肩関節インピンジメント症候群

肩関節インピンジメント症候群
その他の名前	肩峰下インピンジメント、有痛性弓状関節症候群、棘上筋症候群、水泳肩、投球肩
肩関節
専門	整形外科、スポーツ医学

肩インピンジメント症候群は、肩峰下腔（肩峰下の通路）を通過する回旋筋腱板の腱炎（腱の炎症）を伴う症候群です。特に棘上筋の腱炎に関連しています。^{[1]これにより、}肩の痛み、筋力低下、および運動障害が発生する可能性があります。^{[2] [3]}

インピンジメント症候群の最も一般的な症状は、患側の肩の痛み、筋力低下、および運動障害です。^[2]痛みは肩を頭上に動かすと悪化することが多く、夜間、特に患側の肩を下にして横になっているときに起こることがあります。痛みの発症は、外傷による場合は急性、変形性関節症の骨 棘などの緩やかなプロセスによる場合は潜行性です。痛みは鋭いというよりは鈍いと言われており、長時間続くため、寝つきが悪くなります。^[2]その他の症状としては、肩を動かしたときに軋むような感覚やポンポンという音を感じることがあります。^[4]

肩の可動域は痛みによって制限されることがあります。腕を60°から120°前方に上げると、痛みを伴う動きの弧が生じることがあります。^{[4]肩の受動的な動きは、}肩峰 に下向きの力が加わると痛みを感じますが、力がなくなると痛みは和らぎます。^[2]

腕を上げると、肩峰下腔（肩峰前縁と上腕骨頭の間の隙間）が狭くなり、棘上筋腱がこの空間を通過します。^[6]さらに狭くなる原因となるものは、腱を圧迫して炎症反応を引き起こし、インピンジメント症候群を引き起こす傾向があります。そのような原因としては、肩峰下骨棘（肩峰からの骨の突起）、肩鎖関節の骨関節炎性骨棘、肩峰の形状の変化などの骨構造が挙げられます。烏口肩峰靭帯の肥厚または石灰化もインピンジメントを引き起こす可能性があります。損傷または筋力低下により回旋筋腱板の機能が失われると、上腕骨が上方に移動し、インピンジメントを引き起こす可能性があります。肩峰下滑液包の炎症とその後の肥厚もインピンジメントを引き起こす可能性があります。^[2]

アップライトローのように、腕を肩の高さより上に上げるが内旋した姿勢になるウェイトトレーニング運動は、肩峰下インピンジメントの原因であると示唆されている。^[7]インピンジメント症候群のもう1つの一般的な原因は、肩甲胸郭表面の可動域制限である。一般的に、インピンジメント側の肋骨2と肋骨7/8の間にある1つ以上の肋骨がわずかに突出したり、人がその肋骨または肋骨に跳ね上がったときに硬く感じたりすることがある。これが起こると、肩甲骨が持ち上がり、前屈み（前方に傾く）になる。これにより、肩峰と上腕骨頭が通常の解剖学的位置から押し出され、神経の位置にある上腕骨頭に下向きの圧力がかかり、インピンジメント症候群を引き起こす。これは、わずかに持ち上がり、前方に突出した肩甲帯によって目に見えて実証される。注意: この位置では上腕骨が前屈みになり、上腕骨のより突出した部分が肩峰に向かって上方に押し上げられます。

肩甲骨は、肩インピンジメント症候群において重要な役割を果たしている。^[8]肩甲骨は後胸壁に位置する幅広で平らな骨で、3 つの異なる筋肉群の付着部となっている。肩甲骨の内在筋には、肩甲下筋、棘下筋、小円筋、棘上筋といった回旋筋腱板の筋肉が含まれる。^[9]これらの筋肉は肩甲骨の表面に付着し、上腕骨外転とともに肩甲上腕関節の内旋と外旋を担っている。外在筋には上腕二頭筋、上腕三頭筋、三角筋が含まれ、肩甲骨の烏口突起と肩甲骨上結節、肩甲骨の肩甲骨下結節、肩甲骨棘に付着している。これらの筋肉は、肩甲上腕関節のさまざまな動作を担っている。 3 番目のグループは、主に肩甲骨の安定化と回転を担っており、僧帽筋、前鋸筋、肩甲挙筋、菱形筋で構成され、肩甲骨の内側、上、下縁に付着します。これらの筋肉はそれぞれ肩の機能において独自の役割を担っており、肩の病変を避けるために他の筋肉とバランスが取れている必要があります。

異常な肩甲骨機能は肩甲骨運動異常症と呼ばれます。投球動作やサーブ動作中に肩甲骨が行う動作の 1 つは、肩峰突起を挙上して回旋筋腱板腱の衝突を避けることです。^[8]肩甲骨が肩峰突起を適切に挙上できない場合、オーバーヘッド動作のコッキングおよび加速段階で衝突が発生する可能性があります。オーバーヘッド動作のこの最初の部分で最も一般的に抑制される 2 つの筋肉は、前鋸筋と下部僧帽筋です。^[10]これらの 2 つの筋肉は肩峰突起を適切に挙上するために肩甲上腕関節内で力のカップルとして機能し、筋肉のアンバランスが存在すると肩の衝突が発生する可能性があります。

肩甲骨の深部にある肋骨が正しく動かない場合にも、肩甲骨の位置がずれることがあります。肩インピンジメント症候群の場合、肩甲骨が前傾し、患側の肩が突出しているように見えることがよくあります。肩甲骨の前傾を引き起こす可能性のある肋骨には、2～8 番目の肋骨があります。

インピンジメント症候群は、対象を絞った病歴と身体検査によって診断できるが^{[11] [12]}、少なくとも画像診断^[13]（通常は最初にX線検査）および/または局所麻酔薬注射に対する反応^[14]が精密検査に必要であるとも主張されている。しかし、画像診断では肩の痛みの原因を明らかにすることはできない。例えば、MRI画像診断では肩回旋筋腱板の病変や滑液包炎は明らかになるが、原因を特定できない。^[15]

身体検査では、医師は患者の腕をひねったり挙上させたりして、痛みが再現するかどうかを調べることがあります（ニール徴候およびホーキンス・ケネディテスト）。これらのテストは、病変を回旋筋腱板に局在させるのに役立ちますが、インピンジメントに特異的なものではありません。^{[16]ニール徴候は、}肩峰下滑液包炎でも見られることがあります。^[17]

医師は滑液包にリドカイン（通常はステロイド剤と併用）を注入し、可動域の改善と痛みの軽減が見られれば、「インピンジメントテスト」は陽性とみなされます。これはインピンジメント症候群の診断を裏付けるだけでなく、治療効果もあります。^[18]

肩の単純X線検査は、肩鎖関節炎、肩峰の変化、石灰化など、関節の病変や骨の変化を検出するために使用できます。しかし、X線では軟部組織を視覚化できないため、診断価値は低くなります。^[2] 超音波検査、関節造影検査、MRIは、腱板筋の病変を検出するために使用できます。MRIは、関節鏡手術前の最良の画像検査です。^[2]多くの医師による病因の理解不足と評価プロセスの診断精度の欠如 により、^[19]介入前に複数の意見が推奨されます。^{[引用が必要]}

インピンジメント症候群は通常は保存的に治療されますが、関節鏡手術や開腹手術で治療されることもあります。^[20]保存的治療には、安静、痛みを伴う活動の中止、理学療法が含まれます。理学療法では通常、可動域の維持、姿勢の改善、肩の筋肉の強化、痛みの軽減に重点が置かれます。痛みの緩和には、 NSAIDsやアイスパックが使用されることがあります。^{[4] [20]}

治療的運動は、受動的な治療法、電気療法、プラセボに比べて好ましい介入である可能性がある。回旋筋腱板腱炎に関する最近のメタ分析では、ほぼすべてのタイプの能動的な抵抗トレーニングプログラムが、さまざまな運動タイプ間で有意差がなく、痛みと肩の機能を改善するのに効果的であることが証明されており、回旋筋腱板の問題に関しては、受動的な方法よりも積極的な介入のほうが好ましいことがさらに確固たるものになっている。^[21]運動は、肩甲上腕リズムと肩甲骨の制御を取り戻すのに役立ち、痛みを軽減する可能性がある。^[22]

持続性インピンジメント症候群には、コルチコステロイドと局所麻酔薬の治療注射が使用されることがあります。^[20]コルチコステロイドの副作用の可能性があるため、注射の総回数は通常3回に制限されています。^[4] 2017年のレビューでは、コルチコステロイド注射ではわずかな一時的な痛みの緩和しか得られないことがわかりました。^[23]

病変の性質と部位に応じて、いくつかの外科的介入が可能です。手術は関節鏡下または開腹手術で行うことができます。手術では、干渉している構造物を除去し、鎖骨遠位部の切除と肩鎖関節の下面の骨棘の切除によって肩峰下スペースを広げることができます。^[4]損傷した回旋筋腱板筋は外科的に修復できます。

2019年のレビューでは、外傷歴がなく肩の痛みが3か月以上続く患者に対する減圧手術を支持する証拠はないことが判明しました。^[24]最近のメタアナリシスではさらに、早期SISは非手術的治療法の恩恵を受ける可能性が高く、外科的開放減圧は慢性の症状がある場合にのみ検討すべきであることが裏付けられています。

インピンジメント症候群は1852年に報告されました。^[4]肩のインピンジメントは、以前は肩の外転と外側または完全な肩峰切除術に重点を置いた外科的介入によって引き起こされると考えられていました。^{[4 ] [ 25]} 1972年に、チャールズ・ニールは、インピンジメントは肩峰の前3分の1と烏口肩峰靭帯によるものであると提唱し、手術はこれらの領域に焦点を当てるべきであると示唆しました。^{[4] [25]}インピンジメント症候群における肩峰の前下面の役割と、前下肩峰の部分切除は、この症候群の外科的治療の極めて重要な部分となっています。^[4]

肩峰下インピンジメントには批判がないわけではない。第一に、肩峰タイプの識別は、観察者内および観察者間信頼性が低い。^{[26] [27]}第二に、コンピューターによる3次元研究では、肩のさまざまな位置で肩峰のどの部分でも腱板腱へのインピンジメントを裏付けることができなかった。^[28]第三に、腱板の部分的な断裂のほとんどは、肩峰からの機械的摩耗が起こる滑液包表面の繊維では起こらない。^{[29] [30]}第四に、滑液包表面の腱板断裂が肩峰下骨棘の原因であり、その逆ではないことが示唆されている。^{[31] [32] [33] [34]}第五に、肩外転の0°、45°、60°で測定された肩峰上腕骨間距離は、肩峰下疼痛症候群および肩痛のある人とは関連がないことが示されている。^[35]そして最後に、肩峰形成術は肩回旋腱板修復の成功には必ずしも必要ではないという証拠が増えてきていますが、肩峰の形状が腱損傷の発生に大きな役割を果たしていたとすれば、これは予想外の発見です。 ^[36]まとめると、一般的な理論であるにもかかわらず、大部分の証拠は肩峰下インピンジメントが肩回旋腱板疾患の多くの症例で支配的な役割を果たしていないことを示唆しています。^[37]

• ミルウォーキー肩症候群

• ハーバマイヤー、ピーター。マゴシュ、ペトラ。リヒテンバーグ、スヴェン (2006)。肩の分類とスコア。ハイデルベルク：シュプリンガー。ISBN 978-3-540-24350-2。