イチゴ腫

イチゴ腫
その他の名前	フランベシア・トロピカ、胸腺症、熱帯性多乳頭腫、[1]非性病性風土病梅毒、[2]パランギとパル（マレー語）、[3]ブーバ（スペイン語）、[3]フランボシエ、[4]ピアン[5]（フランス語）、[3]フランベシア（ドイツ語）、[3]バカトー（マギンダナオアン）[3]
トレポネーマ・パリダム・ペルテヌエ細菌感染により肘に生じた結節
専門	感染症
症状	皮膚の硬い腫れ、潰瘍、関節や骨の痛み[6]
原因	直接接触により広がる梅毒トレポネーマ
診断方法	症状、血液抗体検査、ポリメラーゼ連鎖反応に基づいて
防止	集団治療
薬	アジスロマイシン、ベンザチンペニシリン
頻度	46,000～500,000 [7]

イチゴ腫は、熱帯地方の皮膚、骨、関節の感染症で、スピロヘータ細菌のトレポネーマ・パリダム・ペルテヌエによって引き起こされます。^{[6] [7]}この病気は、直径2～5cm（0.79～1.97インチ）の丸くて硬い皮膚の腫れから始まります。^[6]中心部が破れて潰瘍になることがあります。^[6]この初期の皮膚病変は通常3～6か月で治癒します。数週間から数年後には、関節や骨が痛み、疲労感が生じ、新しい皮膚病変が現れることがあります。^[6]手のひらや足の裏の皮膚が厚くなり、破れることがあります。骨（特に鼻の骨）が変形することがあります。5年以上経過すると、皮膚の広い範囲が壊死し、瘢痕が残ることがあります。^[6]

イチゴ腫は、感染者の病変から出る体液に直接接触することで感染します。接触は通常、性行為に関係のないものです。この病気は子供に最も多く見られ、子供同士が一緒に遊ぶことで感染します。^[6]その他の関連するトレポネーマ感染症には、ベジェル（T. pallidum endemicum）、ピンタ（T. carateum）、梅毒（T. p. pallidum）があります。イチゴ腫は、病変の外観によって診断されることが多いです。血液抗体検査は有用ですが、過去の感染と現在の感染を区別することはできません。ポリメラーゼ連鎖反応 が最も正確な診断方法です。

ワクチンはまだ見つかっていない。^[8]予防は、部分的には、病気にかかっている人を治療することで行われ、それによって感染のリスクが減ります。病気が蔓延している地域では、コミュニティ全体を治療することが効果的です。清潔さと衛生状態を改善することでも、感染拡大を減らすことができます。治療は通常、経口のアジスロマイシンまたは注射によるベンザチンペニシリンなどの抗生物質で行われます。治療しないと、10％の症例で身体的変形が発生します。

2012年時点で、フランベジア症は少なくとも13の熱帯諸国で一般的です^。[6]感染の約85％は、ガーナ、パプアニューギニア、ソロモン諸島の3か国で発生しました。^[9]この病気は人間にのみ感染しますが、^[10] 18世紀のフランスの歴史家ピエール・フランソワ・ザビエ・ド・シャルルボワは、アンティル諸島のガチョウの病気として説明しています。^[11] 1950年代と1960年代の世界保健機関の取り組みにより 、症例数は95％減少しました。^{[10]それ以来、症例は増加していますが、2020年までに}世界的にこの病気を根絶するための新たな取り組みが行われています。 ^[10] 1995年には、感染者数は50万人以上と推定されました。^[7] 2016年には、報告された症例数は59,000でした。^{[12]この病気の最初の記述の一つは1679年に}ウィレム・ピソによってなされましたが、考古学的証拠は、フランベジアが160万年前にまで遡って人類の祖先の間に存在していた可能性があることを示唆しています。^[6]

イチゴ腫は主に小児に発症し、6～10歳の小児に最も多く発症します。^[10]

イチゴ腫は一次性、二次性、三次性に分類されます。これは臨床的に有用ですが、感染した患者は複数の段階が混在していることがよくあります。^[2]

感染後9～90日以内（通常は約21日^{[2] ）に、痛みはないが特徴的な「母趾」}結節が現れる。^[2]最初は赤くなって炎症を起こし、^[13]乳頭腫になる可能性があり、その後潰瘍になる可能性があり^[10]、黄色いかさぶたができることもある。^{[14] [より良い情報源が必要]}母趾は、脚や足首に最もよく見られ、性器に見られることはまれである（梅毒とは異なり）。^[2]母趾は大きくなり、イボ状になる。近くに「娘趾」も同時に現れることがある。^{[出典が必要]}この初期段階は、3～6か月以内に瘢痕を伴って完全に消失する。^[13]瘢痕は色素沈着することが多い。^[2]

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  パピローマ母子
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  中央潰瘍と黄色の痂皮を伴う母趾結節
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  潰瘍性母趾球炎
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  潰瘍性母趾球炎
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  治癒した一次性ヨー病変、色素性瘢痕が見られる

第二段階は数か月から2年後（通常は1～2か月後）に起こり、そのため母子感染がまだ治っていないときに始まることがあります。^[2]細菌が血液とリンパ液に広がると起こります。複数のピ​​ンヘッドのような丘疹として始まり、これらの初期病変は成長して外観が変化し、瘢痕の有無にかかわらず治癒するまで数週間続くことがあります。^[2]

二次性イチゴ腫は、通常、手のひらや足の裏に「カニイチゴ腫」（異常な色の皮膚領域）を含む、外観が異なる広範囲の皮膚病変を示します^[13]（足の裏の痛みを伴う人がカニのような歩き方をするためこの名前が付けられました^[2]）。これらは落屑を示す場合があります。^{[引用が必要]}これらの二次性病変は、しばしば潰瘍化し、その後非常に感染性になりますが、6か月以上経つと治癒します。^{[引用が必要]}

二次性フランベジア症は皮膚と骨に影響を及ぼします。^[13]最も一般的な骨関連の問題は骨膜炎です。これは骨の周りの炎症で、指の骨や前腕と脚の長骨によく発生し、指や手足が腫れます。^[13]これにより夜間に痛みが生じ、影響を受けた骨が厚くなります（骨膜炎）。^[2]パプアニューギニアで調査された感染した子供の約75％が関節痛を報告しました。^[2] リンパ節の腫れ、発熱、倦怠感もよく見られます。^[13]

一次性フランベジアと二次性フランベジアの後（場合によってはこれらの段階がないこともあります）、潜伏感染が発生します。^[2] 5年以内に（まれに10年以内^[2]）、再発して再び活発になり、さらに二次病変を引き起こし、他の人に感染する可能性があります。^[13]これらの再発病変は、脇の下、口、肛門の周囲に最もよく見られます。^[2]

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  二次性フランベジアは、複数の小さな病変として始まります。
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  小さな病変は大きくなります。
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  二次病変の外観は様々である（用語一覧を参照）
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  ここでは、同じ 10 歳の患者に2 つの異なる外観 (丘疹鱗屑状プラークと黄色痂皮性結節) が見られます (両方の拡大図、結節のクローズアップ)
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  5歳児の肘の色素沈着低下と痂皮性びらん
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  二次イチゴ腫；ピンク色と茶色の丘疹が上部に見られる皮膚の低色素領域、9歳
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  足裏のびらん、拡大写真（大規模）。深ければ潰瘍になる
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  二次性イチゴ腫乳頭腫（足の写真と同じ9歳）
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  12 歳の ジャワの子供の二次発疹 (蝋人形)
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  小児期にイチゴ腫を患った成人における二次イチゴ腫瘢痕

以前は、フランベジア症患者の約10％が三次症状を発症すると考えられていましたが、最近では三次症状のフランベジア症の報告は少なくなっています。^{[13] [2]}

第三次イチゴ腫にはゴム腫性結節が含まれることがあります。最も一般的には皮膚に影響を及ぼします。手のひらや足の裏の皮膚が厚くなることがあります（角質増殖症）。関節付近の結節が潰瘍化すると、組織が死滅することがあります。骨膜炎はさらに重症になることがあります。慢性骨膜炎により脛骨が湾曲する（サーベル脛）ことがあります^[13]。^[2]

イチゴ腫は心血管系や神経系に影響を及ぼす可能性もあるが、決定的な証拠はない。^[2]

鼻咽頭炎ムチランス（^{[15] [16]}ガンゴサとしても知られる）は、通常軟口蓋付近から始まり、硬口蓋、鼻咽頭、鼻に広がり、切断瘢痕を形成し、顔面に向かって外側に広がり、介在する骨、軟骨、軟部組織を侵食する破壊的な潰瘍性疾患である。これは、通常、感染の最初の症状から5～10年後のフランベジアの後期に発生する。これは現在ではまれである。^[2]非常にまれであるが、^{[2]フランベジアは鼻の近くの上顎に}骨棘（ゴンドウ）を引き起こすことがある。ゴンドウはフランベジアがよく見られる疾患であったときでさえまれであった。^[13]

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  第三期イチゴ腫では深い潰瘍が発生する
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  重度の三次性フランベジア症、ガンゴサ
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  ゴンドゥ、非常にまれなフランベジアによる鼻の周りの変形

イチゴ腫は、トレポネーマ・パリダム亜種ペルテヌエの細菌による感染によって引き起こされます。^[10]イチゴ腫の最初の傷には感染性細菌が含まれており、通常は遊びやその他の通常の子供時代の交流中に皮膚と皮膚の接触を通じて他の人に伝染します。^{[10] [17]}初期（一次および二次）イチゴ腫病変は細菌量が多いため、より感染性があります。^[2]乳頭腫と潰瘍はどちらも感染性があります。^[10]感染性は感染後12～18か月続くと考えられており、再発した場合はさらに長くなります。初期のイチゴ腫病変はかゆみを伴うことが多く、引っ掻いた線に沿って病変が増えることがあります。イチゴ腫は目立たない病変に進化している可能性があります。^[2]新たに感染した人から感染性乳頭腫が9～90日以内（平均21日）に形成されます。^[10]

T. pallidum pertenueは非ヒト霊長類（ヒヒ、チンパンジー、ゴリラ）で確認されており、サル分離株を実験的にヒトに接種するとイチゴ腫様疾患を引き起こす。しかし、ヒトと霊長類の間での交差感染の証拠は存在せず、非ヒト霊長類にイチゴ腫の動物宿主が存在する可能性を排除するにはさらなる研究が必要である。^[6]

ほとんどの場合、診断は臨床的に行われます。^{[18]初期病変（特に潰瘍性病変 [18] [検証が必要]} ）から採取したサンプルの暗視野顕微鏡検査では、原因となる細菌が明らかになることがあります。スピロヘータは幅0.3μm、長さ6～20μmしかないため、明視野顕微鏡検査では不十分です。^[2]

イチゴ腫の生検を顕微鏡で検査すると、明らかな表皮肥厚（皮膚肥厚の一種）と乳頭腫症（表面凹凸の一種）のある皮膚が見られ、局所海綿症（表皮の特定の部分での体液の蓄積）を伴うこともよくあります。免疫系細胞、好中球、形質細胞が皮膚に蓄積し、その密度が微小膿瘍を引き起こす可能性があります。^[要出典]

Warthin–Starry染色やLevaditi銀染色はT. pallidumを選択的に染色し、直接および間接の免疫蛍光法や免疫ペルオキシダーゼ試験はT. pallidumに対するポリクローナル抗体を検出することができる。組織学的検査では、イチゴ腫と梅毒を区別する空間的特徴がしばしば示される（梅毒は表皮ではなく真皮に見られる可能性が高く、内皮細胞の増殖と血管閉塞がより多く見られる）。^[2]

血清（血清学的）検査は、ポイントオブケアで行われることが増えています。これらには、トレポネーマ検査と非トレポネーマ検査が含まれます。トレポネーマ検査はより特異的で、フランベジアに感染したことのある人なら誰でも陽性になります。これには、トレポネーマ・パリダム粒子凝集検査が含まれます。非トレポネーマ検査は、感染の進行と治癒を示すために使用でき、特に早期に治療した場合、回復後に陽性の結果が弱まり、陰性になることがあります。^[13]これらには、性病研究室（VDRL、顕微鏡検査が必要）と迅速血漿レアギン（RPR、肉眼で結果がわかる）検査が含まれ、どちらも患者由来の抗体を抗原と凝集させます。^[2]

血清学的検査では、フランベジアと近縁の梅毒を区別することはできない。^[2]フランベジアと梅毒を区別する検査は広く利用されていない。2つのゲノムは約0.2％異なる。PCRとDNAシークエンシングで両者を区別できる。^[2]また、4つのトレポネーマ症、すなわち梅毒（トレポネーマ・パリダム・パリダム）、フランベジア（トレポネーマ・パリダム・ペルテヌエ）、ベジェル（トレポネーマ・パリダム・エンデミカム）、およびピンタ（トレポネーマ・カラテウム）を区別する共通の血液検査もない。^[18]

ヘモフィルス・デュクレイ感染症は、一次性フランベジアに似た皮膚疾患を引き起こす可能性がある。ヘモフィルス・デュクレイ病変に感染した人は、潜在性フランベジアを患っている場合とそうでない場合があり、そのため血清学的検査で陽性反応が出る場合と出ない場合がある。これは2010年代半ばに発見された。 ^{[13]最近分岐した}ヘモフィルス・デュクレイ株は、性感染症からフランベジアに似た皮膚潰瘍病原体へと進化したようだ。 ^[19]

イチゴ腫は非流行国でも報告されている。^[2]

治療は通常、長時間作用型ベンザチンベンジルペニシリンの単回筋肉内注射によるが、まれにアジスロマイシンやテトラサイクリン錠などの他の抗生物質の投与も行われる。^[要出典]ペニシリンは少なくとも1960年代から第一線の治療薬となっているが、フランベジアにおけるペニシリン耐性の進化に関する確固たる証拠はない。 ^[13]

フランベジア根絶のための歴史的戦略（1952-1964年）は以下の通りであった。^[13]

ベンザチンベンジルペニシリンはコールドチェーンと注射できるスタッフが必要であり、アナフィラキシーのリスクがわずかながらある。また、2010年代には安定的に入手できず、供給不足が続いた。^[13]

2010年代には、アジスロマイシンの単回経口投与が筋肉内ペニシリンと同等の効果があることが示されました。^{[20] [13]ペニシリンとは異なり、イチゴ腫はアジスロマイシンに対する}抗生物質耐性を進化させているという強力な証拠があります。細菌には2つの既知の変異があり、それぞれが耐性を引き起こし、治療を無効​​にする可能性があります。これは根絶の取り組みを脅かしています。^[13]

ペニシリン治療後8～10時間以内に、病変生検で細菌は検出されなくなります。^[2]一次および二次病変は通常2～4週間で治癒し、骨の痛みは2日以内に改善することがあります。^[13]早期に治療すれば、骨の変形は元に戻り治癒する可能性があります。^[2]一次および二次病変は完全に治癒する可能性がありますが、三次イチゴ腫の破壊的な変化は大部分が不可逆的です。^[要出典]

病変が治癒しない、またはRPRテストの結果が改善しない場合は、治療の失敗または再感染を示している可能性があり、通常は治療が繰り返されます。^[2] WHOのガイドラインでは、4週間で治療が失敗したと推定される場合は、マクロライド耐性検査が必要であるとされています。^[10]

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  10歳児の左脇の下にみられる二次性イチゴ腫、2020年
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  同じ人、アジスロマイシン単回投与後2週間および3.5ヶ月後
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  1950 年代、ベンザチンペニシリンの単回注射前と 2 週間後。

ヤーズは、典型的には南米、アフリカ、アジア、オセアニアの湿潤熱帯^[13]林地帯で発見される。^{[8] [10]}

フランベジア症は主に子供に影響を及ぼし、15歳未満の子供の症例の最大80％を占め、6歳から10歳の子供で発症率がピークに達します。^[10]男の子と女の子は同じように影響を受けます。^[10]

治療へのアクセスが悪い遠隔地でより一般的です。^[13]貧困や衛生施設や個人の衛生状態の悪さに関連しています。^{[8] [23] [10]}

全世界で、フランベジア症の症例の約85%はガーナ、パプアニューギニア、ソロモン諸島で発生しています。サハラ以南のアフリカでの発生率は低いものの、特定の集団に集中する傾向があります。2015年現在^{[アップデート]}、フランベジア症の流行地域には約8,900万人が住んでいると推定されていますが、データが乏しく、この推定値はおそらく過大評価です。^[23]

1900年代初頭、フランベジアは非常に一般的であり、サハラ以南のアフリカではマラリアよりも頻繁に治療され、時には治療の半分以上を占めることもありました。^[8]

1950年代の大規模な治療キャンペーンにより、世界全体の感染者数は5000万～1億5000万人から250万人未満に減少したが、1970年代には東南アジアで流行があり、南米でも散発的な症例が続いている。2011年現在^{[アップデート]}、世界中で何人の人が感染しているかは不明である。^[24]

2008年から2012年にかけて、13カ国がWHOに30万件以上の新規症例を報告した。フランベジアの地域的撲滅を認定するシステムは存在せず、一部の国からの報告がないのはフランベジア症例がなくなったためか、報告しなくなったためかは不明である。積極的な監視プログラムがなければ、フランベジアの歴史を持つ国の4分の3以上でフランベジア症例の報告が成功する確率は2分の1未満と推定される。これらの国は、効果的な監視を行うために国際支援を必要とすると考えられている。^[25]

ケニアで発見された約160万年前のホモ・エレクトスの遺骨の調査により、イチゴ腫の典型的な症状が明らかになった。イチゴ腫の原因菌である梅毒トレポネーマ・パリダム・ペルテヌエの遺伝子解析により、イチゴ腫は4つの既知のトレポネーマ感染症の中で最も古いという結論に至った。他のすべての梅毒トレポネーマ・パリダムの亜種は、おそらく梅毒トレポネーマ・パリダム・ペルテヌエから進化したものだ。イチゴ腫はアフリカの熱帯地域に起源を持ち、移民と奴隷貿易によって世界の他の熱帯地域に広がったと考えられている。奴隷貿易は、15世紀にアフリカからヨーロッパに持ち込まれた方法である可能性が高い。イチゴ腫に関する最初の明確な記述は、オランダ人医師ウィレム・ピソによってなされた。1679年にトーマス・シデナムが性病に関する書簡の中でアフリカ人奴隷の間でイチゴ腫が明確に記述されているが、彼はそれが梅毒と同じ病気であると考えていた。フランベジアの原因物質は1905年にアルド・カステラーニによってセイロンの患者の潰瘍から発見されました。^[6]

現在の英語名はカリブ語に由来し、「痛み」を意味する「ヤヤ」に由来すると考えられている。^[18]

第二次世界大戦の終わりごろ、日本軍占領下のマラヤ北部ではフランベジアが蔓延した。国が解放された後、住民はフランベジアの治療にサルバルサンの注射を受けたが、サルバルサンは大幅に不足していたため、第1段階の患者のみが治療された。^[26]

1948年にWHOが設立されて間もなく始まった一連のWHOのフランベジア症制御の取り組みは、多くの国で地域的にこの病気を根絶することに成功したが、世界的に根絶するには十分ではなかった。WHOとユニセフによるトレポネーマ症の世界的制御（TCP）プログラムは1952年に開始され、1964年まで続いた。1953年の質問票に基づく推定では、90か国で5000万～1億5000万件のフランベジア症の症例があった。^{[23]フランベジアおよびその他の風土病性トレポネーマ症である}ベジェルおよびピンタの世界的な有病率は、1952年から1964年の間にトレポネーマ症の世界的制御（TCP）プログラムによって約5000万件から約250万件（95％削減）に減少した。^[27] しかし、「フランベジアやその他の風土病性トレポネーマ症対策を脆弱な一次医療システムに時期尚早に統合し、1964年以降に垂直根絶プログラムを解体したことにより、残りの5%の症例を終わらせることができなかった」^[27]。また、1970年代にはフランベジアが再び増加し、西アフリカ地域で最も多くの症例が見つかった。^{[24] [28]}このプログラムの中止後、フランベジアに対する資源、関心、取り組みは徐々に消え、フランベジアは散発的な発生を伴うアジア、アフリカ、アメリカ大陸の一部で低い有病率にとどまった。症例が少なく、主に治療を受ける機会の少ない貧困な遠隔地のコミュニティに影響を与えたため、フランベジアはあまり知られておらず、フランベジアの知識とスキルは医療専門家の間でも失われ、フランベジアの根絶は優先度の高いものとは見なされなくなった。長時間作用型ペニシリンや他のベータラクタム系抗生物質を一回注射するだけで病気が治り、広く入手可能で、病気が非常に局所的であるにもかかわらず、多くの根絶キャンペーンは自己満足と怠慢で終わり、感染がうまく阻止された地域でさえ、感染地域からの再導入が起こった。東南アジアでは、イチゴ腫根絶は依然として優先事項であった。^{[22] [29]} 1995年、WHOは世界中で46万人の症例があると推定した。^[30]

フィリピンでは、1973年にフランベジアは届出疾患として記載されなくなったが、2020年現在でもまだ国内に存在している。^[3]

インドはフランベジア根絶キャンペーンを成功させ、その結果、2016年にインドはフランベジアのない状態であるとWHOから認定された。^{[31] [29] [32]} 1996年にはインドで3,571件のフランベジア症例があったが、1997年に本格的な根絶活動が始まった後、症例数は735件に減少した。2003年までに症例数は46件になった。インドで最後の臨床症例が報告されたのは2003年、最後の潜在症例は2006年であった。^[33] WHOによる認定は2016年に達成された。^{[31] [34]}

2012年、WHOは経口投与可能なアジスロマイシンが治療薬として開発されたことを受けて、2020年までにフランベジアを根絶するという公式目標を掲げたが、その目標は達成できなかった。^{[35] [36] [37]}モルジュ・アプローチ（会議が開催されたスイスのモルジュにちなんで名付けられた^[38]）では、アジスロマイシンによる集団治療が行われた。これは安全であったが、抗生物質耐性の問題が発生し、感染伝播を完全に阻止することはできなかった。^[13]

経口抗生物質アジスロマイシンが、以前の標準であった注射ペニシリンの代わりに使用できるという発見は、 2013年から2014年にかけてリヒル島でテストされました。 ^[39]マクロライド系抗生物質の1回の経口投与により、12か月で病気の有病率が2.4％から0.3％に減少しました。^[40]現在、WHOは両方の治療コース（経口アジスロマイシンと注射ペニシリン）を推奨しており、経口アジスロマイシンが推奨される治療法です。^[10]

2020年現在^{[アップデート]}、フランベジアの風土病となっている国は15か国あり、最近ではリベリアとフィリピンでも風土病による感染が発見されている。^[41] 2020年には、フランベジアの症例82,564件がWHOに報告され、153件が確認された。症例の大部分はパプアニューギニアから報告されており、2010～2013年の期間では、全症例の80%以上がパプアニューギニア、ソロモン諸島、ガーナの3か国のいずれかから発生している。^{[41] [42]} 2018年のWHO会議報告書では、撲滅にかかる総費用は1億7,500万米ドル（インドネシアを除く）と推定されている。^[43]

WHOの東南アジア地域事務局では、インドが2016年にフランベジアの根絶を宣言されて以来、この地域に残る流行国（インドネシアと東ティモール）^{[44] [45]}に焦点を当てて地域的な根絶活動を行っています。 ^{[46] [43]}

フランベジア症は非常に局所的であり、根絶は実現可能かもしれないが、感染源は人間だけではない可能性がある。^[24]

• Hotez PJ (2022) 「12. 最新のNTDと「世界を修復する」ための嘆願」「忘れられた人々、忘れられた病気：無視された熱帯病と世界の健康と開発への影響（第3版）」ジョン・ワイリー＆サンズ。pp. 217–226。ISBN 9781683673897。

ウィキメディア・コモンズには、ヤブ風邪に関連するメディアがあります。

• 「Treponema pallidum subsp. pertenue」。NCBIタクソノミー ブラウザー。168。