停留精巣

停留精巣
陰嚢超音波検査による停留精巣
専門	医学遺伝学

停留精巣は、片方または両方の精巣が陰嚢に下降できない状態です。この言葉は、古代ギリシャ語 のκρυπτός (kryptos)  「隠れた」と ὄρχις (orchis) 「睾丸」に由来しています。これは男性生殖器の 最も一般的な出生異常です。^[1]満期産男児の約3％と未熟児の男児の30％が、少なくとも1つの停留精巣を持って生まれます。^[2] ただし、停留精巣の約80％は生後1年までに（大多数は3か月以内に）下降するため、停留精巣の実際の発生率は全体で約1％になります。停留精巣は乳児期以降、時には若年成人期に発症することもあります。これは例外的なケースです。

停留精巣は、片方の精巣しかない状態である一睾丸とは異なります。停留精巣は片側または両側に発生する可能性がありますが、右側の精巣に発生することがより一般的です。^[3]

精巣が正常な陰嚢の位置から外れている場合は、次のようなことが考えられます。

1. 後腹膜上部から腎臓の真下、鼠径輪までの「下降路」に沿った任意の場所
2. 鼠径管内
3. 異所性、つまり下降経路から「迷い」、通常は鼠径管の外側、時には大腿部、会陰、反対側の陰嚢、または大腿管の皮膚の下にも存在する
4. 未発達（形成不全）または重度の異常（遺伝異常）
5. 欠損（無精巣症も参照）。

他の異常がない症例の約 3 分の 2 は片側性で、残りの 3 分の 1 のほとんどは両方の精巣に関係しています。症例の 90% では、鼠径管で停留精巣を触知できます。ごく少数の症例では、腹部で失われた精巣が見つかるか、存在しないように見える (本当に「隠れている」) ことがあります。

停留精巣は、生殖能力の低下、精巣胚細胞腫瘍のリスク増加、および完全に成長したときの心理的問題と関連している。停留精巣は、精巣捻転（およびそれに続く梗塞）や鼠径ヘルニアにもかかりやすい。^{[要出典]介入しなければ、停留精巣は通常、生後1年以内に下降するが、これらのリスクを減らすために、停留精巣を}精巣固定術と呼ばれる外科手術で乳児期に陰嚢内に移動させることができる。^[4]

停留精巣はほとんどの場合、先天性欠如または異常精巣を指しますが、幼児期初期に陰嚢内に観察される精巣は、鼠径管内に「再上昇」（再び上昇）することがあります。陰嚢と陰管の間で容易に移動できる、または移動可能な精巣は、収縮性精巣と呼ばれます。

停留精巣、尿道下裂、精巣癌、精液の質の低下は、精巣形成不全症候群として知られる症候群を構成します。

停留精巣を持って生まれた男性の多くは、幼少期に精巣固定術を受けた後でも生殖能力が低下します。片側停留精巣の場合、不妊率はわずかで約 10% と報告されていますが、同じ調査で成人男性の一般集団では約 6% と報告されています。

両側停留精巣に対する精巣固定術後の生殖能力の低下は、一般人口の約 38% または 6 倍と、さらに顕著です。早期手術が広く推奨されている根拠は、停留精巣では生後 2 年以降に精原組織の変性と精原細胞の数の減少が見られるという研究結果です。早期の精巣固定術によってこれがどの程度予防または改善されるかは、まだ不明です。

早期精巣固定術の最も有力な根拠の 1 つは、精巣がんのリスクを軽減できることです。片方または両方の精巣が下降していない状態で生まれた男性の約 500 人に 1 人が精巣がんを発症し、リスクはおよそ 4 ～ 40 倍に増加します。発症のピークは 30 代から 40 代です。リスクは腹腔内精巣ではより高く、鼠径部精巣ではやや低くなりますが、もう一方の精巣が下降していない男性の場合、正常に下降した精巣でも、他の男性よりもがんのリスクが約 20% 高くなります。^{[引用が必要]}

停留精巣に発生する精巣がんの中で最も一般的なタイプはセミノーマです。^[5]セミノーマは早期発見できれば通常は治療可能なので、泌尿器科医は乳児期に精巣固定術を受けた男児に精巣の自己検査を教え、精巣腫瘤を認識して早期に医療処置を受けるように勧めることが多いです。腹腔内精巣に発生するがんは、かなり成長して広がるまで認識される可能性は低く、精巣固定術の利点の1つは、陰嚢精巣に発生する腫瘤は腹腔内腫瘤よりもはるかに認識しやすいことです。

精巣固定術はもともと精巣がんの発見を容易にすると考えられていましたが、実際にがんを発症するリスクは低下しませんでした。しかし、最近のデータはパラダイムシフトを示しています。 ニューイングランド医学ジャーナルは2007年に、思春期前に精巣固定術を行うと、思春期後に行う場合よりも精巣がんのリスクが大幅に低下する結果になったと発表しました。^[6]

停留精巣の悪性腫瘍リスクは一般人口の4～10倍高く、片側停留精巣では約80人に1人、両側停留精巣では40～50人に1人です。この腫瘍の発生年齢のピークは15～45歳です。停留精巣で発生する最も一般的な腫瘍はセミノーマ（65％）です。対照的に、精巣固定術後、セミノーマは精巣腫瘍の30％を占めるだけです。^[7]

停留精巣のみで他の性器異常のない満期産男児のほとんどでは原因が見つからないため、これは一般的で散発的な原因不明の（特発性の）出生異常となります。遺伝、母親の健康、その他の環境要因の組み合わせにより、精巣の発達に影響を与えるホルモンや身体的変化が阻害される可能性があります。

• 精巣下降前に重度の未熟児が生まれることがある。低出生体重も要因として知られている。 ^[8]
• 正常な胎児ホルモンバランスを阻害する内分泌かく乱物質と呼ばれる環境化学物質が、原因の一因となっている可能性が指摘されている。メイヨー・クリニックは「親が特定の農薬にさらされること」を既知のリスク要因として挙げている。^{[8] [9]}
• 危険因子としては、妊娠中の定期的なアルコール摂取（週5杯以上、飲酒しない母親と比較して停留精巣の発生が3倍に増加）が挙げられる。^[10] 喫煙も危険因子として知られている。^[8]
• 停留精巣やその他の性器の発達の問題の家族歴^[8]
• 停留精巣は、多くの先天性奇形症候群で非常に高い割合で発生します。より一般的なものとしては、ダウン症候群、^{[8] 、} プラダー・ウィリー症候群、ヌーナン症候群などがあります。
• 体外受精、母親の化粧品の使用、妊娠中毒症も停留精巣発症の危険因子として認識されている。^[11]
• アンドロゲン不応症は、一般的に停留精巣として現れます。CAIS では、精巣は通常卵巣がある場所に完全に下降せずに位置し、 PAISでは、精巣は通常部分的に下降せずに位置しています。これは5α-還元酵素 2 欠乏症( DHT不応症) でも発生しますが、精巣は通常思春期に下降します。

2008年、停留精巣とプラスチックの製造に使われるフタル酸エステル（DEHP）という化学物質への出生前曝露との関連性を調査した研究が発表された。研究者らは、妊娠中の母親のDEHP代謝産物の高レベルと、息子の精巣下降不全など、いくつかの性関連の変化との間に有意な関連性があることを発見した。研究の筆頭著者によると、全国調査で、米国の女性の25％が、性異常と関連するとされるレベルと同程度のフタル酸レベルを持っていたことがわかった。^[12]

2010年の研究では、母親が軽度の鎮痛剤、主にイブプロフェン（アドビルなど）やパラセタモール（アセトアミノフェン）などの市販の鎮痛剤を服用していた場合の、先天性停留精巣の発生率を調査しました。 ^[13]出産予定日前の妊婦の調査結果と子どもの健康との相関関係、および生体外ラットモデルを組み合わせたこの研究では、軽度の鎮痛剤に曝露した妊婦では、先天性停留精巣を持って生まれる男児の発生率が高いことがわかりました。^[13]

精巣下降のメカニズムに関する新たな知見は、動物実験から得られた男性プログラミングウィンドウの概念によって仮説が立てられた。この概念によれば、精巣下降の状態は、ヒトの妊娠8～14週の間に「設定される」。停留精巣は、このプログラミングウィンドウ中にのみアンドロゲンレベルの乱れによって生じる。^[14]

一卵性双生児の片方が停留精巣を持って生まれた場合、遺伝子と出生前のホルモン環境を共有しているにもかかわらず、その双子も停留精巣の特徴を持つ確率は25%に過ぎません。^[15]動物実験では、胎児発育初期のアンドロゲン拮抗薬が尿道下裂と停留精巣の発生率を高めることがわかっていますが、ヒトではこれらの特徴が同時に発生することはめったにありません。^[15]さらに、胎児の発育全体を通じて、循環テストステロンのレベルは男性胎児と女性胎児の両方で重複しています。ライスらは、性的二形性は幹細胞の発育中に形成されるエピジェネティックマーカーを介して発生し、XX胎児ではアンドロゲンシグナル伝達を鈍らせ、XY胎児では感受性を高めると提唱しています。^[16]このマークが性的に拮抗的であり、これらのエピジェネティックマークのサブセットが世代を超えて受け継がれる場合、異性の子孫の性的発達のモザイクが生じ、母親から息子に受け継がれると尿道下裂や停留精巣（外性器の女性化）が生じることがあります。ライスのモデルを裏付けるか反証するには、現在利用可能な技術でさらにテストする必要があります。^[16]

精巣は、初期胚の腹部にある生殖腺隆起に沿った精巣索への原始生殖細胞の移行として始まる。いくつかの男性遺伝子の相互作用により、この発達中の生殖腺は、妊娠2ヶ月目までに卵巣ではなく精巣に組織化される。3ヶ月目から5ヶ月目の間に、精巣の細胞はテストステロンを産生するライディッヒ細胞と、抗ミュラー管ホルモンを産生するセルトリ細胞に分化する。この環境の生殖細胞は胎児精原細胞になる。男性の外性器は妊娠3ヶ月目と4ヶ月目に発達し、胎児は成長、発達、分化を続ける。精巣は、妊娠7ヶ月目に腹部から鼠径管を通って陰嚢の両側に移動するまで、腹部の高い位置に留まる。この移動は、多少異なる要因の制御下で2段階で起こると提唱されている。腹部を横切って鼠径管の入り口まで移動する最初の段階は、抗ミュラー管ホルモン (AMH) によって制御されている (または少なくとも大きく影響されている) ようです。精巣が鼠径管を通って陰嚢に移動する第 2 段階は、アンドロゲン(最も重要なのはテストステロン) に依存しています。げっ歯類では、アンドロゲンは生殖大腿神経を誘導してカルシトニン遺伝子関連ペプチドを放出し、精巣と陰嚢をつなぐ靭帯である精巣導帯の律動的な収縮を引き起こしますが、同様のメカニズムはヒトでは実証されていません。そのため、精巣導帯の発育不全、または AMH やアンドロゲンの欠乏や不応性により、精巣が陰嚢に下降できないことがあります。いくつかの証拠は、デセンディンと呼ばれる追加の傍分泌ホルモンが精巣から分泌される可能性があることを示唆しています。

鼠径部精巣を持つ乳児の多くでは、生後 6 か月以内に精巣が陰嚢内にさらに下降します。これは、通常生後 1 か月から 4 か月の間に起こる、 出生後のゴナドトロピンとテストステロンの急増によるものです。

精子形成は出生後も継続します。生後 3 ～ 5 か月で、基底膜に沿って存在する胎児精原細胞の一部が A 型精原細胞になります。さらに徐々に、胎児精原細胞は出生後 5 年までに B 型精原細胞と一次精母細胞になります。この段階では、精子形成は思春期まで停止します。

正常に見える停留精巣のほとんどは、顕微鏡検査でも正常ですが、精原細胞の減少が見られます。停留精巣の組織は、生後 2 ～ 4 年の間に顕微鏡で見るとより顕著に異常 (「変性」) になります。早期の精巣固定術によりこの変性が軽減されることを示唆する証拠もあります。

停留精巣における精子形成低下の少なくとも1つの要因は温度である。陰嚢内の精巣の温度は、腹部よりも少なくとも数度低い。20世紀半ばの動物実験では、温度上昇が生殖能力を損なう可能性があることが示唆された。いくつかの状況証拠は、きつい下着や、精巣温度を長時間上昇させるその他の習慣が、精子数の減少に関連している可能性があることを示唆している。しかし、ここ数十年の研究では、生殖能力の問題は単純な温度の問題よりも複雑であることが示唆されている。微妙または一時的なホルモン欠乏や、下降不全につながるその他の要因も、精子形成組織の発達を損なう可能性がある。

通常の腹腔内温度による精子形成の阻害は非常に強力であるため、特殊な「懸垂用ブリーフ」を使用して正常な精巣を陰嚢上部の鼠径輪にしっかりと継続的に吊り下げる方法が男性避妊法として研究されており、ある報告書では「人工停留精巣」と呼ばれていました。

不妊症に寄与するもう 1 つの要因は、停留精巣の男児における精巣上体の異常率の高さです(一部の研究では 90% 以上)。精巣固定術後でも、高齢での精子の成熟と運動性に影響を及ぼす可能性があります。

正常な男児の場合、最もよくある診断上のジレンマは、引込み精巣と自然に陰嚢内に下降しない精巣を区別することです。引込み精巣は、真に下降していない精巣よりも一般的であり、手術の必要はありません。正常な男性では、精巣挙筋が弛緩または収縮すると、精巣は陰嚢内で下または上に移動します (「引込み」)。この精巣挙筋反射は、年長の男性よりも幼児の男児ではるかに活発です。陰嚢内の高い位置にある引込み精巣は、下鼠径管にある位置と区別するのが難しい場合があります。そのためには、あぐらをかく、検査者の指に石鹸を付ける、温かいお風呂で検査するなど、さまざまな手技が使用されますが、これらのケースで手術を行う利点は、臨床判断の問題になる可能性があります。

両側の精巣が触知できない少数の症例では、精巣の位置を特定し、その機能を評価し、他の問題を除外するための追加検査がしばしば有用である。放射線科医が実施し解釈する陰嚢超音波検査または磁気共鳴画像検査では、子宮がないことを確認しながら精巣の位置を特定できることが多い。超音波検査では、停留精巣は通常小さく見え、反対側の正常な精巣よりもエコー輝度が低く、通常は鼠径部に位置する。^{[引用が必要]カラー}ドップラー超音波検査 では、停留精巣の血管分布は不良である。^{[引用が必要]}

核型検査により、クラインフェルター症候群や混合性性腺形成不全症などの原発性性腺機能低下症を確認または除外できます。ホルモン値（特にゴナドトロピンとAMH）は、ホルモン的に機能する精巣の救済を試みるべきかどうかを確認するのに役立ちます。また、ヒト絨毛性ゴナドトロピンを数回注射して刺激し、テストステロン値を上昇させる方法も役立ちます。これらの検査により、予想外のより複雑なインターセックス状態が明らかになることもあります。

さらに少数ですが、性器に明らかな先天異常のある停留精巣乳児の場合、さらなる検査が重要であり、インターセックス状態やその他の解剖学的異常が見つかる可能性が高いです。あいまいな場合は、アンドロゲン合成障害または感受性の低下のいずれかを示している可能性があります。骨盤超音波検査で子宮が存在する場合は、ミュラー管症候群（AMH欠乏または不応性）が持続しているか、先天性副腎過形成を伴う高度に男性化した遺伝性女性であることが示唆されます。特に低血糖または黄疸を伴う明らかな小陰茎は、先天性下垂体機能低下症を示唆します。

停留精巣の主な治療は、自然に治る可能性が高いため、経過観察です。経過観察がうまくいかない場合は、4～6 か月経っても鼠径精巣が下降していなければ、精巣固定術が有効です。手術は小児泌尿器科医または小児外科医が行うことが多いですが、多くの地域では一般泌尿器科医または外科医が行っています。

停留精巣が鼠径管内にある場合、ホルモン療法が試みられることがあり、ごくまれに成功する。最も一般的に使用されるホルモン療法はヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）である。一連のhCG注射（5週間で10回の注射が一般的）が行われ、最後に精巣の状態が再評価される。多くの試験が発表されているが、報告されている成功率はおよそ5％から50％と幅広く、これはおそらく、後退精巣と鼠径部低位精巣を区別するさまざまな基準を反映していると思われる。ホルモン治療には、ライディッヒ細胞の反応性を確認できる（注射の終了時までにテストステロンが上昇することで証明される）か、小さなペニスがさらに成長する（テストステロンが上昇することで）という偶発的な利点が時々ある。一部の外科医は、おそらく組織の大きさ、血管分布、または治癒を促進することで、手術が容易になったと報告している。ヨーロッパで使用されている新しいホルモン介入は、ナファレリンやブセレリンなどのGnRH 類似体の使用です。成功率と推定される作用機序は hCG と似ていますが、外科医の中には 2 つの治療法を組み合わせてより高い下降率を報告している人もいます。限られた証拠ではありますが、ホルモン治療後に生殖細胞数がわずかに改善することを示唆しています。これが成熟時の精子数と妊娠率の向上につながるかどうかは確立されていません。どちらのタイプのホルモン治療も費用は外科手術よりも安く、適切な用量であれば合併症の可能性は最小限です。しかし、ホルモン療法の試行には潜在的な利点があるにもかかわらず、手術自体は通常単純で合併症がないため、多くの外科医は成功率が手間をかけるほど高くないと考えています。

手術前に鼠径管内で精巣が特定された場合、精巣固定術は外来で行われることが多く、合併症率は非常に低い。鼠径管を切開する。精巣は付随する索状構造および血液供給とともに露出され、周囲の組織から部分的に分離され（「移動」）、陰嚢内へ運ばれる。精巣は陰嚢組織に縫合されるか、「下垂体嚢」で包まれる。鼠径管内に戻る関連通路（鼠径ヘルニア）は、再上昇を防ぐために閉じられる。腹腔内下降不全精巣の患者では、腹腔鏡検査は骨盤構造、精巣の位置を自分で確認し、手術（一回手術または段階的手術）を決定するために有用である。

血液供給が十分でなく、陰嚢にまで伸びるほど弾力性がない場合、手術はより複雑になります。このような場合、十分な側副血行を期待して一部の血管を犠牲にして供給を分割することがあります。最悪の場合、精巣を陰嚢に「自家移植」し、接続している血管をすべて切断して再接続（吻合）する必要があります。

精巣が腹部にある場合、手術の第一段階は精巣の位置を突き止め、精巣の生存能力を評価し、血液供給を維持または確立する最も安全な方法を決定するための探査です。このような状況では、多段階手術、または自家移植と吻合術が必要になる場合が多くあります。腹腔内探査によって精巣が存在しない ( 「消失」 ) か、異形成で救出不可能であることが判明することもよくあります。

あらゆるタイプの精巣固定術における主な合併症は、精巣への血液供給が失われ、虚血性 萎縮または線維化により精巣が失われることです。

停留精巣はすべての家畜に見られますが、最も一般的に見られるのは種馬、雄豚、犬です。^[17]この疾患の有病率は種や品種によって異なります。この疾患の証拠は反芻動物よりもペット動物や豚に多く見られます。^[18]この疾患の原因は、遺伝、環境、エピジェネティクスの組み合わせによってさまざまです。^[17]

停留精巣は雄犬によく見られ、最大10%の割合で発生します。^[19] この疾患は純血種の犬で最も一般的な先天異常の1つ（11%）であり、シベリアン・ハスキーでは14%が報告されています。^[20]遺伝学は完全には解明されていませんが、劣性、おそらくは多遺伝子性の形質であると考えられています。^[21]性別が限定された 常染色体劣性形質 であると推測する人もいますが、 ^[22]単純な劣性である可能性は低いです。^[21]犬の精巣は通常生後10日までに下降し、生後8週までに下降しない場合は停留精巣とみなされます。^{[23]停留精巣は、両側性（不妊症の原因）または片側性、鼠径部または腹部（またはその両方）のいずれかになります。 これは遺伝形質であるため、影響を受けた犬は繁殖させてはならず、}去勢する 必要があります。両親は欠陥のキャリアとみなされるべきであり、ブリーダーはキャリアの親を繁殖させるかどうかを慎重に検討すべきである。同腹の子犬は正常、キャリア、または停留精巣である可能性がある。停留精巣の犬では精巣癌、特にセルトリ細胞腫瘍の発生率が高いため、停留精巣の去勢を検討すべきである。^[23] 腹部に停留精巣のある犬では、正常な犬と比較して精巣癌の発生率が13.6倍高い。^{[19]停留精巣では} 精巣捻転の可能性も高い。外科的矯正は停留精巣の触診と続いて鼠径管または腹部の検査によって行われるが、異常犬を展示することはAKCの規則に反するため、繁殖用犬にとってこの矯正は無意味である。精巣固定術は、繁殖に使用されないペットの犬に対する選択肢である。

一般的に影響を受ける犬種は以下のとおりです。^[22]

• アラスカン・クリー・カイ
• ボクサー
• チワワ
• ダックスフント（ミニチュア）
• ブルドッグ
• マルタ語
• ミニチュアシュナウザー
• ペキニーズ
• ポメラニアン
• プードル（トイプードルとミニチュアプードル）
• パグ
• シェットランド・シープドッグ
• シベリアンハスキー
• ウィペット
• ヨークシャーテリア

猫では停留精巣は犬よりも稀である。ある研究では、去勢されていない雄猫の1.9%が停留精巣であった。^[24] ペルシャ猫はその傾向がある。^[25] 通常、精巣は生後6～8週までに陰嚢内に入る。停留精巣が1つある雄猫はまだ繁殖可能であるが、停留精巣が2つある雄猫は不妊である可能性が高い。^[26] 尿スプレーは、観察可能な精巣がない猫が去勢されていない可能性がある1つの兆候である。他の兆候としては、頬の肥大、顔と首の皮膚の肥厚、および陰茎の棘（通常、去勢後6週間以内に消退する）の存在がある。^[27]停留精巣の猫のほとんどは鼠径部精巣を呈する。^[28] 停留精巣の猫では精巣腫瘍および精巣捻転はまれであるが、尿スプレーなどの望ましくない行動のために去勢が行われるのが普通である。

馬では停留精巣は非常に一般的であるため、影響を受けた雄馬（リドリング馬）は定期的に去勢されます。

稀に、停留精巣は奇形腫などの先天性 精巣腫瘍の存在が原因である可能性があり、腫瘍は大きくなる傾向がある。^[29]

ウィキメディア・コモンズには停留精巣に関連するメディアがあります。

• Kidshealth.org: 停留精巣