周産期脳卒中

周産期脳卒中は、妊娠140日目から出産後28日目の間に乳児が脳卒中を起こす疾患であり、^[1]生児2300人に1人の割合で発症します。^[2]この疾患はさらに、新生児動脈虚血性脳卒中、新生児脳洞静脈虚血性脳卒中、推定周産期脳卒中の3つのサブグループに分類されます。^[3]周産期脳卒中を引き起こすリスク要因には、出産外傷、胎盤剥離、感染症、母親の健康などがあります。^[4]

周産期脳卒中の検出と診断は、出生前の発症や新生児の徴候や症状の不十分さのために遅れることが多い。^[5]子どもは人生の初期段階では無症状である可能性があり、成長するにつれて発作、協調運動障害、言語遅延などの周産期脳卒中の一般的な兆候を発症する可能性があります。 ^{[6]医師が患者に周産期脳卒中の兆候が現れていると疑った場合、}磁気共鳴画像法、脳波、血液検査などの診断検査が行われます。^[7]

この病気の予後は症状の重症度と進行度に関係している。^[4]この病気は患者の状態に応じて抗凝固薬や抗けいれん薬、外科手術、低体温療法で治療できる。 ^[8]

新生児動脈虚血性脳卒中は、脳の血管が部分的または完全に閉塞した場合に発生します。この状況は通常、中大脳動脈領域に影響を及ぼします。^[9]この周産期脳卒中のサブグループは、100,000 人の出生児のうち 5 人から 43 人の赤ちゃんに影響を及ぼします。 [ ^10]最近の多国籍コホート研究では、脳卒中またはそれに続く障害により、新生児動脈虚血性脳卒中の患者の 65% が死亡したことが示されました。^[11]母親の発熱、^[12] 妊娠糖尿病、流産の履歴などの危険因子は、新生児動脈虚血性脳卒中の発生を増加させます。^[13]しかし、新生児動脈虚血性脳卒中の明確な病因は、現在まで不明のままです。^[1]

新生児脳洞静脈虚血性脳卒中は、血栓症によって引き起こされる脳静脈系の疾患です。^{[14]この領域の血栓症は}静脈系からの流出を妨げ、中心静脈圧の急上昇を引き起こします。^[15]これにより、頭蓋内圧亢進、脳虚血、または広範囲出血が起こり、永久的な神経学的欠損^[16]または死亡につながる可能性があります。^[14]この疾患の発生率は、年間10万人の赤ちゃんあたり2.6〜2.69人です。^[17]しかし、新生児脳洞静脈虚血性脳卒中による死亡はかなりまれです。^[18]

推定周産期脳卒中とは、新生児期を過ぎてから脳卒中が診断され、生後28日以内に神経学的検査を行っても有意差がない状態をいう。 ^[19]後に推定周産期脳卒中と診断された乳児の大部分は、新生児期には症状がなかった。^[20]推定周産期脳卒中を患っている乳児の脳卒中発症時期は、妊娠140日目から産後28日目までとさまざまである。^[1]これらの乳児は通常、動脈性脳卒中または白質静脈梗塞を患っており、その根本的なメカニズム、危険因子、および結果にはばらつきがある可能性がある。^{[21] [22]}

周産期脳卒中は、出生時の外傷、胎盤障害、感染症、母親の健康など、乳児のさまざまな危険因子と相関関係にある。 ^[4]

出生時の外傷や胎児の頭頸部への機械的外傷は、動脈を損傷して脳卒中を引き起こす可能性があります。一部の子供は、外傷や炎症によって動脈が損傷し、血栓が詰まりやすい粗いまたはギザギザの内層を残している可能性があります。これらの血栓は十分に蓄積され、最終的に動脈が詰まり、血液が流れなくなります。^[23]血管損傷に加えて、過度の子宮活動、操作、圧力、鉗子または吸引による直接閉塞または血管痙攣による胎児の頭への外傷は、周産期虚血性脳卒中を引き起こす可能性があります。^[24]

低酸素性虚血性脳症（HIE）^[25]は出生時仮死としても知られ、子宮内の酸素欠乏によって起こります。HIEは胎盤早期剥離、臍帯の問題、子宮破裂、または医療スタッフが異常な心拍数を特定できなかったことが原因で起こります。^[26]

周産期脳卒中に関連する胎盤障害は、前置胎盤^[27]などの解剖学的（着床部位または程度）なものから胎盤母体への影響（胎児赤芽球症）まで多岐にわたります。^[28]

絨毛膜羊膜炎などの感染症は母体の血液に感染を引き起こし、一般的に早産や新生児の脳損傷、髄膜炎、または死亡につながります。^[29]その他の感染症には新生児敗血症があり、免疫系が臓器や組織に反応して髄膜炎、発作、脳性麻痺を引き起こします。^[30]

母親の健康も周産期脳卒中と関連しており、その要因としては血液凝固障害、先天性心疾患、出生前のコカイン曝露などがある。^[31]血友病Aや血友病Bなどの血液凝固障害は、凝固因子量の低下によって重度の出血につながる。^{[医学的出典が必要]}先天性心疾患では、周産期脳卒中は脳の血管が閉塞して血流が阻害されることによって起こる。^{[3] [32]}

しかし、正常な妊娠後でも周産期脳卒中を経験する乳児は多く、直接的な原因が見つからない場合もあり、特発性である乳児も多いことが研究で示されています。^[31]

多くの乳児は成長するまで無症状である。言語遅延、バランス障害、非対称性筋力低下などの症状がより顕著になり、脳卒中を経験した兆候となる。^{[4]非対称性筋力低下では、}中枢神経系の病変から生じる脳性麻痺のため、乳児は片方の手をもう片方の手よりも好む。^[33]子宮内または出生直後に脳卒中の兆候を示す乳児は、一般的に発作を起こす。^[3]乳児が発作を起こすと、顔、脚、または腕がけいれんし、呼吸が遅れる。^{[4]発作は主に}低酸素性虚血性脳症（HIE）または周産期仮死によって引き起こされる。^[34]

医師は診断検査を行って乳児が脳卒中を起こしているかどうかを判断します。脳卒中の臨床所見がみられた後、最初に行われる診断検査は画像診断技術です。新生児が示す症状に応じて、脳波、エコー、血液検査、遺伝子検査などのさらなる診断検査が行われます。^[7]

周産期脳卒中は、脳の画像を提示する医療画像技術で診断できます。拡散強調画像と磁気共鳴画像法の使用は、周産期脳卒中の早期診断に効果的です。^[18] コンピュータ断層撮影（CT）も、この疾患の診断技術としてよく使用されます。^[35]これらの医療画像技術は、脳内の出血や閉塞を示し、虚血性脳卒中や脳組織への出血による損傷を検出できます。 ^[36]磁気共鳴画像法は、脳の血流を強調できるため、臨床的にはコンピュータ断層撮影よりも好まれています。^[35]さらに、新生児の脳は水分含有量が多いため、周産期脳卒中はコンピュータ断層撮影で分類するのが困難です。^{[7] [36]}ただし、重度の呼吸器疾患や心臓疾患のある不安定な乳児を集中治療室から搬送できない場合など、特定の状況では、磁気共鳴画像法の代わりに頭蓋超音波が使用されます。 ^[7]頭蓋超音波検査では、脳の血流とともに頭蓋内出血、脳室内出血、大きな脳洞静脈血栓症を特定することができます。^[7]

周産期脳卒中に伴う発作は通常は局所性で、腕や脚のリズミカルな収縮を伴います。^[7]脳波所見では、血液供給不全により死んだ組織の領域からゆっくりとした孤立したスパイク波パターンが見られます。^[37]

心拍数の異常は、音波を利用して心臓の詳細な画像を作成する心エコー検査によって検出できます。この方法では、心臓内の血栓の発生源を特定し、それが脳に移動して脳卒中を引き起こします。^[36]

血液検査では、感染症の兆候、凝固状態、凝固障害など、周産期脳卒中につながるさまざまな要因を調べます。これには、血栓症や炎症性疾患などの凝固障害の検査が含まれます。^[36]

遺伝子検査では、脳卒中につながる血栓の遺伝的危険因子を調べる。血栓症の家族歴がある患者には遺伝子スクリーニングが推奨される。^[38]

周産期脳卒中の重症度によって予後が決まります。周産期脳卒中を経験した乳児の61%は脳性麻痺とも診断されます。^[4]一方、脳卒中の重症度が高く、中心前回やウェルニッケ野などの構造が関与している乳児の予後は危険です。^[39]周産期脳卒中を生き延びた乳児は、脳性麻痺、感覚障害、ADHD、視覚障害や聴覚障害などの障害を発症する可能性があります。^[39]予後は症状の進行と相関しているため、治療により乳児は速やかに回復し、長期的な障害に苦しむ可能性が減ります。

臨床現場では、周産期脳卒中の治療法は限られています。^[40]病気によって引き起こされる症状の一部を緩和するために薬が処方されるのが一般的ですが、周産期の出血性脳卒中を治療するには手術と低体温療法が必要になります。

抗凝固薬は、血液中に存在するいくつかの凝固因子の合成と機能を妨げる薬です。^[41]これらの薬は、周産期脳卒中の病歴がある赤ちゃんの脳内でのさらなる血液凝固の可能性を減らすために一般的に使用されます。^{[42]これらの薬は、}多発性脳塞栓症や重度の血栓性素因など、周産期脳卒中の特定可能な危険因子が発現した場合に服用されます。 ^[43]使用される抗凝固薬の例としては、ヘパリンやアスピリンがあります。^[7]抗凝固薬の一般的な副作用には、血小板数の低下、胃腸出血、胃潰瘍などがあります。^{[44] [45]}

抗てんかん薬は、ニューロン間のシナプスにおける神経伝達物質（GABA）のレベルを変える薬です。^[46]また、ニューロン細胞膜の（Na+、K+、Ca2+、Cl-）イオンチャネルの活動を変えることで、ニューロン内のイオン濃度にも影響を及ぼします。 ^[46]これらの変化は、ニューロンの抑制を増幅するか興奮を減らすことで、電気インパルスの伝導性を変えます。^[47]ベンゾジアゼピン、フェニトイン、カルバマゼピンなどの抗てんかん薬は、周産期脳卒中によるてんかんを制御するためによく使用されます。これらの薬の副作用には、頭痛、めまい、視覚障害などがあります。^{[48] [49]}

減圧開頭術は、周産期の虚血性脳卒中によって生じた脳内の血液のたまりを取り除き、脳内の圧力を軽減するために一般的に用いられる手術である。^[50]外科医はまず、損傷部位の上の皮膚と組織を取り除き、頭蓋骨を露出させる。^[51]次に、出血を止めるために頭蓋骨に小さな穴を開け、その後、閉じる。

側頭葉切除術は、周産期脳卒中による発作を治療するために前側頭葉の一部を切除する手術である。^[52]この手術を受けた患者は発作がなくなり、発作のコントロールに著しい改善が見られる患者もいる。^[53]

治療的低体温療法は、脳を冷却することで代謝を低下させ、脳の自己修復を促すプロセスです。この方法はまた、脳内の血管を収縮させ、脳損傷を悪化させる過活動反応の可能性を減らします。このような処置は、出生後6時間以内に実施すると、重大な神経障害および死亡の可能性を25％削減する効果があることが証明されています。^{[54]これは、周産期脳卒中の症状を識別できない乳児にとっては問題となる可能性があります。治療的低体温療法と}成長因子薬を組み合わせた周産期脳卒中治療の新しい方向性は、脳卒中を患った乳児の状態を改善する可能性が高いでしょう。^[55]