癒着胎盤スペクトラム

癒着胎盤
癒着胎盤の種類
専門	産科

癒着胎盤は、胎盤の全部または一部が子宮筋層（子宮壁の筋層）に異常に付着することで発生します。胎盤の異常付着は、付着の深さと子宮筋層への侵入に応じて 3 つの程度に定義されます。

1. 付着絨毛 –基底脱落膜内に限定されるのではなく、子宮筋層に付着した絨毛膜絨毛。
2. 増殖体 - 絨毛膜絨毛が子宮筋層に侵入したもの。
3. 穿孔 – 絨毛膜絨毛が子宮周膜（子宮漿膜）を貫通して侵入したもの。

癒着胎盤は子宮筋層への異常付着のため、経膣分娩を試みる際に大量出血のリスクが高まります。血液製剤の輸血が必要になることが多く、生命を脅かす出血を抑えるために子宮の外科的除去（子宮摘出術）が必要になることもあります。^[1]

癒着胎盤の発生率は増加しています。2016年現在、癒着胎盤は妊娠272件中1件に発生すると推定されています。^[2]

癒着胎盤の重要な危険因子は、子宮瘢痕のある前置胎盤です。前置胎盤は癒着胎盤の独立した危険因子です。癒着胎盤の報告されているその他の危険因子には、母親の年齢と多産、その他の子宮手術歴、子宮掻爬術歴、子宮放射線照射、子宮内膜アブレーション、アッシャーマン症候群、子宮平滑筋腫、子宮異常、喫煙などがあります。

この疾患は、瘢痕組織の存在、すなわちアッシャーマン症候群の存在によって発生率が上昇します。瘢痕組織は通常、過去の子宮手術、特に過去の子宮拡張掻爬術^{[3] （}流産、中絶、産後出血など多くの適応症に用いられる）、子宮筋腫摘出術^[4]、または帝王切開によって生じます。薄い脱落膜も、このような栄養膜浸潤の一因となる可能性があります。一部の研究では、胎児が女性の場合に発生率が高くなると示唆されています。^[5]その他のリスク要因には、低位胎盤、前置胎盤、先天性または後天性の子宮欠損（子宮中隔など）、平滑筋腫、胎盤の異所性着床（角部妊娠を含む）などがあります。^{[6] [7] [8]}

帝王切開を受け、子宮瘢痕の上に前置胎盤がある35歳以上の妊婦の場合、癒着胎盤になる確率は40％です。^[9]

胎盤は子宮壁に異常に硬く深く付着している。基底脱落膜が欠如しており、ニタブフ層の発達が不完全である。^[10]付着胎盤には3つの形態があり、浸透の深さによって区別できる。

胎盤癒着症の出産前診断は、通常、妊娠第2期または第3期の超音波検査結果に基づいて行われます。胎盤癒着症を示唆する超音波検査結果には、以下のものがあります。

• 正常低エコー胎盤後部の消失
• 胎盤内に複数の血管小腔（不規則な血管空間）があり、「スイスチーズ」のような外観になる
• 血管または胎盤組織が子宮胎盤縁、子宮筋層膀胱境界を橋渡し、または子宮漿膜を横切る
• 胎盤後子宮筋層の厚さが1mm未満
• 3次元パワードップラーで可視化された基底部の多数の連続血管

残念ながら、診断は容易ではなく、観察者間で大きなばらつきがあります。^{[11]疑わしい場合には、骨盤の}核磁気共鳴（MRI）検査を行うことが可能であり、この疾患に対する感度と特異度は非常に良好です。^[12] 癒着胎盤に関連するMRI所見には、暗いT2バンド、子宮の膨らみ、暗いT2境界の消失などがあります。^[13]

妊娠初期または妊娠 20 週未満の中絶時に癒着胎盤が診断されたという散発的な症例報告はあるものの、この診断における妊娠初期の超音波検査の予測価値は不明のままです。妊娠初期に子宮瘢痕の上に前置胎盤または「低位胎盤」がある女性は、癒着胎盤の存在の可能性に注意しながら、妊娠後期にフォローアップ画像検査を受ける必要があります。

• 胎盤の着床および除去による局所臓器（例：腸、膀胱、子宮、後腹膜および骨盤側壁の神経血管構造）への損傷。
• 術後の出血により再手術が必要となる。
• 羊水塞栓症;
• 大量の血液製剤、晶質液、その他の容積増量剤の輸血によって引き起こされる合併症（希釈性凝固障害、消費性凝固障害、急性輸血反応、輸血関連肺障害、急性呼吸窮迫症候群、電解質異常など）
• 術後血栓塞栓症、感染症、多臓器不全、および母体死亡。

胎盤癒着症とその合併症に関連する母体死亡率の正確な発生率は不明であるが、特に膀胱が関与している場合は^{[14] 、その発生率は高い[15]。}

出産前に癒着胎盤が診断された場合、治療は帝王切開と腹式子宮摘出術となる場合がある。 ^{[16] [17]} 術後の管理にはオキシトシンと抗生物質が使用される。 ^[18]局所的癒着を伴う胎盤の部分剥離がある場合、母体状態が安定していれば胎盤の除去が妥当である可能性がある。女性の子宮を温存することが重要である場合（将来の妊娠のために）、胎盤周囲の切除が成功する可能性がある。子宮温存を伴う保存的治療も可能であるが、それほど成功しない可能性があり、合併症のリスクがより高い。^[17] 技術には以下が含まれる。

• 胎盤を子宮内に残し、子宮掻爬術を行う。この症例ではメトトレキサートが使用されている。^[18]
• 子宮内バルーンカテーテルによる血管圧迫
• 骨盤血管塞栓術
• 内腸骨動脈結紮術
• 両側子宮動脈結紮術

胎盤組織や血管が膀胱に侵入した場合は、腹腔内妊娠と同様の方法で治療し、胎盤の手動除去は避ける。しかし、最終的には子宮摘出や部分的膀胱摘出術が必要になる可能性がある。^[10]

患者が経膣分娩を選択する場合、分娩時には輸血用の血液製剤と麻酔科医が準備される。^[19]

癒着胎盤の報告された発生率は、1980 年代の出産 1000 件あたり約 0.8 件から、過去 10 年間では出産 1000 件あたり 3 件に増加しています。

発生率は帝王切開率の上昇とともに増加しており、1970年代には妊娠4,027件に1件、1980年代には妊娠2,510件に1件、1982～2002年には妊娠533件に1件であった。^[20] 2002年、ACOGは発生率が過去50年間で10倍に増加していると推定した。^[8]帝王切開後の将来の出産における癒着胎盤のリスクは0.4～0.8％である。前置胎盤の患者の場合、リスクは以前の帝王切開回数とともに増加し、1回目、2回目、3回目、4回目、5回目以上の帝王切開では3％、11％、40％、61％、67％である。^[21]

• ナショナル・アクレタ財団