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中毒性表皮壊死症（TEN）、別名ライエル症候群は、重篤な皮膚反応の一種です。[2] スティーブンス・ジョンソン症候群（SJS）とともに、TENはより重篤な疾患スペクトラムを形成します。[ 2 ]初期症状には、発熱やインフルエンザ様症状が含まれます。[2]数日後には、皮膚に水疱ができ、剥がれ落ちて痛みを伴うただれた部分が形成されます。[ 2 ]口などの粘膜も通常影響を受けます。 [ 2 ]合併症には、脱水、敗血症、肺炎、多臓器不全などがあります。[ 2 ]
最も一般的な原因は、ラモトリギン、カルバマゼピン、アロプリノール、スルホンアミド系抗生物質、ネビラピンなどの特定の薬剤です。[ 2 ]その他の原因としては、マイコプラズマ肺炎やサイトメガロウイルスなどの感染症が挙げられますが、原因が不明な場合もあります。[ 3 ] [ 4 ]危険因子には、 HIV/AIDSや全身性エリテマトーデスなどがあります。[ 2 ]診断は、皮膚生検と皮膚の30%以上の関与に基づいて行われます。[ 3 ] TENは、SJS、SJS/TEN、好酸球増加症および全身症状を伴う薬物反応とともに、重篤な皮膚有害反応（SCAR）の一種です。[ 5 ]皮膚の10%未満が関与している場合はSJSと呼ばれ、10～30%が関与している場合は中間型と呼ばれます。[ 3 ]多形紅斑（EM）は一般的に別の疾患と考えられている。[ 6 ]
治療は通常、熱傷病棟や集中治療室などの病院で行われます。[ 3 ] [ 7 ]治療には、原因の除去、鎮痛剤、抗ヒスタミン剤の使用が含まれます。[ 3 ] [ 4 ]抗生物質、静脈内免疫グロブリン、コルチコステロイドも使用されることがあります。[ 3 ] [ 4 ]治療によって基礎疾患の経過が変わることは通常ありません。[ 3 ] SJS と合わせて、年間 100 万人あたり 1 ～ 2 人に影響を及ぼします。[ 2 ]男性よりも女性に多く見られます。[ 3 ]典型的な発症は 40 歳以上です。 [ 3 ]皮膚は通常 2 ～ 3 週間で再生しますが、回復には数か月かかる場合があり、ほとんどの人は慢性的な問題を抱えることになります。[ 3 ] [ 4 ]
TENは最終的に、皮膚と粘膜の最上層（表皮）の発赤、壊死、剥離を伴う広範囲の皮膚病変を引き起こします。これらの重篤な症状が現れる前に、咳、鼻水、発熱、食欲不振、倦怠感などのインフルエンザ様前駆症状が現れることがよくあります。症状発現の平均14日前（1～4週間）に薬剤曝露歴がありますが、再曝露の場合は48時間以内に発症することもあります。[ 8 ]
初期の皮膚所見としては、体幹部から始まりそこから広がる赤紫色で暗紫色の平らな斑点（マクル）が挙げられます。これらの皮膚病変はその後、大きな水疱に変化します。影響を受けた皮膚は壊死したり、体から垂れ下がって大きく剥がれ落ちることがあります。[ 7 ]
TEN患者のほぼ全員が口腔、眼、性器にも症状が現れます。痛みを伴うかさぶたやびらんが粘膜のあらゆる表面に発生する可能性があります。[ 9 ]口の中は水疱やびらんができ、食事が困難になり、場合によっては鼻から経鼻胃管を挿入したり、胃に直接胃管を挿入したりして栄養補給が必要になります。目は腫れ、かさぶたができ、潰瘍ができ、失明に至る可能性があります。眼で最もよく見られる問題は重度の結膜炎です。[ 10 ]
TENの急性期を生き延びた患者は、皮膚や眼に影響を与える長期合併症を発症することが多い。皮膚症状には、瘢痕、発疹性黒子、外陰膣狭窄、性交痛などがある。気管、気管支、または消化管の上皮は、SJSおよびTENに関与する可能性がある。[ 11 ] 眼症状はTENで最も一般的な合併症であり、TEN患者の20～79%が経験する。これには、眼症状がすぐに現れない患者も含まれる。眼症状には、ドライアイ、羞明、眼瞼癒着、角膜瘢痕または角膜乾燥、結膜下線維症、睫毛乱生、視力低下、失明などがある。[ 12 ]
TEN症例の80～95％は薬物反応が原因であると報告されている。[ 6 ]
TENに最もよく関与する薬剤は以下のとおりです。
TENは、マイコプラズマ肺炎やデングウイルス感染によっても引き起こされることが報告されている。画像検査で使用される造影剤や骨髄移植、臓器移植もTENの発症と関連付けられている。[ 13 ] [ 6 ]
HIV陽性者は、一般人口と比較してSJS/TENを発症するリスクが1000倍高い。このリスク増加の理由は明らかではない。[ 7 ]
特定の遺伝的要因は、TENのリスク増加と関連しています。例えば、HLA - B*1502 [ 14 ] 、HLA-A*3101 [ 15 ] 、HLA-B*5801 [ 16 ]、HLA-B*57:01 [ 17 ]などの特定のHLA型は、特定の薬剤に曝露された際にTENの発症と関連していることがわかっています。
TENの正確な病態形成における免疫系の役割は依然として不明である。特定の種類の免疫細胞（細胞傷害性CD8+ T細胞）が、ケラチノサイトの死とそれに続く皮膚の剥離の主な原因であると考えられる。ケラチノサイトは表皮の下層に存在する細胞で、周囲の皮膚細胞を結合させる役割を担っている。CD8+免疫細胞は、薬剤または薬剤代謝物による刺激によって過剰に活性化すると考えられている。CD8+ T細胞は、パーフォリン、グランザイムB、グラニュリシンなどの多数の分子を放出することにより、ケラチノサイトの細胞死を媒介する。腫瘍壊死因子αやFasリガンドなどの他の因子も、TENの病態形成に関与していると考えられる。[ 6 ]
TENの診断は、臨床所見と組織学的所見の両方に基づいて行われます。初期のTENは非特異的な薬物反応に似ていることがあるため、臨床医はTENを強く疑う必要があります。口腔、眼、および/または性器の粘膜炎の存在は、これらの所見がTEN患者のほぼ全員に見られるため、診断に役立ちます。ニコルスキー徴候（軽い側方圧迫で乳頭真皮が基底層から分離する）とアスボー・ハンセン徴候（圧迫により水疱が側方に広がる）も、TEN患者に見られる診断に役立つ徴候です。[ 7 ]
TENによる罹患率と死亡率の高さ、および早期治療による転帰の改善を考慮すると、TENの早期診断のための血清バイオマーカーの発見に大きな関心が寄せられている。血清グラニュリシンと血清高移動度グループタンパク質B1（HMGB1）は、初期研究で有望性を示したいくつかのマーカーのうちの1つである。[ 7 ]
TENの確定診断には、多くの場合、生検による確認が必要です。組織学的には、初期のTENでは散在性の壊死性角化細胞が見られます。より進行したTENでは、表皮全層の壊死が観察され、表皮下裂と乳頭真皮へのわずかな炎症性浸潤が見られます。組織学的に認められる表皮壊死は、TENに対する感度は高いものの、特異性は低い所見です。[ 7 ]
TENの主な治療法は、原因因子（通常は原因薬）の中止、熱傷専門病棟または集中治療室への早期紹介と管理、支持療法、および栄養サポートである。[ 7 ]
現在の文献では、補助的な全身療法の使用を説得力をもって支持する根拠は見つかっていません。静脈内免疫グロブリン（IVIG）への最初の関心は、IVIGがin vitroでFas-FasLを介したケラチノサイトのアポトーシスを阻害できることを示した研究から生じました。[ 19 ]残念ながら、研究ではTENの治療におけるIVIGの使用を支持する相反する結果が明らかになっています。[ 20 ]これまでの研究からより一般的な結論を導き出す能力は、対照試験の不足、および疾患の重症度、IVIGの投与量、IVIG投与のタイミングに関して研究デザインに一貫性がないことによって制限されています。[ 7 ] TENにおけるIVIGの実際の利点を評価するには、より大規模で質の高い試験が必要です。
TEN では、コルチコステロイド、シクロスポリン、シクロホスファミド、血漿交換、ペントキシフィリン、アセチルシステイン、ウリナスタチン、インフリキシマブ、顆粒球コロニー刺激因子(TEN に伴う白血球減少症がある場合)など、数多くの補助療法が試みられてきました。コルチコステロイドの使用についてはエビデンスがまちまちで、他の療法についてはエビデンスが乏しいです。[ 7 ] 2002 年のメタアナリシスでは、TEN の治療に関する信頼できるエビデンスはないと結論付けられました。[ 21 ]サリドマイドは効果を示さず、プラセボと比較して死亡率の増加と関連していました。[ 21 ]
中毒性表皮壊死症の死亡率は 25～30% です。[ 7 ]薬剤が原因の SJS または TEN の患者は、原因薬剤の中止が早ければ早いほど予後が良好です。[ 11 ] 皮膚の喪失により、患者は真菌や細菌による感染症にかかりやすくなり、敗血症を引き起こす可能性があります。敗血症は、この疾患の主な死因です。[ 13 ]死因は、感染症または呼吸困難であり、呼吸困難は肺炎または気道の内壁の損傷によるものです。組織の顕微鏡分析（特に真皮単核炎症の程度および一般的な炎症の程度）は、個々の症例の予後を決定する上で役割を果たす可能性があります。[ 22 ]
「中毒性表皮壊死症の重症度スコア」（SCORTEN）は、TENの重症度を評価し、急性TEN患者の死亡率を予測するために開発されたスコアリングシステムです。[ 23 ]
以下の各要素に対して1ポイントが与えられます。[ 12 ]
なお、このスコアリングシステムは入院初日と3日目に使用すると最も価値が高く、呼吸器症状のある患者の死亡率を過小評価する可能性がある。[ 12 ]