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人種と健康は、特定の人種と認識されることが健康にどのような影響を与えるかを指します。人種は複雑な概念であり、年代によって変化し、自己認識と社会的認識の両方に依存しています。[1]人種と健康の研究では、科学者は表現型、祖先、社会的アイデンティティ、遺伝子構成、生活経験などのさまざまな要因に応じて人々を人種のカテゴリーに分類します。「人種」と民族は、健康研究では区別されないことがよくあります。[2] [3]
異なる人種や民族グループにおける健康状態、健康成果、平均寿命、その他多くの健康指標の違いは、十分に文書化されている。 [4]疫学的データによると、罹患率や死亡率の点で、人種グループは病気の影響を不平等に受けている。[5]特定の人種グループの一部の人々は、受ける医療が少なく、資源へのアクセスが少なく、一般的に寿命が短い。[6]全体として、人種間の健康格差は、暗黙のステレオタイプや社会経済的地位の平均的な違いなど、人種に関連する社会的不利益に根ざしていると思われる。[7] [8] [9]
健康格差は、「社会的に恵まれない人々が経験する、疾病、傷害、暴力の負担、または最適な健康を達成する機会における予防可能な差異」と定義されています。[10]米国疾病予防管理センターによると、健康格差は本質的に「社会的、政治的、経済的、環境的資源の歴史的および現在の不平等な分配」に関連しています。[10] [11]
人種と健康の関係は学際的な観点から研究されており、人種差別が健康格差にどのように影響するか、環境要因と生理的要因が互いに、また遺伝的要因にどのように反応するかに焦点が当てられています。[7] [8]研究では、現在の社会的ニーズへの介入は人種や民族の格差への適応が限られているため、社会的決定要因に対処するには、より人種を意識したアプローチが必要であることが強調されています。[12] [13]
人種による健康格差
| 外部ビデオ | |
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 「Covid-19: 人種が健康に重要な理由」、Knowable Magazine、2021年3月6日 | |
| 人種差別が私たちを病気にする方法、TEDMED、2016年11月 | |
| HGP10 シンポジウム: ゲノム科学と健康と医療の格差 - デビッド・ウィリアムズ、2013 年 4 月 30 日 |
健康格差とは、人種や民族グループ間での健康と医療の質の格差を指します。[14]米国保健資源サービス局は、健康格差を「疾病の存在、健康成果、または医療へのアクセスにおける人口固有の違い」と定義しています。[15]健康は、平均寿命や疾病の発生率などの変数によって測定されます。[16]
米国の人種的および民族的マイノリティの健康格差は、白人に比べて慢性疾患、早死、妊産婦死亡率が高いなど、さまざまな形で現れている。例えば、アフリカ系アメリカ人は白人アメリカ人に比べて、妊娠関連の合併症で死亡する可能性が2～3倍高い。[17]このパターンは普遍的ではないことに注意する必要がある。一部のマイノリティグループ、特にヒスパニック系移民は、米国に到着した時点では白人よりも健康状態が良い場合がある。しかし、これは米国で過ごす時間が長くなるにつれて減少すると思われる。[18]他の指標では、格差は縮小しているが、これはマイノリティ間の改善ではなく、多数派グループの健康状態の低下によるものである。
米国では、1億3,300万人以上の米国人（人口の45%）が1つ以上の慢性疾患を抱えています。ある研究によると、60歳から70歳の間では、人種的/民族的マイノリティは白人（ヒスパニック系および非ヒスパニック系）よりも4大慢性疾患、具体的には糖尿病、がん、心血管疾患（CVD）、慢性肺疾患のいずれかになる可能性が1.5～2.0倍高いことが示されています。ただし、最も大きな差は単一の慢性疾患を持つ人々の間でのみ発生しました。人種/民族の違いは、複数の疾患を含むいくつかの症状についてはそれほど明確ではありませんでした。非ヒスパニック系白人は、心血管疾患（CVD）とがんまたは肺疾患の併発率が高い傾向がありました。ヒスパニック系とアフリカ系アメリカ人は糖尿病の有病率が最も高く、非ヒスパニック系黒人は非ヒスパニック系白人よりも心臓病とがんまたは慢性肺疾患の併発率が高かったです。非ヒスパニック系白人では、糖尿病を含む多重疾患の有病率は低かったです。しかし、非ヒスパニック系白人は糖尿病を除く多重疾患の有病率が非常に高かった。非ヒスパニック系白人は、がんのみ、または肺疾患のみの有病率が最も高かった。[19] 黒人アメリカ人は白人アメリカ人と比較してCOVID-19による死亡リスクが高い。2020年にミシガン州で行われたCOVID-19に関する研究では、黒人はCOVID-19による死亡率が3.6倍高いことが示された。[20]
アメリカでは、アフリカ系アメリカ人の精神衛生は制度的人種差別によって悪影響を受けており、薬物使用障害による死亡リスクの増加に寄与していることが示されています。この精神衛生の悪化は、制度的人種差別の精神的影響に対処するために薬物に手を伸ばすことにつながる可能性があります。[21]
1960年から2005年の間に、米国では慢性疾患を患う子供の割合が4倍に増加し、マイノリティの子供はこれらの疾患に罹患する可能性が高い。米国の若者に最も多く見られる慢性疾患は、喘息、糖尿病、肥満、高血圧、歯科疾患、注意欠陥多動性障害（ADHD）、精神疾患、がんなどである。このため、黒人やラテン系の成人患者は、喘息などの健康上の懸念に不釣り合いなほど多く直面しているが、その集団や医療ニーズに基づいた研究に基づいた治療や管理のガイドラインは策定されていない。[1]
環境、大陸、社会経済、人種などが異なるグループに属する人々はそれぞれ異なる健康レベルを持っていますが、これらの違いのすべてが必ずしも健康格差として分類または定義されているわけではありません。一部の研究者は、 健康格差の定義を予防可能性による健康格差から切り離しています。健康格差は、年齢などにより避けられないものとして分類されることが多く、予防可能な不公平な健康結果は健康不平等として分類されます。これらは通常、収入、教育、人種、民族、性別などに関連しているため、予防可能と見なされています。[22]
人種の定義
人種の定義は、人種を議論する際に使用されるさまざまなパラダイムのために曖昧です。これらの定義は、生物学的および社会的見解の直接的な結果です。定義は歴史を通じて変化し、複雑で流動的な現代の人種理解を生み出しました。さらに、人種を捉える多くの競合し絡み合った方法があるため、唯一の定義はありません。[23]その曖昧さのため、人種、遺伝的集団、民族、地理的集団、祖先などの用語は、人種に関する日常の談話で互換的に使用されます。一部の研究者は、人種と民族の概念の違いが広く合意されていないことを指摘し、この互換可能性を批判しています。[24]
人種の本質主義的および類型論的概念は支持できないという広範な科学的合意があるにもかかわらず、 [25] [26] [27] [28] [29] [30]、世界中の科学者は人種を非常に異なる方法で概念化し続けています。[31]歴史的に、人種の生物学的定義は本質主義的および反本質主義的見解の両方を包含してきました。本質主義者は、人種グループが遺伝的に異なる集団であることを示そうとし、「人種は、特定の生来の遺伝的特徴を共有する人々のグループである」と説明しました。[32]対照的に、反本質主義者は、生物学的証拠を使用して、「人種のグループ化は人間の生物学的変異のパターンを反映していない」ことを実証し、本質主義者の反対の主張に反論しました。[33]
過去 20 年間で、人種はグループ内の身体的類似性に部分的に基づいているものの、人種には固有の物理的または生物学的意味はないというコンセンサスが生まれてきました。[34] [35] [36]これに応じて、研究者や社会科学者は、人種の概念が構築されたものであることを調査するようになりました。[37]人種グループは、遺伝的、生物学的変異に対応するのではなく、異なる歴史的、政治的、経済的背景から「構築」されています。構築主義的見解の支持者は、生物学的定義は過去に人種差別を正当化するために使用され、将来も人種差別的思考を奨励するために使用される可能性があると主張しています。[32]人種は変化しており、しばしば恣意的な表現型に基づいて非常に緩く特徴付けられ、遺伝的根拠がないため、人種に割り当てることができる唯一の実用的な定義は社会的構築物です。これは、人種が架空のものであるか存在しないと言っているわけではありません。人種は重要な社会的現実です。しかし、人種の概念に科学的価値があるとか科学的根拠があると主張することは、科学研究において多くの問題を引き起こす可能性があり、また、人種的偏見につながる可能性もあります。[38]
社会的な見方は、人種の定義の曖昧さをよりうまく説明する。個人は、一連の決定要因（表現型、文化、祖先など）に基づいて、ある人種であると自己認識するかもしれないが、社会は、外部からの力や個別の人種基準に基づいて、その人を別の人種とみなすかもしれない。支配的な人種概念は、個人が社会の中で自分自身と他人をどのように分類するかに影響を与える。[39]現代の人類集団は、人種の混合により、伝統的な人種の境界内で定義することがますます困難になっている。ほとんどの科学的研究、アプリケーション、政府文書では、限られた種類の一般的な人種カテゴリから人種を自己認識するよう個人に求めている。[40]自己認識と社会的帰属との間の矛盾は、生物医学研究と公衆衛生政策をさらに複雑にしている。人種の社会学的ルーツがどれほど複雑であっても、人種は実際の生物学的影響を及ぼしている。人種、科学、社会の交差点は日常生活に浸透し、遺伝学、医療へのアクセス、診断、治療を通じて人間の健康に影響を及ぼしている。
人種と病気
疾病は人種グループによって影響が異なり、特に階級格差と相関関係にある場合はその影響が顕著です。[4]社会経済的要因が医療へのアクセスに影響を与えるため、[41]医療システムへのアクセスに対する障壁により、生物学的に事前に決定されていない人種グループ間での疾病の異なる生物学的影響が永続化する可能性があります。
一部の研究者は、自己申告による人種を社会経済的格差とそれが健康に与える影響を追跡する方法として推奨している。[42]例えば、人口統計全体にわたって診断を増やすことを目的とした英国の国民保健サービス検査プログラムによって実施された調査では、「特定の黒人および少数民族コミュニティにおけるスクリーニングの報告が少ないことは、健康の不平等を拡大する可能性がある」と指摘されている。 [43]この特定のケースでは、特定の人口統計への注意の欠如が、適切で平等な予防ケアの欠如による疾患の症例増加の原因と見なすことができます。遺伝的要素がいくつかの疾患にかかりやすい素因に役割を果たす可能性があるとしても、集団における疾患の蔓延に関する統計を評価する際には、これらの外部要因を考慮する必要があります。
同様の遺伝子構成を持つ個人は、特定の疾患に対する特定の傾向や抵抗力も共有している可能性がある。しかし、同様の遺伝子構成を持つ集団について「人種」という言葉で表現することの有用性については、対立する立場がある。遺伝学者の中には、人間の多様性は地理的に構造化されており、遺伝的差異は人種集団の一般的な概念化と相関していると主張する者もいる。[44]また、この相関は不安定すぎるため、遺伝的差異は最小限で「世界中に不調和に分布している」と主張する者もいる。[45]そのため、人種は遺伝疫学的リスクの評価に有用なツールであると考える者もいるが、[46]一方で、人種は「低リスク」集団における診断不足の増加につながる可能性があると考える者もいる。[47]
単一遺伝子疾患
常染色体劣性単一遺伝子遺伝性疾患は数多くあり、地域や祖先、創始者効果により、異なる集団間で頻度が異なります。これらの疾患の例には以下が含まれます。
- 嚢胞性線維症は、北欧系の人々の間で最も一般的な生命を脅かす常染色体劣性疾患である。
- 鎌状赤血球貧血は、サハラ以南のアフリカ系の人々で最も多く見られますが、ラテンアメリカ、中東の人々、トルコ、ギリシャ、イタリアなどの南ヨーロッパ地域の人々にも一般的です[48]
- サラセミアは地中海沿岸の人々に最も多く見られ、その病名はギリシャ語の「海」を意味するタラッサに由来している。
- テイ・サックス病は、アシュケナージ系ユダヤ人、サグネ＝ラック・サン＝ジャンのフランス系カナダ人、ルイジアナ州のケイジャン人、ペンシルバニア州のオールド・オーダー・アーミッシュに最も多く見られる常染色体劣性疾患である[49] [50]
- 遺伝性ヘモクロマトーシスは、北欧系、特にケルト系の人々に最も多く見られます。
- ヘルマンスキー・パドラック症候群、プエルトリコ人に最も多く見られる
- フィンランドの遺伝病、フィンランド人に非常に多く見られる常染色体劣性疾患
多因子性多遺伝子疾患
多くの病気は、異なる集団間で頻度が異なります。しかし、複雑な病気は、遺伝的要因や環境的要因を含む複数の要因の影響を受けます。これらの状態の一部が遺伝子によってどの程度影響を受けるかについては議論があり、進行中の研究では、これらの病気と関連している遺伝子座 (もしあれば) を特定することを目指しています。「リスクとは、ある出来事が起こる確率です。疫学では、特定の曝露後に特定の結果が起こる確率を表すために最もよく使用されます。」[51] [52]特定の集団が特定のリスク要因にさらされる可能性により、さまざまな病気の「高リスク」または「低リスク」グループと見なされます。遺伝的要因以外にも、歴史や文化、現在の環境や社会状況が、特定の集団の特定の病気のリスクに影響を与えます。
病気の進行
人種グループによって病気の進行の仕方は異なる可能性があります。医療サービスへのアクセスの違い、生活環境や労働環境の違いが、人種グループ内での病気の進行に影響を与えます。[53]しかし、これらの違いの理由は複数あり、人種間の遺伝的差異の結果ではなく、社会的および環境的要因の影響として理解されるべきです。[53]
防止
遺伝学は、がん、心血管疾患（CVD）、糖尿病、自己免疫疾患、精神疾患などの一般的な病気の強力な予測因子であることが証明されています。[54]一部の遺伝学者は、「人間の遺伝的変異は地理的に構造化されている」と結論付けており、地理的な地域によって人種が異なると相関していると主張しています。[55]一方、他の遺伝学者は、 「アフリカ起源説」や新しい環境への移住が時間の経過とともに集団の遺伝学に変化をもたらすことに関連して、人間のゲノムは地球全体での段階的な変化によって特徴付けられると主張しています。
一部の疾病は、共通の祖先を持つ人種として特定された一部の集団でより多く発生している。例えば、アフリカ系および地中海系の人々は鎌状赤血球症にかかりやすいことが分かっているが、嚢胞性線維症およびヘモクロマトーシスはヨーロッパ系の人々の間でより一般的である。[55]一部の医師は、人種はこれらの疾患に関連して患者がさらされる可能性のあるリスクの代理として使用できると主張している。しかし、人種の自己認識は、その人の祖先に関する断片的な情報しか提供しない。したがって、医療サービスにおける人種プロファイリングは、診断不足のリスクにもつながる。
遺伝は特定の病気にかかりやすいかどうかを決定する上で重要な役割を果たしますが、環境、構造、文化、コミュニケーションメッセージの要因も大きな役割を果たします。[56] [57] このため、人が病気にかかる原因を正確に特定することは不可能ですが、相互に関連する要因がどれだけ相互に関連しているかを観察することが重要です。各人の健康は、遺伝的構成と人生の歴史が異なるため、それぞれ異なります。
人種に基づく扱い
人種グループ、特に少数民族または民族グループとして定義される場合、医療サービスへのアクセスにおいて構造的および文化的障壁に直面することが多い。人種グループの特定の医療ニーズを満たす文化的および構造的に適切なサービスと研究の開発はまだ初期段階にある。[58]米国では、少数民族健康局、NIH（国立衛生研究所）およびWHOが、少数民族コミュニティと彼らが直面する健康格差に関するイニシアチブの開発を目的とした有用なリンクを提供し、研究を支援する組織である。同様に、英国では、国民保健サービスが民族と健康に関する専門家コレクションを設立した。[59]このリソースは、英国NHSエビデンスイニシアチブNHSエビデンスの一環として、国立医療技術評価機構（NICE） によってサポートされました。[60] 同様に、Multicultural Mental Health Australiaなど、他の国の環境でこのサービスを提供しようとしているリソースおよび研究センターの数が増えています。しかし、文化的適応力はステレオタイプを生み出す可能性があるとして批判も受けています。
科学的研究により、人種のカテゴリーに合わせて医薬品治療を適応させることの有効性はないことが示されている。「人種に基づく医療」とは、特定の疾患にかかりやすいことが示された特定の人種集団をターゲットにした医薬品を指す。米国での最初の例は、うっ血性心不全の治療薬であるBiDilが、黒人であると自認する米国人患者専用に認可されたときだった。[61]以前の研究では、うっ血性心不全のアフリカ系アメリカ人患者は、同様の症状を持つ白人患者よりも、従来の治療に対する反応が一般的に低いことが示されていた。[62]
2回の試験を経て、ビディルはアフリカ系アメリカ人患者のみに使用することが認可された。批評家は、この特定の認可は不当であると主張している。なぜなら、この試験では、この薬がアフリカ系アメリカ人に他のグループよりも効果的であるとは示されておらず、単に他の類似薬よりもアフリカ系アメリカ人に効果的であると示されただけだったからだ。また、この薬はアフリカ系アメリカ人男性のみで試験され、他の人種グループや女性では試験されなかった。この特異な試験と認可手続きから、この認可は実際には人種に基づく広告計画として使われたのではないかという指摘が上がっている。[63]
批評家は、人種に特化した医薬品治療に関する研究の傾向により、医薬品の革新へのアクセスが不公平になり、少数派グループが無視される可能性があると懸念している。このため、薬物治療における人種格差の科学的妥当性を確保するための規制アプローチを導入するよう求める声が上がっている。[64]
「人種に基づく医療」に代わるものとして、パーソナライズ医療または精密医療がある。[65]精密医療は、医療上の決定、治療、実践、または製品を個々の患者に合わせてカスタマイズする医療モデルである。人種をこれらのデータの代理として使用するのではなく、遺伝情報、ゲノム情報（ゲノム配列）、および臨床情報を特定して、患者の特定の病気に対する素因をより正確に予測する。[66]
環境要因
米国の工業化地域および農村地域におけるマイノリティと低所得という社会経済的地位との間に正の相関関係があることは、低所得のコミュニティには、特に健康面で教育的背景が低い人が多く含まれる傾向があることを示している。所得状況、食生活、教育はすべて、低所得のマイノリティが健康を意識するための大きな負担となっている。サンディエゴ、マイアミ、ペンシルベニア、ノースカロライナの大学の医学部が実施した調査では、社会経済的地位が低いことが一般的である地域のマイノリティは、不健康な食生活やスーパーマーケットまでの距離と直接関係していることが示唆された。[67]そのため、貧困地域からスーパーマーケットへのアクセスが難しい地域（フードデザート）では、これらのグループが安価なファーストフードを購入したり、不健康な食生活を続けたりする可能性が高くなる。[67]結果として、フードデザートは低所得のコミュニティでより一般的であるため、これらの地域に住むマイノリティは肥満になりやすく、慢性腎臓病、高血圧、糖尿病などの病気につながる可能性がある。 [67] [68]
さらに、都市化が進む農村部に住む少数民族がファーストフードに触れることでも、この現象が起きる可能性がある。タイで行われたある研究は、都市部に焦点を当てたもので、参加した学生は、幼少期にBMIによると「非肥満」と診断されたが、幼少期に農村部に住んでいた若者とは対照的に、成人期に2型糖尿病、つまり肥満を発症するリスクが高まった。 [69]そのため、都市部に幼少期に触れると、安価なファーストフードが広く普及しているため、不健康な食生活が促進される可能性がある。より農村部出身で、その後都市部に移住したさまざまな人種集団は、より西洋化された食生活への執着を抱く可能性がある。このライフスタイルの変化は、通常、新しい環境に適応する際に伝統的な価値観が失われることによって起こる。たとえば、2009年のCYKIDSという研究は、地中海東岸の国キプロスの子供たちを対象にしたもので、田舎暮らしから都会暮らしに変わった後、地中海食への固執をテストするためにKIDMED指数で評価された。[70]都市部の子供たちは伝統的な食生活パターンをファーストフードを好む食生活に変えたことが判明した。
遺伝的要因
すべての人間が独自の遺伝子コードを持っているという事実は、遺伝子指紋などの技術の鍵となる。対立遺伝子として知られる遺伝子マーカーのバージョンは、異なる人間集団で異なる頻度で発生し、地理的に遠く、祖先が遠い集団ほど、違いが大きくなる傾向がある。
表現型とは、生物の「外見上の物理的表現」である。」[71]人間の場合、表現型の違いは、肌の色、目の色、髪の色、身長などで最もよく見られますが、観察可能な構造、機能、行動はすべて表現型の一部と見なすことができます。遺伝子型は、すべての生物が持つ「内部的にコード化された、継承可能な情報」です。ヒトゲノムはDNAにコード化されています。[71]
興味深い形質について、個体間で観察される差異は「形質をコードする遺伝子の違いによるもの」と「環境条件の変動の結果」である可能性がある。この変動性は、遺伝子発現パターンと形質の遺伝率に影響を与える遺伝子と環境の相互作用によるものである。[72]
人間の場合、「より大きな人種グループ間よりも、個々の人々の間に遺伝的変異が多い」。[16]一般的に、遺伝的変異の平均80％は地域集団内に存在し、約10％は同じ大陸内の地域集団間に存在し、変異の約8％は異なる大陸に住む大きなグループ間で発生する。[73] [74] [75]研究では集団間の遺伝的差異の証拠が見つかっているが、人間の集団内および集団間の遺伝的変異の分布は、「集団」を定義することの難しさ、変異の臨床的性質、およびゲノム全体の異質性のために簡潔に説明することは不可能である。[76]したがって、科学と医学の人種化は、集団と人種という用語が互換的に使用される場合に論争を引き起こす可能性がある。
進化の要因
遺伝子は、地域の病気に応じて強い選択を受けている可能性がある。例えば、ダフィー陰性の人はマラリアに対する抵抗力が高い傾向がある。アフリカではマラリアが風土病として伝染するため、アフリカ人のほとんどはダフィー陰性で、非アフリカ人のほとんどはダフィー陽性である。[77]マラリア感染地域でより多くみられる遺伝性疾患の多くは、鎌状赤血球症、サラセミア、グルコース-6-リン酸脱水素酵素など、マラリアに対するある程度の遺伝的抵抗力を与えている可能性がある。
嚢胞性線維症の起源に関する多くの理論では、嚢胞性線維症は、ヨーロッパで以前一般的であった病気に対する抵抗力を与えることによって ヘテロ接合性の利点をもたらすと示唆されています。
以前の研究では、「一般的な疾患-一般的な変異」モデルが一般的でした。これは、一般的な疾患の場合、遺伝的寄与は、それぞれが集団内で一般的である遺伝子変異の加算的または乗算的効果から生じると主張しています。このような遺伝子変異のそれぞれは、疾患のリスクをわずかに引き起こすだけであり、単一の変異だけでは疾患を引き起こすのに十分または必要ではないと主張されています。疾患のリスクが大きくなるためには、個人がこれらの一般的な遺伝子変異を多数持っている必要があります。[78]
最近の研究では、「一般的な疾患-稀な変異」が多くの一般的な疾患のより良い説明となる可能性があることが示されています。このモデルでは、稀ではあるがリスクの高い遺伝子変異が一般的な疾患を引き起こします。[79]このモデルは、生殖能力を低下させる疾患に関係する可能性があります。[80]対照的に、一般的な疾患に関連する一般的な遺伝子が存続するには、生殖期にほとんど影響を与えないか（アルツハイマー病など）、元の環境で何らかの利点を提供する必要があります（自己免疫疾患を引き起こす遺伝子が感染症に対する抵抗力も提供するなど）。いずれの場合も、異なる集団における遺伝子変異の頻度の違いが健康格差の説明となる可能性があります。[78]アルツハイマー病、深部静脈血栓症、クローン病、および2型糖尿病に関連する遺伝子変異は、 「一般的な疾患-稀な変異」モデルに準拠しているようです。[81]
遺伝子の流れ
遺伝子の流動と混合は、人種と人種関連疾患の関係にも影響を及ぼす可能性がある。例えば、多発性硬化症は典型的にはヨーロッパ系の人々と関連しているが、混合によりアフリカ系アメリカ人はアフリカ人に比べてこの疾患の発症率が高い。[82]
いくつかの疾患や生理学的変数は、それらの混合比に応じて変化します。例としては、インスリン機能[83]や肥満[84]の指標が挙げられます。
遺伝子相互作用
同じ遺伝子変異体または遺伝子変異のグループは、相互作用する遺伝子変異体または遺伝子変異のグループの違いに応じて、異なる集団で異なる効果を生み出す可能性があります。1つの例は、HIV感染患者のAIDSおよび死亡への進行率です。白人とヒスパニックでは、HHCハプロタイプは病気の進行遅延、特に死亡までの進行遅延と関連していましたが、アフリカ系アメリカ人では、HHCハプロタイプの保有は病気の進行加速と関連していました。対照的に、CCR2-641アレルの病気遅延効果はアフリカ系アメリカ人で確認されましたが、白人では確認されませんでした。[85]
健康と人種の格差に対処するための理論的アプローチ
公衆衛生の研究者や政策立案者は、健康格差を縮小するために取り組んでいます。人種差別の健康への影響は、現在、主要な研究分野となっています。実際、これらは生物学と社会科学における主要な研究焦点であるようです。[22]人種が健康にどのように影響するかを扱うために、学際的な方法が使用されてきました。発表された研究によると、多くの要因が組み合わさって個人とコミュニティの健康に影響を与えています。[37]人々が健康であるかどうかは、状況と環境によって決まります。健康と人種を見るときに対処する必要がある要因には、収入と社会的地位、教育、物理的環境、社会的支援ネットワーク、遺伝、医療サービス、対象を絞った指導、および性別が含まれます。[22] [86] [87] [88]これらの決定要因は、公衆衛生、人類学、およびその他の社会科学の分野で頻繁に引用されます。WHOは、これらの決定要因を、社会的および経済的環境、物理的環境、および個人の特性と行動という3つのより広いトピックに分類しています。健康格差の原因となる要因は多岐にわたるため、学際的なアプローチが実施されることが多い。[86]
学際性または学際的研究は、2 つ以上の学問分野を1 つの活動 (研究プロジェクトなど) に組み合わせることです。学際という用語は、教育およびトレーニングの教授法において、確立された複数の学問分野または従来の研究分野の方法と洞察を使用する研究を説明するために使用されます。学際性は、共通のタスクを追求するために、複数の学問的思想、職業、または技術 (およびそれらの特定の視点) を結び付けて統合するという目標を持つ研究者、学生、および教師に関係します。
生物文化的アプローチ
生物文化的進化は1970年代に導入され、初めて使用されました。[89]生物文化的方法は、人間の生物学的適応と変異を理解するために、人間と環境の相互作用に焦点を当てています。これらの研究は、
「研究デザインに社会的、文化的、または行動的変数を具体的に含めた人間の生物学と医療生態学の問題に関する研究は、人間の幸福に影響を与える生物学的要因と文化的要因のインターフェイスを研究するための貴重なモデルを提供します」[引用が必要]
このアプローチは、人間の生物学的変異に関する総合的な視点を生み出すのに役立ちます。生物文化的アプローチ モデルには 2 つあります。最初のアプローチでは、生物学的データ、環境的データ、文化的データを融合します。2 番目のアプローチでは、生物学的データを一次データとして扱い、文化と環境データを二次データとして扱います。
塩分感受性仮説は、アフリカ系アメリカ人集団間の心血管の健康格差を理解するために生物文化的アプローチを実施した例である。ウィルソンとグリムによって確立されたこの理論は、米国のアフリカ系アメリカ人と白人集団の間、および米国のアフリカ系アメリカ人と西アフリカ人の間で見られる塩分感受性高血圧の不均衡な割合に由来する。研究者は、このパターンは 2 つの出来事に反応したものであると仮説を立てた。1 つは、強制的に米国に渡ったアフリカ人の死者数が膨大となった大西洋横断奴隷貿易である。生き残って米国にたどり着いた人々は、塩分と水分をよりよく保持していたため、厳しい条件に耐えることができた可能性が高い。米国に到着した後も、選択は続いた。過酷な労働条件に耐えることができたアフリカ系アメリカ人は、水分と塩分の高い保持力により、生存率が高かった。2 つ目は、今日では、環境条件が異なり、食事による塩分摂取量が増加しているため、水分と塩分の保持が不利となり、米国のアフリカ系アメリカ人は生物学的な祖先と文化のために不均衡なリスクにさらされている。[90]
生物社会継承モデル
生物文化的アプローチと同様に、生物社会継承モデルも、健康格差を調査する際に生物学的および社会的方法を検討します。ホークらは、生物社会継承を「ある世代の社会的逆境が、健康を損なう生物学的および社会的メカニズムの強化を通じて次の世代に伝達され、社会的および健康格差を悪化させるプロセス」と定義しています。[91]
論争
人種を人間を分類する方法として用いることについては議論がある。人種は純粋に社会的概念である[92] 、あるいは平均的な遺伝子グループの違いを反映した生物学的現実であると主張する情報源もある。人間の生物学的変異に対する新たな関心により、生物医学における人種の使用が再び活発化している[93]。
この発展の主な推進力は、表現型や人種的自己認識など、より容易に確認できる特徴に基づいて、遺伝的に条件付けられた健康要因など、確認が難しい要因を予測することにより、特定の疾患の予防と治療を改善できる可能性があることです。医療判断には不確実な状況下での意思決定が含まれることが多いため、 [94]多くの医師は、疾患と治療反応が地理的祖先によって集まる傾向があるため、疾患の治療時に人種を考慮することが有用であると考えています。[95]これまで考えられていたよりも多くの疾患が人種的認識と相関しているという発見は、人種を生物地理学的祖先と遺伝的蓄積の代理として使用することへの関心をさらに高めました。
医学における人種は、より具体的な遺伝的および環境的リスク要因の近似値として使用されます。したがって、人種は、健康に影響を与えることが知られている社会経済的地位の違いなどの環境要因の代替として部分的に使用されます。また、人種は祖先の地理的地域や、祖先の異なる集団間の遺伝子頻度の違い、したがって健康に影響を与える可能性のある遺伝子の違いの不完全な代替値でもあります。これにより、病気の確率や好ましい治療法の近似値が得られますが、近似値は完璧ではありません。[16]
鎌状赤血球症を例にとると、緊急治療室では、患者がこの病気に一致する症状を呈している場合、患者の地理的起源を知っておくと、医師が初期診断を行うのに役立つ場合があります。しかし、この病気は前述のように多くの異なるグループに存在し、地中海ヨーロッパの一部の集団にもその特徴が見られることから、これは信頼性の低い証拠です。確定診断は患者の血液検査から得られます。米国では、人種に関係なく、すべての新生児に対して鎌状赤血球貧血のスクリーニングが行われます。[94]
人種カテゴリーの継続的な使用は批判されてきた。人種に関する一般的な論争とは別に、医療において、またリスク要因として人種カテゴリーを継続的に使用することは、社会や医療サービスにおけるステレオタイプ化や差別の増加につながる可能性があると主張する人もいる。 [16] [96] [97]生物学的概念としての人種に批判的な人々の中には、人種は社会的に意味のあるグループであり、格差を減らすために疫学的に研究することが重要であると考える人もいる。[98]たとえば、一部の人種グループは、リスク要因が評価された後でも、他の人種グループよりも骨粗鬆症の適切な治療を受ける可能性が低い。 19世紀以来、黒人は白人よりも骨が厚く、加齢による骨量の減少が遅いと考えられてきた。[99]最近の研究では、アフリカ系アメリカ人は白人よりも骨粗鬆症の処方薬を受け取る可能性が大幅に低いことが示された。男性はまた、女性と比較して治療を受ける可能性が著しく低かった。この食い違いは、平均してアフリカ系アメリカ人は白人よりも骨粗鬆症のリスクが低いことを医師が知っていることによるものかもしれない。これらの医師がこのデータを高リスクのアフリカ系アメリカ人に一般化し、これらの個人の骨粗鬆症を適切に評価および管理できない可能性もある。[99]一方、生物学的概念としての人種に批判的な人々の中には、人種は社会的に意味のあるグループであり、格差を減らすために疫学的に研究することが重要であると考える人もいる。黒人アメリカ人はまた、アメリカ心臓協会（AHA）がすべてのリスクを下げようと試みた後でも、心血管疾患に関連する死亡率が白人アメリカ人より約30％高く、最も高い。[100]
デイビッド・ウィリアムズ（1994）は、1966年から1990年にかけてのヘルス・サービス・リサーチ誌の記事を調査した結果、人種がどのように決定され、定義されたかはほとんど説明されていないと主張した。研究者は、少なくとも、人種が自己報告、代理報告、記録からの抽出、直接観察のいずれによって評価されたかを記述する必要がある。人種は、社会経済的地位の指標など、疑わしいものとして使用されることが多かった。[101]人種の遺伝的説明は、環境との相互作用や環境の役割を無視して、過度に強調される可能性がある。[102]
人種の概念から民族形成の階層化まで
健康関連遺伝学の目標は、人種間の健康格差という弱い代理関係を乗り越え、健康と病気の根本原因に到達することであるという点については、一般的に合意されている。これには、世界中の人種よりも小さなグループにおける人間の遺伝的変異を分析することを目指す研究が含まれる。[16]
こうした方法の 1 つに、民族形成階層化と呼ばれるものがあります。これは、地理的に特定されたミクロ民族に焦点を当てることにより機能します。たとえば、ミシシッピ デルタ地域では、民族形成階層化には、ケイジャン(ヨーロッパ系アメリカ人のサブセット)、クレオールおよびブラック グループ (セネガンビア、中央アフリカ、ベニン湾に起源を持つ) (アフリカ系アメリカ人のサブセット)、チョクトー、フーマ、チカソー、クシャッタ、カド、アタカパ、カランカワ、チティマチャ (ネイティブ アメリカンのサブセット) などのミクロ民族が含まれる可能性があります。[103] [104]
さらに良いのは、関連する遺伝子の個々の遺伝学的評価である。[55]遺伝子型判定と遺伝子配列解析がよりアクセスしやすく手頃な価格になったため、個人の遺伝子構成を決定するための手段が劇的に開かれた。[105]このような方法が一般的に利用可能になったとしても、疫学研究のように個人ではなく集団を見る場合には人種が引き続き重要となるだろう。[55]
遺伝学者ニール・リッシュなどの一部の医師や科学者は、自己認識した人種を祖先の代理として使用することは、さまざまな祖先集団の十分に広いサンプルを得るために必要であり、ひいては少数派グループのニーズに合わせた医療を提供できるようにするために必要であると主張している。[44]
関連研究
遺伝学研究において、人口カテゴリーが重要な考慮事項となり得る領域の 1 つは、人口の遺伝的サブ構造、環境曝露、および健康結果の間の交絡を制御することです。関連研究では、研究対象の疾患に関連しない遺伝子の対立遺伝子頻度が症例と対照で異なる場合、誤った結果が生じる可能性がありますが、[106] [107]遺伝的関連研究におけるこの問題の大きさは議論の対象となっています。[108] [109]さまざまな技術で人口のサブ構造を検出して説明しますが、[110] [111]これらの方法は実際には適用が難しい場合があります。[112]
集団の遺伝的サブ構造は、遺伝的関連研究にも役立つ。例えば、最近分離した祖先集団の混合体である集団は、他の集団の場合よりも感受性アレルと遺伝子マーカーの間に長距離連鎖不平衡を示す可能性がある。 [113] [114] [115] [116]遺伝学的研究では、この不平衡を利用して、通常よりも少ないマーカーで疾患アレルを探索することができる。関連研究では、移民集団を含む人種または民族集団の対照的な経験を利用して、特定のアレルと健康に影響を与える可能性のある環境要因との相互作用を探索することもできる。[117] [118]
ヒトゲノムプロジェクト
人種と医療行為
歴史
歴史的に、人種は医学において様々な形で利用され、今日でも永続的な影響を及ぼし続けている。人種が肺機能に及ぼす影響と検査に用いられる機械は、注目すべき例である。サミュエル・カートライトは、 19世紀の医師であり科学者であり、スパイロメトリーと呼吸生理学の研究で知られている。スパイロメトリーは、人が肺からどれだけの空気を吸い込み、吐き出すことができるか、またその速さを測定する医療検査である。カートライトは、スパイロメトリーを使用して、黒人奴隷の肺機能を白人と比較した。[119]カートライトは、トーマス・ジェファーソンの肺機能不全に関する信念を参考に、黒人と白人の間の20％の量的差は、黒人の奴隷化を必要とする欠陥の証拠であると考えた。[119]
人種によって肺活量が低くなるというこれらの知見は、現代のスパイロメトリー機器における人種補正を通じて現代医学に存在し、医学部のほとんどの教科書にも記載されています。[120]人種を機器に入力する際、患者は自己申告の人種を入力するか、医療提供者が決定します。米国のスパイロメーターは、黒人の場合は10％から15％、アジア人の場合は4％から6％の人口固有の基準または補正係数を使用します。[121]そのため、黒人集団から得られた方程式は、白人集団から得られた方程式よりも予測肺機能値の割合が高くなり、肺疾患の重症度を過小評価して検出を遅らせる可能性があります。ただし、白人集団から作成された方程式を他の人種グループに適用すると、リスクの認識が増加するため、過剰診断や治療の適格性の制限につながる可能性があります。[122]人種に基づくスパイロメトリーの有効性に関する研究では、黒人患者の人種補正が正確だったのは、アフリカ系の祖先が81％から100％の中央値を超えた場合のみでした。[123]その結果、人種修正に反対する人々は、それが誤診を引き起こし、生物学的人種を助長することで人種的偏見を永続させる可能性があると主張している。[122] [121]スパイロメトリーによる肺機能検査などのこれらの人種に基づく臨床意思決定支援ツールは、2021年10月に米国下院歳入委員会によって発表された報告書によって終了した。[124]
ケアにおける人種間の格差の原因
米国医学研究所の報告書「不平等な扱い」では、医療格差の潜在的な説明として、患者レベルの変数、医療システムレベルの要因、ケアプロセスレベルの変数という3つの主要な原因カテゴリーが提示されています。[125]
患者レベルの変数
人種や民族グループ間の医療における確立された違いを説明できる個々の要因は多数ある。第一に、少数派患者の態度や行動は異なる。彼らは推奨されたサービスを拒否し、治療計画を順守せず、治療を求めるのを遅らせる可能性が高いが、それにもかかわらず、これらの行動や態度が医療の違いを説明する可能性は低い。[125]行動や態度に加えて、生物学的な人種の違いが文書化されているが、これもまた、観察された医療の格差の大部分を説明する可能性は低いと思われる。[125]
保健システムレベルの要因
医療制度レベルの要因には、患者の転帰に異なる影響を及ぼす可能性のある医療制度のあらゆる側面が含まれます。これらの要因には、サービスへのアクセスの違い、保険やその他のサービスの支払い手段へのアクセス、適切な言語および通訳サービスへのアクセス、さまざまなサービスの地理的な利用可能性などがあります。[125]多くの研究では、これらの要因が、米国の人種的および民族的マイノリティと白人とを比較した場合の健康の既存の格差の一部を説明していると主張しています。
ケアプロセスレベルの変数
医学研究所は、医療提供者側から医療格差に寄与する可能性がある3つの主要なメカニズムを示唆している。人種的および民族的マイノリティに対する偏見（または先入観）、マイノリティ患者と関わる際の臨床的不確実性の増加、およびマイノリティの行動や健康に関する医療提供者の信念である。[125]この分野の研究は進行中であるが、臨床試験自体にもいくつかの除外事項が存在している。成人の難聴に関する文献の最近の体系的レビューでは、多くの研究が人種的または民族的多様性の側面を考慮に入れておらず、その結果、必ずしも米国の人口を代表するものではない研究になっていることが示された。[126]
2023年に行われた文献のスコープレビューでは、多民族または多民族集団を対象に実施された研究では、人種や民族の変数を含めることで、人種や民族を、人種的社会的不利益、人種や民族に基づいて個人やコミュニティが直面する制度的・構造的障壁、差別、社会的排除への露出の指標として、思慮深い概念化と有益な分析が欠如しており、リソース、機会、健康成果へのアクセスの格差につながっていることが判明しました。[13] [12]
参照
- 国別の平均身長
- 黒い肌 § 健康への影響
- 民族生物兵器
- 環境人種差別
- フランスのパラドックス
- ハップマップ[127]
- ヒスパニックのパラドックス
- 色白肌 § 健康への影響
- 平均寿命による国別リスト
- 貧困における健康の社会的決定要因 § 民族
- 民族精神薬理学
- 嚢胞性線維症と人種
アメリカ:
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外部リンク
- ヘルスケアにおける文化的多様性講演シリーズ ウィスコンシン大学医学部および公衆衛生学部
- ヘルスケア研究における文化的多様性シンポジウム ウィスコンシン大学医学部および公衆衛生学部
- ニュース-メディカル.net
- 不自然な原因、人種的不平等が健康に及ぼす影響に関するビデオ
政府
- 米国少数民族保健局
- 英国国民保健サービス - 民族と健康
- 多文化メンタルヘルスオーストラリア