腱板断裂

腱板断裂
その他の名前	腱板損傷、腱板疾患
腱板の一部の筋肉、棘上筋の断裂
専門	整形外科
症状	肩の痛み、脱力感[1]
種類	部分的、完全[2]
診断方法	症状、検査、医療画像に基づく[2]
鑑別診断	肩峰下滑液包炎、腱板腱炎、インピンジメント症候群[1] [3]
処理	鎮痛剤、特定の運動、手術[1]
頻度	共通[2]

回旋筋腱板腱炎は老化の過程である。病態生理学は粘液変性である。^[4]ほとんどの人が生涯のうちに回旋筋腱板腱炎を発症する。^[5]

回旋筋腱板腱障害の一部として、腱が薄くなり、欠陥が生じることがあります。この欠陥は、しばしば回旋筋腱板 断裂と呼ばれます。回旋筋腱板腱の急性外傷性断裂も起こることがありますが、あまり一般的ではありません。回旋筋腱板の外傷性断裂は通常、複数の筋肉の腱に影響を及ぼします。^[6]

肩腱板腱炎は、肩の痛みの治療を求める理由として圧倒的に多い。^[7]肩腱板腱炎に関連する痛みは、通常、肩の前側から肘にかけて現れ、上方または後方に及ぶとさらに悪化する。診断は症状と検査に基づいて行われる。^[8] 医療画像は主に手術計画を立てるために使用され、診断には必要ありません。

治療には、NSAIDなどの鎮痛剤や特定の運動が含まれる場合があります。^[1] 2週間経っても腕を90度以上に上げることができない人は、さらに評価を受けることが推奨されます。^[9]急性断裂や、筋肉の質が良い大きな摩耗欠損に対しては、手術が提案される場合があります。2019年時点では、より小さな欠損に対する手術の利点は不明です。^{[1] [10]}

腱板腱炎は、筋が薄くなったり完全に欠損したりしても無症状であることが多い。肩の痛みや症状の既往歴がない人でも、腱板欠損は死後検査やMRI検査でよく見られる。 ^[11]腱板腱炎は、肩の前面と側面（前外側）の痛みを伴い、肘に向かって放散する。痛みは、水平位置を超えて肩を動かすと、肩の屈曲や外転が起こることがある。^{[12] [13]}痛みはしばしば筋力低下と表現される。実際の筋力低下は、筋力低下の症状とは相関しない。症状の重症度は、腱板欠損の大きさや関連する筋肉の質とは相関しない。^[14]

疫学的研究では、年齢と腱板断裂の発生率との間に強い関係があることが示唆されており^{[15] [16] [17]、}最も一般的な原因は加齢に伴う変性であり、頻度は低いがスポーツによる傷害や外傷も原因として挙げられる^[18]。

腱板不全症候群に最もなりやすいのは、65歳以上の人、および断裂が大きく持続する人です。喫煙者、糖尿病患者、筋萎縮または脂肪浸潤のある人、術後ケアの推奨事項に従わない人もリスクが高くなります。2008年の研究では、このような断裂の頻度は、最年少グループ（50〜59歳）の13％から、20％（60〜69歳）、31％（70〜79歳）、最年長グループ（80〜89歳）の51％に増加しました。^[19]

加齢や身長の増加など、一部のリスク要因は変えることができません。BMIの上昇も断裂に関連しています。繰り返しの持ち上げや頭上動作も、回旋筋腱板損傷のリスクがあります。これには、大工、塗装工、管理人、サーバーなど、頭上での反復作業を伴う職業が含まれます。^[20]水泳、水球、^[21] バレーボール、野球、テニス、アメリカンフットボールのクォーターバックなど、頭上動作を伴うスポーツをする人は、回旋筋腱板断裂を経験するリスクが高くなります。ボクシングなどの打撃ベースの格闘技も、競技者の重度の回旋筋腱板損傷の原因であり、^[22]通常はパンチが標的を外した場合、または過度に多くのパンチを打つことで肩を使いすぎた場合に発生します。^[23]砲丸投げややり投げなどの陸上競技もかなりのリスクを伴います。^[24]特に選手が寒い天候下で屋外で競技したり、ウォーミングアップを怠ったりした場合はリスクが高くなります。投球やスイングの適切なウォーミングアップは、肩甲帯の筋肉にかかるストレスを軽減するのに役立ちます。 [25]腱の周囲にコルチコステロイドを注射すると、腱断裂のリスクが高まり、腱の治癒が遅れます。 [ ^{26 ]}

肩は骨、靭帯、関節、筋肉、腱が関与する複雑な機構です。

主な原因は、急性損傷と肩関節の慢性累積変性の2つです。メカニズムは外因性、内因性、またはその両方の組み合わせである可能性があります。^[27]

腱板は肩甲上腕関節を安定させ、上腕骨の外転と回転を可能にする役割を果たします。外傷が発生すると、これらの機能が損なわれる可能性があります。人は多くの活動で肩に依存しているため、過度の使用は断裂につながる可能性があり、そのほとんどは棘上筋腱に生じます。^{[引用が必要]}

棘上筋の役割は、肩がリラックスしているときと体重を支えているときの両方で、下向きの動きに抵抗することです。^{[28]棘上筋の断裂は通常、}上腕骨頭の大結節への付着部で発生します。棘上筋は回旋腱板の中で最も一般的に損傷される腱ですが、他の3つも同時に損傷される可能性があります。^[28]

回旋筋腱板腱を急性に断裂させるために必要なストレスの量は、腱の根本的な状態によって異なります。健全な場合、伸ばした腕に落ちるなど、必要なストレスは高くなります。このストレスは、肩の脱臼や肩鎖関節の分離など、他の損傷と同時に発生する可能性があります。腱がすでに変性している場合は、特に腕を水平位置より上に突然持ち上げた場合など、力がより控えめになる可能性があります。^[27] 損傷に関連する負荷の種類は通常、偏心性です。たとえば、2人が荷物を運んでいるときに1人が手を離すと、筋肉が伸びる間、もう1人が力を維持する必要があります。^[要出典]

慢性的な断裂は、生体力学の不良や筋肉のアンバランスなどの他の要因と相まって、長時間の使用を示唆しています。結局のところ、そのほとんどは、老化の自然な一部として時間の経過とともにゆっくりと発生する摩耗の結果です。利き腕によく見られますが、片方の肩に断裂があると、反対側の肩に断裂が生じるリスクが高くなります。^{[引用が必要]}

退行性または慢性の腱板断裂にはいくつかの要因が関与しているが、反復ストレスが最も重大である。このストレスは、頭上への投球、ボート漕ぎ、ウェイトリフティングなど、同じ肩の動きを頻繁に繰り返すことで生じる。持ち上げや頭上への動作など、頻繁に肩を動かす必要がある多くの仕事も原因となる。高齢者では、血液供給の障害も問題となる可能性がある。加齢とともに、腱板腱への血流が減少し、自然な修復能力が損なわれ、断裂のリスクが高まる。もう 1 つの潜在的な原因は、インピンジメント症候群である。これは最も一般的な非スポーツ関連の傷害であり、腱板筋の腱が肩峰下の肩峰下腔を通過する際に刺激されて炎症を起こすときに起こる。この比較的狭い空間は、腕を前方または上方に上げるとさらに狭くなる。反復的なインピンジメントにより腱と滑液包が炎症を起こし、症候群を引き起こす可能性がある。^{[29] [30]}

よく知られている解剖学的要因には、肩関節上で湾曲した肩甲骨からの骨の突起である肩峰の形態学的特徴が含まれます。鉤状、湾曲、および外側に傾斜した肩峰は、腱板断裂と強く関連しており、腱を直接牽引することで損傷を引き起こす可能性があります。 ^[19]逆に、扁平肩峰は腱板疾患にほとんど関与していない可能性があるため、保存的に治療するのが最善です。これらの異なる肩峰形状の発生は、遺伝的および後天的の両方である可能性があります。後者の場合、加齢とともに扁平から湾曲または鉤状へと進行する可能性があります。^[19] スポーツや運動などの反復的な機械的活動は、肩峰の扁平化および鉤状化に寄与する可能性があります。クリケット、ボウリング、水泳、テニス、野球、およびカヤックがしばしば関与しています。鉤状肩峰への進行は、すでに損傷したバランスの悪い腱板への適応である可能性があり、その結果、烏口肩峰弓にストレスがかかります。^[19]その他の解剖学的要因には、肩峰骨と肩峰骨棘があります。環境要因には、年齢、肩の過度の使用、喫煙、および糖尿病など、循環に影響を与えたり、炎症や治癒反応を阻害したりする病状が含まれます。^[19]

内因性因子とは、腱板自体に生じる損傷メカニズムを指します。その原理は変性微小外傷モデルであり、加齢に伴う腱損傷に慢性微小外傷が加わることで腱が部分的に断裂し、それが腱板の完全断裂に発展すると想定されています。^[19]変性腱板腱における反復性微小外傷の結果、炎症性メディエーターが局所環境を変化させ、酸化ストレスが腱細胞のアポトーシスを誘発し、腱板腱のさらなる変性を引き起こします。^[19]神経過剰刺激が炎症細胞の動員につながり、腱の変性にも寄与する可能性があることを示唆する神経理論も存在します。^[19]

診断に応じて、いくつかの治療法があります。これには、再修復、非解剖学的修復、腱移植、関節形成術が含まれます。可能であれば、外科医は腱セグメントを再接続するために縫合ではなく移植組織を使用する張力のない修復を行います。これにより、完全な修復が得られます。その他の選択肢には、部分的な修復、および生物学的または合成物質のブリッジを含む再建があります。部分的な修復は、通常、牽引された腱板断裂に対して行われます。^{[引用が必要]}

腱移行術は、腱板断裂を起こした若く活動的な患者で、筋力低下や可動域の減少はあるものの、痛みはほとんどない患者に処方されます。この方法は、高齢者や術前の硬直または神経損傷のある患者には適さないと考えられています。肩関節炎および腱板関節症と診断された患者は、腱板がほぼ無傷または修復可能な場合は、全肩関節形成術という選択肢があります。腱板が機能不全の場合は、逆肩関節形成術が利用可能で、人工関節ほど頑丈ではありませんが、安定した関節を維持するために腱板を無傷にする必要はありません。

診断は、以前の活動や急性または慢性の症状の説明を含む身体評価と病歴に基づいて行われます。肩の体系的な身体検査は、視診、触診、可動域、症状を再現するための誘発試験、神経学的検査、および筋力テストで構成されます。^[31] 肩の圧痛と変形についても検査する必要があります。首から生じる痛みは肩に「関連」することが多いため、検査には頸椎の評価を含め、神経の圧迫、変形性関節症、または関節リウマチを示唆する証拠を探すことが含まれます。

Neerは、腱板疾患の3段階の概念を提唱しました。^[32] Neerによると、ステージIは25歳未満の人に起こり、腱と滑液包の浮腫と出血が起こります。ステージIIは、 25歳から40歳までの腱炎と腱板の線維化が起こります。ステージIIIは、腱板の断裂（部分的または完全な厚さ）が起こり、40歳以上の人に起こります。 ^[33] 外科的な目的では、断裂は場所、大きさまたは領域、および深さによっても説明されます。^{[33]さらにサブクラスには、肩峰上腕骨距離、肩峰の形状、}筋肉の脂肪浸潤または変性、筋萎縮、腱退縮、血管増殖、軟骨様上皮化生、および石灰化が含まれます。また、手術計画においては、コラーゲン繊維の菲薄化や配向異常、粘液変性、硝子変性といった加齢に伴う変性が考慮される。^[19]

診断様式は状況に応じて、X 線、MRI、MR 関節造影、二重造影関節造影、および超音波などがあります。MR 関節造影は現在ゴールド スタンダードと考えられていますが、超音波が最も費用対効果が高い可能性があります。^[34] 通常、X 線では断裂は検出されませんが、回旋腱板腱に影響を及ぼす可能性のある骨棘が見える場合があります。^[35] このような骨棘は、慢性で重度の回旋腱板疾患を示唆しています。二重造影関節造影では、肩関節に造影剤を注入して、損傷した回旋腱板からの漏出を検出します。^[36] その価値は、操作者の経験に影響されます。最も一般的な診断ツールは磁気共鳴画像法 (MRI) であり、これにより断裂の大きさと腱内の位置が示される場合があります。さらに、MRIは肩腱板の完全断裂をかなりの精度で検出または除外することを可能にし、肩関節の他の病状の診断にも適しています。^[37]

診断検査の論理的使用は効果的な臨床実践の重要な要素である。^[38]

肩の痛みの原因を特定したり、治療計画を立てたりする際には、MRI やその他の検査法に過度に依存するのではなく、臨床的判断を強く推奨します。なぜなら、肩回旋腱板断裂は、痛みや症状がない状態でも見つかることがあるからです。X 線、MRI、超音波検査は臨床評価の補助的な役割を担い、徹底した病歴聴取と身体検査によって暫定的に下された診断を確認するのに役立ちます。画像診断に過度に依存すると、過剰治療につながったり、症状を引き起こしている真の機能障害から注意をそらしたりする恐れがあります。^[39]

症状は外傷の直後に発生する場合（急性）もあれば、時間の経過とともに発症する場合もあります（慢性）。

急性損傷は慢性疾患ほど頻繁ではありませんが、例えばウェイトリフティングで起こるように、抵抗に逆らって腕を無理やり上げる行為の後に起こることがあります。^[29] さらに、肩に強く落ちることで急性症状が引き起こされることがあります。これらの外傷性断裂は主に棘上筋腱または回旋筋間隙に影響を及ぼし^[37]、症状には腕全体に広がる激しい痛みや、特に肩の外転中に可動域が制限されることなどがあります。 ^[40] 慢性断裂は、投球や水泳など頭上での活動を絶えず行う人に起こりますが、肩腱炎や回旋筋腱板疾患によって発症することもあります。慢性断裂から生じる症状には、散発的な痛みの悪化、筋の衰弱および萎縮、安静時の顕著な痛み、肩を動かしたときのパチパチという感覚 (捻髪音)、特に外転および屈曲運動中に腕を十分に動かしたり持ち上げたりすることができないことなどがあります。^{[29] [40]}

肩の前外側の痛みは肩に特有のものではなく^[41]、首、心臓、腸から発生し、関連している可能性があります。

症状には、肩の前面と外側の痛みや痛み、肘に寄りかかって肩を押し上げると痛みが悪化する（リクライニングチェアの肘掛けに寄りかかるなど）、頭上の動作に耐えられない、夜間に患側の肩に直接横たわると痛み、前方に手を伸ばすと痛みが生じる（冷蔵庫から牛乳 1 ガロンを持ち上げることができないなど）などが含まれることが多い。筋力低下が報告されることもあるが、痛みに隠れていることが多く、通常は診察でのみ発見される。痛みが長く続くと、肩が優先され、徐々に動きが失われ筋力低下が生じることがあるが、痛みや防御のために、気づかれないことが多く、身体診察で初めて気付く。^[要出典]

肩の一次的な問題により、抵抗に抗して外転することで三角筋に痛みが増すことがあります。これはインピンジメント徴候です。これは回旋筋腱板から生じる痛みを意味しますが、炎症、緊張、断裂を区別することはできません。髪をとかすために上方に手が届かない、または頭上の棚から缶詰食品を持ち上げられないと訴える人もいます。^[要出典]

単一の身体検査では、滑液包炎、部分層断裂、全層断裂を確実に区別することはできません。^{[42] [43]}棘下筋腱断裂の最も有用な単一の検査は、ドロップサイン（検査者が手のひらを上にして腕を体からまっすぐに持ち上げ、患者はその状態で10秒間保持する必要があります）と外旋ラグサイン（腕を横に置き、肘を90度に曲げ、患者が抵抗に逆らって外側に回転しようとする）です。^[43]

複数の検査を組み合わせると、最も正確な診断が得られると思われます。インピンジメントの場合、これらの検査には、ホーキンス・ケネディ・インピンジメント徴候が含まれます。この検査では、検査者が負傷者の屈曲した腕を内側に回転させ、棘上筋腱を烏口肩峰靭帯に押し付けて痛みを引き起こし、検査が陽性の場合は^痛みを伴うアーク徴候が陽性となり、腕を横に置いた状態で外旋時の筋力低下がみられます。もう 1 つの一般的なインピンジメント検査は、ネールテストです。^[44]ネールテストは、検査者が患者の腕を最大限前方に曲げ、肩甲骨を下げた状態で行います。前肩に局所的な痛みがある場合は肩峰下インピンジメントが示唆され、後肩の痛みは内旋インピンジメントが示唆されます。^{[45]全層回旋筋腱板断裂の診断には、痛みを伴うアークと外旋時の筋力低下、さらに}ドロップアーム徴候 を含めるのが最適な組み合わせのようです。^[42]このテストはコッドマンテストとしても知られています。検査官は腕を横に90°上げます。その後、負傷者は手のひらを下にして腕を中立位置に戻そうとします。腕が突然下がったり、痛みを感じたりした場合、テストは陽性とみなされます。

磁気共鳴画像法（MRI）と超音波検査^[46]は、有効性が同等で診断に役立ちますが、どちらも偽陽性率が15～20%です。^[47] MRIはほとんどの全層断裂を確実に検出できますが、非常に小さなピンポイントの断裂は見逃される可能性があります。このような状況では、造影剤の注入と組み合わせたMRI、MR関節造影が診断の確定に役立つ場合があります。通常のMRIでは小さな断裂（偽陰性）を完全に除外することはできない一方で、部分層断裂はそれほど確実に検出されないことを認識する必要があります。^[48] MRIは腱の変性（腱障害）の特定には感度が高いですが、変性腱と部分断裂した腱を確実に区別できない場合があります。この場合も、磁気共鳴関節造影によって鑑別を改善できます。^[48]全体的な感度は91%（偽陰性率9%）と報告されており、磁気共鳴関節造影法は腱板部分断裂の検出に信頼性があることが示されています。^[48]しかし、関節に針を刺すため感染の危険性があり、日常的な使用は推奨されません。そのため、この検査は診断がはっきりしない場合にのみ行われます。

筋骨格超音波検査は、経験豊富な医師によって推奨されており、X線の放射線やMRIの費用を回避しながら、全層および部分層の腱板断裂を特定してサイズを測定するためにMRIと同等の精度を示しています。^[49]このモダリティでは、腱炎、石灰沈着性腱炎、肩峰下三角筋下滑液包炎、結節骨折、癒着性関節包炎など、臨床検査で腱板断裂に似た症状を示す可能性のある他の病状の存在も明らかにすることができます。 ^[50]しかし、MRIは、関節包、関節唇筋、骨など、肩の隣接構造についてより多くの情報を提供するため、適切な検査を選択する際には、各ケースでこれらの要素を考慮する必要があります。

X線投影レントゲン撮影では、軟部組織である腱板の断裂を直接明らかにすることはできないため、通常のX線では腱板の損傷を除外することはできません。ただし、1つまたは複数の腱が変性石灰化（石灰沈着性腱炎）を起こしている場合は、間接的な病理学的証拠が見られる場合があります。上腕骨頭は、棘下筋の断裂、または棘上筋と棘下筋の複合断裂により、上方に移動することがあります（上腕骨頭の高位化）。^[51]移動は、以下の間の距離で測定できます。

• 関節窩関節面の上縁と下縁の間の線の中心を横切る線 (画像では青色)。
• 上腕骨関節面上に配置された「最適」円の中心（画像では緑色）

通常、前者は後者よりも下方に位置しており、そのため逆の場合は回旋腱板断裂を示している。^[51]上腕骨頭とその上の肩峰との接触が長時間続くと、上腕骨頭と肩峰の摩耗のX線所見につながる可能性があり、肩甲上腕関節（肩の球関節とソケット関節）の二次的な変形性関節症、いわゆる腱板関節症が続く可能性がある。^[50]隣接する肩鎖関節の偶発的なX線所見では、鎖骨の外縁から回旋腱板に向かって下方に骨棘が成長していることがわかる場合がある。骨棘は肩峰の下側にも見られることがあり、かつては接触摩擦によって回旋腱板が直接擦り切れる原因であると考えられていたが、現在ではこの概念は議論の余地があると考えられている。^[要出典]

臨床的判断の一環として、シンプルで低侵襲性の院内検査である回旋筋腱板インピンジメント テストを実施することがあります。痛みをブロックし、抗炎症作用を緩和するために、少量の局所麻酔薬と注射用コルチコステロイドを肩峰下腔に注入します。痛みが消え、肩の機能が良好な場合は、それ以上の検査は行いません。このテストは、痛みが首、心臓、または腸からの関連ではなく、主に肩から生じていることを確認するのに役立ちます。

痛みが軽減した場合、腱板インピンジメントの検査で陽性と判断されます。腱板インピンジメントの主な原因は腱炎と滑液包炎です。ただし、腱板の部分断裂でも痛みが軽減されることがあるため、陽性反応が出ても腱板の部分断裂を否定することはできません。ただし、痛みのない良好な機能が示されれば治療は変わらないため、この検査は過剰な検査や不必要な手術を避けるのに役立ちます。

回旋筋腱板腱の断裂は、部分的または完全な厚さの断裂と、腱が骨から完全に剥離した完全な厚さの断裂として説明されます。

• 部分断裂は、損傷のない腱の擦り切れとして現れることが多いです。
• 全層断裂は「貫通」です。これらの断裂は、小さなピンポイントまたは大きなボタンホールになる場合があり、腱の大部分が上腕骨頭にしっかりと付着したまま機能を維持している場合もあります。
• 全層断裂では腱が上腕骨頭から完全に剥離することもあり、その結果、肩の動きと機能が著しく損なわれる可能性があります。

肩の痛みは様々であり、裂傷の大きさに比例しない場合があります。

裂傷は、損傷の原因となった外傷に基づいて分類されることもあります。

• 急性の場合、急激な力強い動きの結果として生じ、これには高速で伸ばした手に倒れ込む、カヤックでパドルを急に押し出す、または力強いピッチング/スローの後に生じる可能性がある。
• 亜急性、同様の状況で発生するが、肩の解剖学的構造の5つの層のうちの1つで発生する
• 慢性で、時間の経過とともに進行し、通常は腱またはその近くで発生し（腱が上にある骨に擦れる結果）、通常はインピンジメント症候群を伴います。

肩関節の長期にわたる過度の使用/酷使は、筋肉の日常的な消耗により可動域と生産性を制限すると一般的に考えられており、多くの公共ウェブサイトでは予防アドバイスを提供しています。(外部リンクを参照) 推奨事項には通常、次の内容が含まれます。

• 強さと柔軟性を維持するための定期的な肩の運動
• 重いものを持ち上げたり動かすときに正しい姿勢をとる
• 痛みを感じたら肩を休める
• 痛みや炎症のある肩に冷却パックや温熱パッドを当てる
• 背中と肩甲骨の筋肉、胸、肩、上腕の筋肉も強化するプログラム
• 繰り返し持ち上げたり手を伸ばす動作が必要な職業では十分な休憩時間を設ける

腱の長さと損傷した腱板の大きさを測定した研究によると、研究者は腱板の長さが短くなると、腱板断裂の平均重症度も比例して低下することを発見しました。^[52] これは、体格の大きい人は「関節の周りの肩の筋肉を締め付けない」と、重度の腱板断裂を発症する可能性が高いことを示しています。^{[説明が必要]}

別の研究では、12種類の異なる動作の姿勢と、それらの動作中に発生した傷害との相対的な相関関係を観察しました。証拠は、腕を中立位置に置くと、すべての靭帯と腱の緊張が緩和されることを示しています。^[53]

ある論文では、肩の怪我の予防法に対するストレッチング技術の影響を観察しました。運動速度が速くなると怪我が増えますが、速い動きの運動をゆっくりとしたストレッチで始めると、筋肉/腱の付着部が断裂しにくくなることがあります。^[54]

運動をする際には、1つまたは2つの筋肉群ではなく、肩全体を鍛えることが不可欠であることがわかっています。肩の筋肉を外旋、屈曲、伸展、垂直外転などあらゆる方向に鍛えると、腱の断裂が発生する可能性が低くなります。^[55]

腱板断裂は手術または非手術で治療できる。手術を遅らせるよりも早期に行うことに利点は見られず、部分断裂の多くと完全断裂の一部は非手術的治療に反応する。^[29]そのため、非手術的治療から始めることができる。しかし、重度の（1 cm - 1.5 cmを超える）急性断裂の場合、修復不可能な腱板損傷を発症するリスクが高い全層断裂の若年者の場合、または患者が非常に活動的であり、腕を頭上作業やスポーツに使う場合は、早期の外科的治療が考慮されることがある。^{[56] [57]}

腱板手術は非手術的治療と同様の効果をもたらすと思われる。^{[58] [59] [60]}保存的治療は合併症が少なく、費用も安いため、初期治療として推奨される。^[58]

痛みはあるが機能が十分に維持されている患者は、非手術的治療が適している。これには、抗炎症剤などの鎮痛薬、冷却パックなどの局所鎮痛剤、必要に応じて肩峰下コルチコステロイドまたは局所麻酔薬注射が含まれる。^[61]局所グリセリルトリニトレートは急性症状の緩和に有効と思われるが、副作用として頭痛が報告されている。^[62]長期間の固定により望ましくない肩のこわばりが生じる可能性があることを理解した上で、短期的な快適さのために三角巾が提供される場合がある。早期の理学療法は、モダリティ（イオントフォレシスなど）によって鎮痛をもたらし、運動の維持に役立つ可能性がある。超音波治療は有効ではない。^[要出典]痛みが軽減するにつれて、筋力不足や生体力学的エラーを修正することができる。^[要出典]

衝撃波療法は、 1990年代から回旋筋腱板疾患を含むさまざまな筋骨格疾患の治療に広く使用されていますが、その有効性の証拠は依然として疑わしいものです。2020年のレビューでは、石灰化の有無にかかわらず、回旋筋腱板疾患に対する衝撃波療法の利点と害が調査されました。その結果、衝撃波療法の臨床的に重要な利点はほとんどなく、安全性に関して不確実性があるという、確実性が低い～中程度の証拠が見つかりました。^[63]

保存的理学療法プログラムは、まず最初に休息を取り、症状の原因となる活動を制限することから始まる。通常、炎症は1～2週間以内にコントロールでき、非ステロイド性抗炎症薬と肩峰下ステロイド注射で炎症を抑え、痛みが大幅に軽減してストレッチが耐えられるようになる。^[61]この短期間の後、十分なストレッチが行われないと、急速に硬直し、痛みが増す可能性がある。

この休息期間中、硬直を防ぎ、可動域を維持するために、穏やかで受動的な可動域プログラムを開始する必要があります。硬直は、回復の重要な部分である腱骨の治癒プロセスに悪影響を及ぼします。リハビリ中の硬直は臨床結果の悪化に関係するため、患者が積極的なレジメンの重要性を理解することが重要です。加速リハビリテーション プロトコルの一部である、緊張誘発性腱リモデリングは、日常活動への復帰時間を短縮することが示されています。^[64]前肩、下肩、後肩のエクササイズをこのプログラムの一部にする必要があります。^[61]「患者が重力によって腕を外転できるようにし、棘上筋はリラックスしたままで、支点は不要」なコッドマン エクササイズ (巨大なプリンをかき混ぜる) が広く使用されています。効果的であれば、このストレッチ期間中に、NSAID、温冷パック、および超音波、フォノフォレシス、イオントフォレシスなどの理学療法の使用を開始できます。^[61] コルチコステロイド注射は、2〜3か月間隔で最大3回の注射が推奨されています。複数回の注射（4回以上）は、腱板手術の結果を損なうことが示されており、腱が弱くなります。^[61]キネシオテーピングは、腱板疾患の治療法として偽テーピングやその他の保存的治療と比較され、自己申告による痛み、機能、動作時の痛み、能動可動域の点で効果が不明確でした。^[65]

ロックウッド^[66]は、最初は動きを穏やかに改善し、その後徐々に肩甲骨の強度を改善する運動療法を作成することを目的としたプログラムを説明するために、整形療法という用語を作り出した。^[61]このプログラムには、6つの異なる色と強度のゴムバンド、滑車セット、3ピースの1メートルの棒を含む家庭用治療キットが含まれる。^[61]プログラムは個別にカスタマイズされ、参加者は自宅、職場、旅行先のいずれの場合でも自分の運動プログラムを使用するように求められる。

2019年現在、手術の利点は不明である。^[10]手術が推奨される可能性のあるいくつかの例は以下のとおりである。

• 特定の出来事により急性の断裂と重度の機能障害を患った20～30歳の活動的な人^[61]
• 特定の出来事により急性腱板断裂を起こした30～50歳の人^[61]
• 主にオーバーヘッドまたは投擲スポーツに従事する、非常に競争的なアスリート

これらの患者は、手術前の機能レベルに戻るために手術のリスクを許容する意思があり、手術が成功する可能性が高いため、手術治療の恩恵を受けることが多い。^[61]保存的治療に反応しない、または満足していない患者は、外科的治療を求めることができる。^[要出典]

一般的な外科的アプローチは、関節鏡、ミニオープン、および開腹手術による修復の3つです。^[29] 過去には、小さな裂傷は関節鏡で治療されていましたが、大きな裂傷には通常、開腹手術が必要でした。関節鏡の進歩により、現在では最大の裂傷でも関節鏡で修復できるようになり、多くの退縮した裂傷を動かすために関節鏡技術が必要になりました。結果は開腹手術の技術と一致していますが、手術時に肩をより徹底的に評価できるため、他の状態が同時に肩の痛みを引き起こす可能性があるため、手術の診断価値が高まります。関節鏡手術では回復時間も短くなりますが^[29]、関節鏡手術と開腹手術の間に術後の痛みや鎮痛剤の使用に違いは見られません。^[67] 2019年のレビューでは、外傷歴がなく3か月以上肩の痛みがある人に対する減圧手術を支持する証拠はないことがわかりました。^[68]

腱板全層断裂の場合でも、保存的治療（非外科的治療）の結果は通常かなり良好です。^[69]

重大な骨棘が存在する場合、いずれのアプローチでも、手術の一部として肩峰形成術、肩峰下減圧術が含まれる場合があります。 ^[70] 肩峰下減圧術は、肩腱板の上にある肩峰の小さな部分を除去するもので、特定の状況で肩腱板にかかる圧力を軽減し、治癒と回復を促進することを目的としています。^[36] 肩峰下減圧術は、部分断裂および全層断裂の修復に有益である可能性がありますが、断裂自体を修復するものではなく、関節鏡による減圧術は、最近では肩腱板の「ミニオープン」修復と組み合わせられ、三角筋の起始部を破壊せずに腱板を修復できるようになりました。^[71] 減圧術のみの結果は時間とともに悪化する傾向がありますが、修復と減圧術の組み合わせはより持続的であるようです。^[72]肩峰下減圧術では、痛み、機能、または生活の質が改善されない可能性があります。^[73]

完全な全層断裂の修復には組織縫合が必要である。現在好まれている方法は、骨の自然な付着部位にアンカーを設置し、断裂した腱をアンカーに再縫合する方法である。組織の質が悪い場合は、メッシュ（コラーゲン、アルテロン、またはその他の分解性材料）を使用して修復を強化することができる。修復は開放切開で実行でき、この場合も三角筋の一部を剥離する必要があるが、ミニオープンテクニックでは三角筋を分割して断裂にアプローチする。後者は筋肉への損傷が少なく、より良い結果が得られる可能性がある。^[72] 現代の技術では、現在、すべて関節鏡によるアプローチが使用されている。回復には3〜6か月かかることがあり、最初の1〜6週間は三角巾を着用する。^[74]部分断裂の場合、手術を行う際には、断裂の完了（部分断裂を完全断裂に変換する）とその後の修復が、腱横断修復（損傷のない繊維が保存される）よりも早期の結果が良好であり、失敗率にも差がないことが示されています。^[75]

上腕二頭筋腱切開術と腱固定術は、腱板修復術と同時に、または別々に行われることが多く、肩の痛みを引き起こすこともあります。腱固定術は、関節鏡または開腹手術として行われ、通常、上腕二頭筋腱または関節唇の付着部の痛みのない動きを回復しますが、痛みを引き起こす可能性があります。腱切開術は、リハビリテーションの必要が少ない短時間の手術で、高齢の患者によく行われますが、手術後に細い腕に美容上の「ポパイサイン」が見えることがあります。^[要出典]

広範囲の関節炎が発症したごく少数の症例では、肩関節置換術（人工関節形成術）が選択肢となります。具体的には、これは逆肩関節置換術であり、肩関節形成術のより制約的な形態であり、肩腱板の大きな全層断裂があっても肩が十分に機能できるようにします。^{[引用が必要]}

最新のシステマティックレビューでは、（質の低いエビデンスではあるが）肩関節全置換術は肩関節周囲炎や肩腱板断裂に対して半人工関節置換術に比べて大きな利点をもたらさないことが示唆されている。^[76]このレビューでは、現時点では質の高いエビデンスが不足しており、ランダム化比較試験が必要であることが強調されている。

生物学的増強の主な目的は治癒を促進することである。^[77]潜在的な選択肢はいくつかある。^[78]これらには、修復部位に個人自身の幹細胞、成長因子、または多血小板血漿（PRP）を注入すること、組織の輪郭を維持するための生物学的または合成支持体として足場を設置することなどが含まれる。 ^{[79] [80]} 2014年のコクランレビューではPRPを評価し、推奨を行うには証拠が不十分であることが判明した。^[81]間葉系幹細胞については、質の高いヒト試験が不足しており、全体的にその使用に関する説得力のある証拠はない。^[82]大結節を微小骨折させて、修復部位のすぐ外側に小さな血栓を作成することもできる。 ^[83]

手術後のリハビリは3段階に分かれています。まず、筋肉が治癒するように腕を固定します。次に、必要に応じてセラピストが受動的な運動を補助し、可動域を回復させます。最後に、筋力の回復と強化を目的として、腕を徐々に能動的に運動させます。^[84]空き缶運動と満杯缶運動は、棘上筋を分離して強化するのに最も効果的です。^[85]

関節鏡視下腱板修復術を受けた患者は、リハビリテーションと理学療法を受ける必要がある。^[86]運動は肩の痛みを軽減し、関節を強化し、可動域を広げる。理学療法士は外科医と協力して、患者とその負傷に合わせた運動療法を計画する。^[要出典]

伝統的に、損傷後、肩はリハビリ前に 6 週間固定されます。しかし、治療の適切なタイミングと強度は議論の対象となっています。ほとんどの外科医は少なくとも 6 週間はスリングを使用することを推奨していますが、早期の積極的なリハビリを推奨する外科医もいます。後者のグループは、身体的な努力なしに肩を動かすことができる受動運動の使用を支持しています。一方、一部の専門家は、治療はもっと遅く開始し、より慎重に行うべきだと主張しています。理論的には、これにより組織が治癒する時間が与えられますが、早期固定の利点については矛盾するデータがあります。ラットの研究では、外科的修復の強度が向上することが示唆されましたが、ウサギの研究では反対の証拠が得られました。腱板損傷の履歴のある人、特に断裂から回復している人は、再損傷を起こしやすい傾向があります。リハビリが早すぎたり、激しくやりすぎたりすると、再断裂や治癒不全のリスクが高まる可能性があります。しかし、早期治療と再断裂の発生率との関連を証明した研究はありません。いくつかの研究では、より早期に積極的な治療を受けた人は、肩の痛みが軽減し、硬直が減り、可動域が広がったと報告しています。^[86]他の研究では、リハビリを加速すると肩の機能が向上することが示されています。

整形外科医と理学療法士の間では、回旋筋腱板修復リハビリテーション プロトコルに関してコンセンサスがあります。治療と運動のタイミングと期間は、回旋筋腱板に関係する生物学的および生物医学的要因に基づきます。手術後約 2 ～ 3 週間は、肩の痛みと腫れが続きますが、この期間中は経口鎮痛剤と氷以外の主要な治療措置は講じられません。治療失敗のリスクがある患者は、通常、リハビリテーションをより慎重に行う必要があります。^{[引用が必要]}

その後、治癒の「増殖」および「成熟とリモデリング」段階が続き、6～10 週間続きます。どの段階でも、能動的または受動的運動の効果は不明です。これは、情報が矛盾し、臨床的証拠が不足しているためです。この段階では、肩の硬直を防ぐためだけに、穏やかな理学療法による運動が開始されます。回旋筋腱板は脆弱なままです。手術後 3 か月で、理学療法の介入は大幅に変わり、肩甲骨の可動化と肩甲上腕関節のストレッチに重点が置かれます。受動的運動が完全に回復すると (通常は手術後約 4～4.5 か月)、筋力強化運動に重点が置かれます。筋力強化は、回旋筋腱板と背中上部/肩甲骨の安定筋に重点が置かれます。通常、手術後約 6 か月で、ほとんどの患者は期待された回復の大部分を達成しています。^{[引用が必要]}

腱板修復の目的は、患者が完全に機能を回復できるようにすることです。外科医とセラピストは、いくつかの方法で結果を分析します。検査に基づいて、テストのスコアを集計します。いくつかの例としては、カリフォルニア大学ロサンゼルス校と米国肩肘外科医協会が作成したテストがあります。その他の結果測定には、コンスタント スコア、簡易肩テスト、腕、肩、手の障害スコアなどがあります。テストでは、可動域と肩の機能の程度を評価します。^{[引用が必要]}

リハビリを早期に行うか、遅く行うかの相対的な利点については矛盾した情報があるため、個別的なアプローチが必要です。治療活動のタイミングと性質は、年齢と修復組織の健全性に応じて調整されます。複数の断裂がある場合、管理はより複雑になります。^[要出典]

回旋腱板断裂の患者は目立った症状がないかもしれませんが、加齢に伴う断裂の患者では、5年間で40%の患者で断裂が拡大することが研究で示されています。断裂が拡大した患者のうち、20%は症状がなく、80%は最終的に症状が現れます。^[87]

手術後、大抵は機能が回復し、痛みも軽減します。しかし、関節の痛みが続く人もいます。筋力低下や可動域の制限も続く場合があります。このような症状を頻繁に訴える人は、回旋筋腱板不全症候群と診断されます。回旋筋腱板手術が非外科的治療よりも有益であるという反駁の余地のない証拠はなく^[59]、手術後に完全な可動域が回復しない人もいます^{[88] 。}

関節鏡手術は、90 パーセント以上の確率で「満足のいく結果」をもたらします。しかし、6 ～ 8 パーセントの患者は、修復された腱が治癒しないか、またはさらに断裂が生じるため、回旋腱板が「機能不全」となります。 ^[86]場合によっては、手術後に持続する回旋腱板型の痛みは、他の場所の病気が原因である可能性があります。たとえば、頸椎疾患では、首の痛みが肩に広がることがあります。肩甲上 神経障害、肩の衝突、上唇前後 (SLAP) 断裂、関節炎はすべて回旋腱板疾患に似ており、回旋腱板手術に反応しない持続的な痛みを引き起こす可能性があります。^{[引用が必要]}

腱板断裂の長期的な結果の1つとして、上腕骨頭近位部移動と呼ばれるものがあり、これは肩関節の「球」が肩関節の「ソケット」内でより高い位置にあるため、正常な肩のメカニズムが妨げられる状態です。^[89]上腕骨移動の独立した予測因子は断裂の大きさのみです。棘下筋腱にまで及ぶ断裂は、単独の棘上筋断裂で見られるよりも大きな上腕骨移動と関連しています。^{[90] [91]}

腱板断裂は肩に起こる最も一般的な疾患の一つです。^[15]

腱板断裂は、腱板腱の弱化によって引き起こされることがあります。この弱化は、年齢や腱板の使用頻度によって引き起こされることがあります。60歳以上の成人は腱板断裂を起こしやすく、断裂の全体的な頻度は年齢とともに増加します。^[92] 50歳までに、正常な肩を持つ人の10％が腱板断裂を患っています。^[93]

腱板断裂の剖検研究では、部分断裂の発生率は 28%、完全断裂の発生率は 30% でした。断裂は両側に発生することが多く、女性や加齢とともに多く発生しました。^[94]他の死体研究では、腱内断裂 (7.2%) が滑液包側 (2.4%) や関節側断裂 (3.6%) よりも頻度が高いことが指摘されています。^[95]しかし、臨床的には、関節側断裂は滑液包側断裂の 2 ～ 3 倍多く、若いアスリートの集団では、関節側断裂が部分断裂の 91% を占めていました。^[95]腱板断裂は 50 ～ 60 歳の男性に多く見られますが、70 ～ 80 歳の男性では男女差はほとんどありません。^{[92] [96]}

裂傷の大きさに関しては、患者の年齢と裂傷の大きさを比較した研究がある。年齢が上がるほど裂傷の大きさが大きくなるということが強調された。裂傷の大きさが大きくなるにつれて平均年齢が上がることがわかった（小さな裂傷は59歳、中程度の裂傷は62歳、大きな裂傷は64歳、大きな裂傷は66歳）。^[97]

• この記事には、パブリック ドメイン ドキュメント「肩の問題に関する質問と回答」(PDF)のテキストが含まれています。国立関節炎・筋骨格・皮膚疾患研究所 (NIAMS)、国立衛生研究所公衆衛生サービス。米国保健福祉省。2006 年 3 月。NIH 出版物番号 01-4865。2007年 5 月 10 日のオリジナル(PDF)からアーカイブ。

ウィキメディア・コモンズには、腱板断裂に関連するメディアがあります。

• 回旋筋腱板断裂。Wheeles '整形外科教科書。Wheeles'による回旋筋腱板断裂の説明
• 腱板断裂に対する理学療法プログラム