肩峰下滑液包炎

肩峰下滑液包炎
肩関節
専門	リウマチ学

肩峰下滑液包炎は、肩峰上筋腱（回旋筋腱板の4つの腱のうちの1つ）の上面を、その上にある烏口肩峰靭帯、肩峰、烏口骨（肩峰弓）および三角筋の深部表面から分離する滑液包の炎症によって引き起こされる症状です。^[1]肩峰下滑液包は、頭上作業などの活動において、肩峰上筋腱の動きを助けます。

筋骨格系の症状はプライマリケア外来を受診する最も一般的な理由の一つであり、肩の痛みの最も一般的な原因は回旋筋腱板障害です。^[2]

肩峰下滑液包の一次性炎症は比較的まれであり、関節リウマチなどの自己免疫炎症性疾患、痛風や偽痛風などの結晶沈着障害、石灰化遊離体、感染症から生じる可能性がある。^[1]より一般的には、肩峰下滑液包炎は、肩のインピンジメント症状を引き起こすと考えられている複雑な要因の結果として発生する。これらの要因は、内因性（腱内）または外因性（腱外）に大まかに分類される。これらはさらに、インピンジメントの一次的原因と二次的原因に分けられる。二次的原因は、肩の不安定性や神経損傷などの別のプロセスの一部であると考えられている。^[3]

1983年、ニールはインピンジメント症候群の3つの段階について説明しました。^[4]彼は、「インピンジメントの3つの段階すべてにおける症状と身体的徴候は、痛みの弧、捻髪音、およびさまざまな筋力低下など、ほとんど同じである」と述べています。ニールの分類では、ステージIIIの腱板断裂の部分層断裂と全層断裂を区別していませんでした。^[4]これにより、身体検査テストが滑液包炎、インピンジメント、腱板断裂の有無によるインピンジメント、および部分断裂と完全断裂のインピンジメントを正確に診断できるかどうかについて、いくつかの論争が起こりました。

2005年、パークらは、単一の身体検査よりも臨床検査の組み合わせの方が有用であると結論付けた研究結果を発表しました。インピンジメント疾患の診断には、「ホーキンス・ケネディテストが陽性であること、有痛性弓状徴候が陽性であること、および腕を横に置いた状態で外旋時の筋力低下」という最適な検査の組み合わせが使用され、全層回旋筋腱板断裂の診断には、3つすべてが陽性の場合、有痛性弓状徴候、下垂腕徴候、および外旋時の筋力低下という最適な検査の組み合わせが使用されました。^[5]

肩峰下滑液包炎は、インピンジメント症候群と呼ばれる一連の症状を呈することが多い。肩の前面と側面に沿った痛みが最も一般的な症状であり、筋力低下や硬直を引き起こす可能性がある。^[3]痛みが治まっても筋力低下が続く場合は、回旋筋腱板の断裂や首に起因する神経学的問題、または肩甲上神経の圧迫など、他の原因を評価する必要がある。痛みの発症は突然または徐々に起こり、外傷に関連しているかどうかは不明である。夜間の痛み、特に患部の肩を下にして寝ているときの痛みがよく報告されている。局所的な発赤や腫れはそれほど一般的ではなく、肩峰下滑液包の感染を示唆する。肩峰下滑液包炎に罹患した人は、関節炎、回旋筋腱板腱炎、回旋筋腱板断裂、頸部神経根症（首の神経の圧迫）などの肩の問題を併発することが多い。^[要出典]

インピンジメントは、頭上への投擲スポーツや水泳などのスポーツ活動、または塗装、大工仕事、配管工事などの頭上作業によって引き起こされる場合があります。頭上または正面での反復的な活動は、肩の痛みを引き起こす可能性があります。肘に寄りかかるなど、肩に直接上向きの圧力がかかると、痛みが増す可能性があります。^{[引用が必要]}

滑液包炎の病態生理学に関する文献では、炎症が症状の主な原因であると説明されている。炎症性滑液包炎は通常、滑液包の反復損傷の結果である。肩峰下滑液包では、これは通常、隣接構造、特に棘上筋腱の微小外傷が原因で発生する。炎症プロセスにより滑膜細胞が増殖し、滑液包内でコラーゲン形成と体液産生が増加し、外側の潤滑層が減少する。^[6]

肩峰下滑液包炎のあまり一般的でない原因としては、出血性疾患、結晶沈着、感染症などがあります。^[要出典]

医学文献では、肩峰下インピンジメント症候群の原因として多くのことが提唱されている。滑液包は、アーチの下の回旋筋腱板の動きを促進し、肩峰下構造の関係に何らかの障害があるとインピンジメントにつながる可能性がある。これらの要因は、腱の変性、回旋筋腱板の筋力低下、過度の使用など、内因的なものとして大まかに分類できる。外因的な要因には、肩峰またはAC関節からの骨棘、肩の不安定性、肩の外側で生じる神経学的問題などがある。^[3]

滑液包炎による痛みと肩回旋筋腱板損傷による痛みを区別することは、どちらも肩の前面または側面に同様の痛みのパターンを示すため、しばしば困難です。^[7]肩峰下滑液包炎は、三角筋が収縮するときに滑液包が挟まれるため、外転抵抗により痛みを伴うことがあります。^[8]セラピストが治療方向テストを行い、関節牽引または外転中の尾側滑走 (MWM) を穏やかに適用すると、問題が滑液包炎または癒着性関節包炎である場合、痛みの弧が軽減することがあります (これにより肩峰下スペースが広がる可能性があるため)。^[要出典]

以下の臨床検査が陽性の場合、滑液包炎が疑われます。

• 患者は能動的に腕を外転させ、60°から120°の間で痛みを伴う弧を描きます。これは、前肩峰弓と上腕骨頭の間の棘上筋腱または肩峰下滑液包の圧迫によるものです。完全な外転から下ろすと、中間範囲で痛みを伴う「引っ掛かり」が生じることがよくあります。患者が十分な筋肉の弛緩を達成できれば、受動的な動きは痛みが少なくなる傾向があります。^[9]
• 患者はセラピストの抵抗に抗して等尺性屈曲収縮を行う（スピードテスト）。セラピストの抵抗がなくなると、突然のけいれん運動が生じ、潜在的な痛みは滑液包炎の陽性反応を示す。^[8]
• ニール徴候：腕を内旋させて90°以上前方に挙上した際に痛みが生じる場合。これは回旋腱板の圧迫を特定しますが、肩峰下滑液包炎にも敏感です。^[9]

肩甲下筋と大円筋を支配する下部肩甲下神経の刺激または圧迫により、肩に筋肉の防御が生じ、外旋、外転、屈曲の動きが制限されます。前述のテストは、他の病状よりも滑液包炎を診断するのに役立ちます。インピンジメント症候群の診断は、40歳未満の人では微妙な肩甲上腕骨不安定性がある可能性があるため、慎重に行う必要があります。^[10]

X 線検査は、骨棘、肩峰構造、関節炎の可視化に役立ちます。さらに、肩峰下腔と回旋筋腱板の石灰化が明らかになる場合があります。肩鎖関節(AC)の変形性関節症が併存する可能性があり、通常はレントゲン写真で示されます。^{[引用が必要]}

MRI画像では滑液包内の液体貯留を明らかにし、隣接構造を評価することができる。慢性の場合は、インピンジメント腱炎や腱板の断裂が明らかになることがある。USでは、異常な滑液包が見られることがある 。

1. 体液膨張、
2. 滑膜増殖、および/または
3. 滑液包壁の肥厚^[11]

いずれにせよ、病理学的所見の大きさは症状の大きさとは相関しない。^[11]

関節リウマチを患う滑液包炎患者の場合、短期間で症状が改善しても治癒の兆候とはみなされず、再発を最小限に抑えるためには長期の治療が必要になる場合があります。また、2 型糖尿病患者では肩関節拘縮の発生率が高く、肩関節周囲炎につながる可能性があることもわかっています (Donatelli、2004)。

安静、非ステロイド性抗炎症薬の経口投与、理学療法、カイロプラクティック、凍結療法、超音波、電磁放射線、肩峰下コルチコステロイド注射などの局所療法など、多くの非外科的治療が提唱されている。^[12]

肩滑液包炎は外科的介入を必要とすることはほとんどなく、一般的には保存的治療で良好な反応を示します。手術は非手術的治療が効かない患者にのみ行われます。関節鏡による滑液包除去などの低侵襲性外科手術により、肩の構造を直接検査することができ、骨棘の除去や腱板断裂が見つかった場合の修復が可能になります。^[要出典]

1997 年、モリソンら^{[13] は}、インピンジメント症候群 (痛みを伴う運動弧) の患者 616 人 (636 肩) の症例をレビューし、非外科的治療の結果を評価する研究を発表しました。肩腱板の全層断裂、肩鎖関節の変形性関節症、肩甲上腕関節の不安定性、癒着性関節包炎など、肩の他の疾患が疑われる患者を除外するよう試みました。すべての患者は、抗炎症薬と特定の監督下の理学療法レジメンで管理されました。患者は 6 か月から 6 年以上にわたって追跡調査されました。その結果、患者の 67% (413 人) が改善しましたが、28% は改善せず外科的治療を受けました。5% は改善せず、それ以上の治療を拒否しました。^[要出典]

症状が改善した 413 人の患者のうち、74 人は観察期間中に症状が再発しましたが、休息または運動プログラムの再開後に症状は改善しました。^{[出典が必要]}

モリソンの研究によると、インピンジメント症状の結果は患者の特徴によって異なることが示されています。若い患者 (20 歳以下) と 41 歳から 60 歳の患者は、21 歳から 40 歳のグループよりも良好な結果が出ています。これは、肩に大きな負担がかかる可能性のある仕事、職務要件、スポーツ、趣味関連の活動の発生率がピークであることと関係している可能性があります。ただし、60 歳を超える患者は「最も悪い結果」でした。回旋筋腱板と隣接する構造は、加齢とともに変性変化を起こすことが知られています。^{[引用が必要]}

著者らは、年齢に関する満足できる結果の二峰性分布の観察について説明できなかった。彼らは、「21歳から40歳の患者の結果があまり満足のいくものではなかった理由は不明である」と結論付けた。60歳以上の患者の結果が悪かったのは、「診断されていない腱板の全層断裂」に関係している可能性があると考えられた。^[13]

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