肩のトラブル

• 病歴（患者が医師に怪我について話す）。肩の問題の場合、病歴には患者の年齢、利き手、怪我が通常の仕事や活動に影響するかどうか、急性か慢性か、肩の引っかかり、不安定性、ロッキング、痛み、知覚異常（灼熱感）、こわばり、腫れ、筋力低下の有無など、実際の肩の問題の詳細が含まれます。^{[ 4 ]}その他の有益な情報には、 OPQRST（発症、緩和/誘発、性質、放散、重症度、タイミング）と、関連痛（肩に感じるが実際には体の別の部分から来ている痛み）につながる可能性のある問題の病歴（頸椎障害、心臓発作、消化性潰瘍、肺炎など）が含まれます。肩の痛みと機能を評価するペン肩スコアなどの標準化された質問票は、診断を下し、病状の進行を監視するために必要な病歴を引き出すのに役立ちます。^{[ 5 ]}
• 肩の身体検査では、損傷の有無を確認し、可動域の制限、痛みの場所、関節の不安定性の程度を調べます。この情報を得るための手順は、視診（見る）、触診（感じる）、可動域の検査、および特別な動作の実施です。^{[ 4 ]}視診で収集される情報は、非対称性、萎縮、皮下出血、瘢痕、腫脹、および静脈拡張です。触診は、痛みや変形を見つけるのに役立ち、特に肩甲上腕関節前部、肩鎖関節、上腕二頭筋腱、頸椎、烏口突起、肩甲骨、および胸鎖関節を含める必要があります。可動域の検査では、外旋と内旋、外転と内転、受動的および能動的な筋力低下、および真の筋力低下と痛みによる筋力低下を検査します。最も有用なのは、エイプリースクラッチテストです。内転と外旋の場合は頭の後ろに、外転と内旋の場合は背中の後ろに手を伸ばして反対側の肩甲骨に触れます。最後に、診断を絞り込むことができるより具体的な操作もありますが、その精度には限界があります。^{[ 6 ]} 証拠によると、肩の機能回復は構造的な治癒だけに依存するのではなく、リハビリテーションによる可動域、筋力、および協調的な運動制御の回復に大きく依存しています。仮想現実ベースの療法などの新しいアプローチは、患者の参加を促進し、肩の外転可動域などの特定の成果を改善する可能性があり、従来の療法と同等の痛みと全体的な機能の改善を達成できることが示されています。^{[ 7 ]}

• 特定の疾患の診断を確定するための検査。これらの検査には以下のようなものがあります。
  • X線
  • 関節造影検査とは、肩関節に造影剤を注入した後、X線写真で確認できる診断記録であり、回旋筋腱板などの構造を描出します。疾患や外傷の場合、この造影剤が本来あるべきでない場所に漏れ出し、断裂や開口部を示唆したり、通常開口部がある場所に造影剤が流入できなかったりすることがあります。
  • MRI（磁気共鳴画像法）とは、機械を用いて肩の断面画像を連続的に撮影する非侵襲的な検査法です。
  • その他の診断検査としては、肩関節内および肩関節周囲への麻酔薬の注射などがある。

これは直接肩の問題ではありませんが、胸鎖関節の回転の問題により肩の機能に影響を与える可能性があります。胸鎖関節脱臼は、胸骨が胸鎖関節で鎖骨から分離したときに発生します。胸鎖関節脱臼（脱臼および亜脱臼）はまれであり^{[ 15 ]}、一般的に事故によって発生します。鎖骨が後方に分離した場合（つまり、鎖骨が分離して胸骨の後ろに移動した場合）、状況は危険であり、鎖骨が内部の動脈、静脈、または臓器を損傷する可能性があります。

胸鎖関節脱臼を正確に診断するには、X線検査またはCTスキャンが必要となる場合があります。

治療は、十分な安静、アイシング、NSAID（非ステロイド性抗炎症薬）、および三角巾の使用といった標準的な処置からなります。特に後方脱臼の場合は、関節を整復（元の位置に戻す）する必要があるかもしれません。重症の場合は、手術が推奨されることもあります。

「回旋筋腱板」とは、上腕骨の上端に付着する4本の腱が一体化した構造のことです。これらの腱は、肩甲骨に由来する筋肉の力を腕に伝え、関節の回転運動と中心軸の維持、つまり安定性をもたらします。

回旋筋腱板は加齢とともに変性する。^{[ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]} 2013年の文献レビューでは、変性の原因は上腕骨頭と肩峰の間の挟み込み（またはインピンジメント）であるという仮説は原因ではないと示唆された。^{[ 20 ]}回旋筋腱板の病理は、優位側と非優位側、および症状のある肩と症状のない肩で類似している。^{[ 17 ] [ 18 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]} 70歳まで生きると、全人間の約3分の2が回旋筋腱板腱障害を発症する。^{[ 16 ]}病理は炎症ではなく、粘液変性である。^{[ 20 ]}この過程には、棘上筋、棘下筋、肩甲下筋の腱に加えて、上腕二頭筋長頭の関節内部分も関与する可能性がある。^{[ 25 ]}

腱炎とは、腱の炎症（発赤、痛み、腫れ）のことです。肩の腱炎では、回旋筋腱板や上腕二頭筋腱が炎症を起こしますが、これは通常、周囲の組織に挟まれることによって起こります。炎症の程度は、軽度の炎症から回旋筋腱板の大部分に及ぶものまで様々です。回旋筋腱板が炎症を起こして肥厚すると、肩峰の下に挟まれることがあります。回旋筋腱板が圧迫される状態をインピンジメント症候群といいます。

これらの症状の兆候としては、肩の上部または腕の上部 3 分の 1 に徐々に不快感や痛みが生じること、肩を下にして寝るのが困難になることなどが挙げられます。同様の症状では、肩の上部を特定の角度にすると鋭い痛みや不快感が生じることがあります。腱炎や滑液包炎は、腕を体から離したり頭上に上げたりしたときにも痛みを引き起こします。腱炎が上腕二頭筋腱 (肩の前面にあり、肘を曲げたり前腕を回したりするのに役立つ腱) に及ぶと、肩の前部または側面に痛みが生じ、肘や前腕にまで痛みが広がることがあります。腕を頭上に強く押し上げたときにも痛みが生じることがあります。

腱炎や滑液包炎の診断は、病歴聴取と身体診察から始まります。X線検査では腱や滑液包は映りませんが、骨の異常や関節炎を除外するのに役立つ場合があります。医師は炎症部位から体液を採取して検査し、感染症を除外することがあります。 超音波検査は、腱炎や滑液包炎の疑いを確定し、回旋筋腱板の断裂を除外するためによく用いられます。肩峰下の空間に少量の麻酔薬（塩酸リドカイン）を注射して痛みが軽減すれば、インピンジメント症候群と診断されることがあります。

アスピリン、ナプロキセン、イブプロフェンなどの抗炎症薬は、痛みを和らげるために服用できます。場合によっては、理学療法士が超音波や電気刺激、および徒手療法を使用します。軽いストレッチと筋力強化運動が徐々に追加されます。改善が見られない場合は、医師は肩峰下の空間にコルチコステロイド薬を注射することがあります。しかし、最近のレベル1のエビデンスでは、コルチコステロイド注射による痛みの緩和効果は限定的であることが示されています。^{[ 40 ]}ステロイド注射は一般的な治療法ですが、腱断裂につながる可能性があるため、慎重に使用する必要があります。6～12か月経っても改善が見られない場合は、医師は関節鏡手術または開放手術を行い、損傷を修復し、腱と滑液包への圧力を軽減します。

肩の石灰化腱炎の場合、高エネルギー体外衝撃波療法が有効である可能性がある。^{[ 41 ]}他のタイプの腱炎には有効ではない。^{[ 41 ]}回旋筋腱板断裂の場合、運動が短期的に痛みを軽減する可能性があることを示唆する暫定的な証拠がある。^{[ 42 ]}運動と関節可動化の組み合わせは、長期的な利益をもたらす可能性がある。^{[ 42 ]}他の証拠は、コルチコステロイド注射の使用がより効果的であることを示している。^{[ 42 ]}

肩関節炎では、肩関節（肩甲上腕関節）の軟骨が失われ、骨同士が擦れ合うようになります。原因としては、摩耗（変形性関節症）、外傷（外傷性関節炎）、手術（二次性変形性関節症）、炎症（関節リウマチ）、感染（化膿性関節炎）などが考えられます。

肩関節炎は、痛みや肩の可動域の制限、肩の機能低下を引き起こします。肩のX線写真では、肩関節の球状部と関節窩の間の正常な空間が失われていることが確認できます。X線検査は、肩関節変形性関節症の放射線学的病期分類に役立ちます。

肩関節炎の初期段階では、軽度の鎮痛剤と軽い運動で管理できます。^{[ 67 ]}よく知られている軽い運動には、訓練を受けた資格のある理学療法士が提供する温水療法プールでの運動、関節炎部位の自由な動きを確保するための承認された陸上運動、炎症を軽減するためのコルチゾン注射（整形外科医によると最低でも6か月ごとに投与）、氷と温湿布の適用などがあります。湿熱は氷よりも好ましいですが、炎症が日中に発生する場合は氷が好ましいです。局所鎮痛剤と氷または湿熱は、急性疼痛に対する適切な治療です。

関節リウマチの場合、リウマチ専門医が選択した特定の薬剤によって、症状が大幅に緩和される可能性があります。

運動療法や薬物療法が効果を示さなくなった場合、関節炎に対する肩関節置換手術が検討されることがあります。この手術では、外科医が肩関節を人工の球状上腕骨と肩甲骨の関節窩（関節窩）に置き換えます。手術後すぐに、他動的な肩関節運動（他人に腕を動かしてもらい、肩関節を回転させる運動）を開始します。患者は手術後3～6週間ほどで自主的な運動を開始します。最終的には、ストレッチや筋力強化運動がリハビリテーションプログラムの重要な部分となります。手術の成功は、手術前の回旋筋腱板の状態と、患者が運動プログラムをどれだけ遵守するかによって大きく左右されます。

若く活動的な患者の場合、非人工関節による肩関節部分置換術も検討対象となる可能性がある。

肩鎖関節は、肩鎖靭帯と、肩峰と鎖骨の間にある小さな軟骨円板で構成されています。この円板は、怪我、過度の関節ストレス（ボディビルディングなど）、または通常の摩耗によって摩耗することがあります。

肩の動き、特に特定の動作時に痛みが生じます。肩鎖関節を圧迫し症状を悪化させるクロスオーバーアームテストは、診断によく用いられます。肩関節のX線写真では、肩鎖関節の関節炎性変化または骨溶解が認められる場合があります。

この関節の保存的治療は、他の種類の関節炎の治療と同様で、活動制限、抗炎症薬（またはサプリメント）、理学療法、場合によってはコルチゾン注射などが含まれます。痛みがひどい場合は、手術が選択肢となることもあります。最も一般的な手術法は切除関節形成術と呼ばれ、鎖骨の末端のごく一部を切除し、瘢痕組織がその部分を補うようにするものです。肩鎖靭帯の一部はそのまま残る場合があります。