの程度増加させるかを把握することが重要です。患者は OVD の大幅な増加に適応できない可能性があるため、段階的に行う必要がある場合があります。

咬合は歯科における基本的な概念ですが、重要ではない、または教えたり理解したりするのが難しすぎると認識されているため、見過ごされがちです。臨床医は、咬合不調和に関連する一般的な問題を認識して治療できるように、咬合調和に関する原則をしっかりと理解する必要があります。これらの実用的な知識に関連する利点には、次のものがあります。^[32]

• 患者の快適性の向上：例えば、咬合過負荷や干渉により、新しい修復物を設置した後に痛みや敏感さを感じる人もいますが、医師が設置時にこれらを考慮していれば、おそらく回避できるでしょう。
• 咬合安定性の向上：歯の移動が少なくなり、咬合接触が維持されやすくなります。
• 修復の成功率の向上：理想的な咬合がある場合、過度の摩耗、破損、ひび割れはそれほど観察されません。
• より優れた審美性：前歯が理想的な咬合機能と安定性に適合すると、最高の審美的結果が得られます。

関与する尖端または修復物を単純に削り取るだけであり、以下の場合には慎重に検査した後に適応となる場合があります。

• 咬合力の過負荷により、痛み、歯の破損、または動揺が生じる
• 修復を行うためには咬合間隙が必要である（例えば、咬合平面の修正が必要な過剰歯の場合など）

より深刻な状況では必要になる可能性があり、その例としては次のようなものがあります。

• 痛み、摩耗、ずれ、可動性の原因となる前方への突き上げの除去
• 前歯の修復のためのスペースを確保するため
• 歯ぎしりの管理（ただし、まれ）
• 顎関節症の除去（ただし、前述のように、咬合が顎関節症の原因となることはまれであるため、咬合の変更を追求する前に、これを裏付ける十分な証拠が必要です）

満足のいく咬合再編成を達成するには、望ましい顎関係の選択（既存のICPに準拠するか、CRと一致する新しいICPを作成するか）、咬頭嵌合の決定（偏向接触の除去と歯の形状/傾斜の調整）、逸脱接触の調整（干渉の除去）、相互に保護された咬合の実現を目指すことが含まれます。^[25]これは非常に複雑なプロセスであり、上記の臨床咬合検査に加えて、マウントされた研究用キャストと診断用ワックスアップの詳細な検査が必要になります。

患者の既存の咬合に適合する修復物を作製する場合、ICP の咬合器に上下顎の鋳型（歯の型を取り、歯石を流し込む）を装着するのが一般的な方法です。ICP の咬合器に装着した鋳型は診断目的や簡単な修復には便利ですが、より広範囲な治療が計画されている場合は、CR に対する咬合接触を考慮する必要があります（例：RCP -> ICP スライド）。ICP よりも CR 登録の方が適切な場合があるその他の状況としては、既存の咬合を再編成または調整する計画がある場合（咬合垂直寸法の変更を含む）などがあります。^[25]このような状況では、CR 周辺の下顎運動（特に口の開閉）を正確に刺激するために、フェイスボウトランスファーを使用して、上顎鋳型を半調節可能な咬合器に装着し、次に CR 登録を使用して下顎鋳型を装着する必要があります。次に、患者の新しい閉塞は、患者が CR にあるときに新しい ICP が発生するように調整されます。

ワックスアップは、咬合または審美性の変更が計画されている場合に適応されます。診断用ワックスアップは、患者の歯を模した連結された石膏模型にワックスを計画的に追加して歯の形状を変更することです。これは、計画されている修復がどのように見えるかを患者に示すために行うことができますが、さまざまな咬合スキームをシミュレーションしたり、機能的咬合を研究したり、マトリックスを使用してラボで修復が構築されている間に一時的なカバーを提供したりするときにも非常に役立ちます。ワックスアップを使用して確立された計画が構築されると、これらは口内で望ましい結果を導くツールとして使用でき、歯科ラボと患者の両方との便利なコミュニケーションツールになります。

• 不正咬合
• 最大咬頭嵌合
• 相互に保護された閉塞
• 咬合外傷

• 理想的な噛み合わせとは？ オーストラリア矯正歯科。