子宮頸管拡張術と掻爬術

拡張術（または拡張）および掻爬術（D&C）とは、子宮頸管を拡張（広げるまたは開く）し、子宮内膜の一部および/または層、および望まない胎児（13週未満の早期中絶）、生存不可能な胎児の残骸、出産または中絶後の胎盤遺残、および異常な周期を引き起こす可能性のある子宮内の異常組織などの子宮の内容物を掻き取りすくい取る（掻爬）手術で除去することを指す。これは、治療および除去、ならびに診断および治療目的で使用される婦人科処置であり、妊娠初期の中絶または流産に最も一般的に使用される方法である。^{[1] [2] [3] [4]}

D&Cは通常、キュレット（鋭利掻爬とも呼ばれる）を使用する処置を指します。^{[2]しかし、一部の情報源では、} D&Cという用語を、子宮内容物の拡張と除去のプロセスを伴うあらゆる処置を指すために使用しており、これには手動および電動真空吸引によるより一般的な吸引掻爬処置も含まれます。^[5]

D&C は、さまざまな臨床適応症のために、妊娠中および非妊娠患者に実施される場合があります。このような例としては、早期中絶、生存不可能な妊娠の残骸の除去、または妊娠喪失/中絶による胎盤の残留、閉経による月経周期の異常の治療などがあります。

稽留流産や不完全流産などの継続不可能な妊娠の場合、あるいは外科的妊娠中絶などの望まない妊娠の場合、妊娠初期に妊娠組織を除去するためにD&Cが行われることがあります。^[6]ミソプロストールやミフェプリストンなどの薬剤を使用した流産の医学的管理や薬物による中絶は、D&Cに代わる安全で非侵襲的で、費用がかからない可能性があります。

薬物ベースの非侵襲的中絶法が存在するため、子宮頸管拡張掻爬術は中絶方法として減少しているが、吸引掻爬術は妊娠初期の中絶に使用される完全なプロセスであるため、残留物を完全に除去するために依然として最も一般的で好ましい方法である。^{[7] [8]}世界保健機関は、吸引掻爬術による手動真空吸引が利用できない場合にのみ、鋭利な掻爬器による子宮頸管拡張掻爬術を外科的中絶の方法として推奨している。^[9]

最近出産した患者の場合、自然に排出されない残留胎盤組織を除去するため、または産後出血に対してD&Cが適応となる場合がある。^[10]

妊娠していない患者に対する子宮内膜剥離（D&C）は、通常、別の診断手順である子宮鏡検査と並行して実施され、異常出血を伴う婦人科疾患の診断、閉経期または子宮内でのさまざまな異常構造の増殖^[11]、多嚢胞性卵巣症候群などの疾患を持つ女性の余分な子宮内膜の除去、^{[12]、子宮内膜}ポリープや子宮筋腫など、異常子宮出血の原因となる可能性のある子宮内の組織の除去、^{[3] [2] 、または子宮内膜}がんの場合などの閉経後出血の原因の診断に使用されます。

子宮鏡検査は、子宮病変の診断から子宮筋腫や妊娠残留組織の除去まで、多くの外科的適応症において子宮内膜切除術の有効な代替法または追加法です。子宮内部を直接観察することができ、子宮内部の組織を標的としたサンプル採取や除去が可能になります。^[13]

予想される所要時間や処置の難しさ、臨床適応、患者の希望に応じて、D&Cは局所麻酔、中等度鎮静、深鎮静、または全身麻酔で実施される。^[14] D&Cの最初のステップは、膣に腟鏡を入れて子宮頸管を確認することである。多くの場合、鉤鉤を使って子宮頸管を固定する。次に、施術者は子宮頸管を拡張する。これはヘガーまたは類似の拡張器を使って行うことができる。^[6]拡張の量は、除去する組織の量と使用する器具のサイズによって異なる。十分に拡張した後、キュレット（一方の端にハンドル、もう一方の端にループが付いた金属棒）を拡張した子宮頸管から子宮に挿入する。キュレットは子宮内膜をそっと削り取り、子宮内の組織を取り除くのに用いられる。真空吸引法のように吸引キュレットを使用する場合は、プラスチック製の管状キュレットを子宮内に挿入し、吸引器に接続して子宮内のすべての組織を除去します。この組織は、完全性（中絶または流産治療の場合）または病理学的異常（異常出血の治療の場合）が検査されます。^[2]

D&Cに伴う最も一般的な合併症は、感染、出血、子宮穿孔を含む周辺臓器の損傷です。^[15]手術自体の他に、麻酔投与に関連する合併症も発生する可能性があります。

妊娠していない患者の場合、D&C後に感染症が起こることはまれであり、学会の診療ガイドラインでは患者に定期的な予防的抗生物質の投与は推奨されていない。 ^[16]しかし、妊娠している患者の掻爬術では感染リスクが高くなるため、患者は膣や消化管によく見られる細菌をカバーする抗生物質を投与されるべきである。ドキシサイクリンが一般的に推奨されているが、アジスロマイシンも使用されることがある。^[16]

D&Cのもう一つのリスクは子宮穿孔です。子宮穿孔の発生率は、分娩後出血の場合に最も高く（5.1%）、非妊娠患者の診断的掻爬術の場合より低いようです（閉経前患者で0.3%、閉経後患者で2.6%）。^[17]穿孔により過度の出血や子宮外臓器の損傷が起こる可能性があります。出血が続いているか子宮外臓器が損傷している可能性を懸念する場合は、腹腔鏡検査を行って未診断の損傷がないことを確認することがあります。

もう一つの潜在的なリスクはアッシャーマン症候群で、子宮内癒着により不妊症、無月経、または反復流産に至る疾患です。古い研究^{[18] [19] [20]}では、流産の治療のための子宮頸管拡張掻爬術後にこの疾患を発症するリスクが高い（25～30%）と報告されていますが、これらの処置はおそらく鋭利掻爬器を用いて行われており、これは現代の流産および中絶治療では日常的に行われていません。新しい研究^{[21] [22]}では吸引掻爬器という一般的な手技が反映されており、アッシャーマン症候群のリスクははるかに低く、大規模な前向き試験での発生率は0.7～1.6%の範囲であることが示されています。複数回（> 3）の処置の履歴^[21]と鋭利掻爬器^[22]は、臨床的なアッシャーマン症候群を発症するリスク因子として特定されています。 2013年の系統的レビューでは、D&Cで治療された反復流産が子宮内癒着の主な危険因子であると結論付けられました。^{[23]現在、無症候性の子宮内癒着と長期的な生殖結果を関連付けた研究はなく、外科的治療、薬物療法、または保存的治療（すなわち、}経過観察）のいずれを選択したかに関係なく、流産後の妊娠結果は同様であることがわかっています。^[23]

• 拡張と排出
• 月経吸引
• 真空吸引

• メイヨー クリニックでの子宮頸管拡張術と掻爬術 (D&C)
• 「D&C についての真実」。アッシャーマンズ。2008 年 11 月 26 日。2021 年 12 月 11 日時点のオリジナルよりアーカイブ – YouTube 経由。